陶謙，黃韻

中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州（510055）

反復(fù)腫脹是腮腺非腫瘤性疾病最常見的一種臨床癥狀，可累及單側(cè)或雙側(cè)腺體，常與進(jìn)食、咀嚼等刺激相關(guān)，持續(xù)時(shí)間不等，腫脹往往可自行消退，繼發(fā)感染者則可見局部腫痛和導(dǎo)管口溢膿，既往又被稱為“慢性腮腺炎”、“阻塞性腮腺炎”、“腮腺管炎”和“慢性阻塞性腮腺炎”等等，并認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石/異物是腮腺反復(fù)腫脹的主要原因［1-3］。但是近年來越來越多的臨床資料證明：很多的局部和全身因素都可能導(dǎo)致腮腺腫脹癥狀的反復(fù)發(fā)作，不同因素引起腫脹的特點(diǎn)也不盡相同［4-6］。對(duì)這類以腮腺反復(fù)腫脹為主要表現(xiàn)的疾病進(jìn)行再認(rèn)識(shí)，一方面可以豐富和充實(shí)疾病的內(nèi)涵，體現(xiàn)病因和機(jī)制的多樣性；另一方面可擴(kuò)大其外延，充分涵蓋疾病復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，針對(duì)不同病因和機(jī)制精確指導(dǎo)臨床診斷和治療。在此思路指導(dǎo)下，筆者收集和總結(jié)臨床診治的“腮腺反復(fù)腫脹”患者資料，對(duì)這些患者的臨床表現(xiàn)、腮腺造影的全景片和 錐 形 束CT（cone beam computed tomography，CBCT）影像資料、唾液腺內(nèi)鏡探查的結(jié)果等加以分析歸納，參閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，認(rèn)為“腮腺慢性阻塞性疾?。╟hronic obstructive diseases of parotid）”更能全面體現(xiàn)和覆蓋這一類疾病，其實(shí)質(zhì)和共性就是各種原因影響唾液在腮腺導(dǎo)管內(nèi)流動(dòng)和排空，唾液滯留引起腮腺腫脹；并嘗試對(duì)“腮腺慢性阻塞性疾病”進(jìn)行病因?qū)W分類，以期為臨床診治提供參考。同時(shí)，介紹“流場(chǎng)和流體理論”對(duì)腮腺慢性阻塞性疾病的病因和機(jī)制研究的新進(jìn)展，從流體力學(xué)的角度分析和解釋腮腺反復(fù)腫脹的可能成因。

1 腮腺慢性阻塞性疾病的病因

腺泡分泌的唾液經(jīng)過腺體內(nèi)導(dǎo)管匯流進(jìn)入腮腺導(dǎo)管，由導(dǎo)管口流入口腔，在這個(gè)生理過程中影響唾液的分泌、導(dǎo)管內(nèi)的流動(dòng)以及排空過程的諸多因素都可以引起唾液在導(dǎo)管和腺體內(nèi)滯留，進(jìn)而導(dǎo)致以腮腺反復(fù)腫脹為核心表現(xiàn)的一組臨床疾病，統(tǒng)稱為腮腺慢性阻塞性疾病。綜合文獻(xiàn)資料［1-5，7-10］，引起腮腺阻塞和腫脹的常見原因包括結(jié)石或異物等機(jī)械性因素，感染、創(chuàng)傷和放射線等物理性因素，抗SSA和IgG4相關(guān)的免疫性因素以及腮腺導(dǎo)管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)變異等解剖因素。

2 腮腺慢性阻塞性疾病的分類

從病變發(fā)生部位和發(fā)病機(jī)制的角度分析，可將腮腺慢性阻塞性疾病分為“腺泡型”、“導(dǎo)管型”和“混合型”等3種類型：①腺泡型主要指發(fā)生在腺泡的病變，引起唾液的分泌量、滲透壓和粘度等性狀改變［11］；②導(dǎo)管型主要指導(dǎo)管上皮炎癥、瘢痕、息肉和扭轉(zhuǎn)等改變導(dǎo)管的內(nèi)徑和彈性，進(jìn)而影響唾液的排空效率［12-13］；③混合型是指病變同時(shí)累及腺泡和導(dǎo)管，共同改變唾液在導(dǎo)管內(nèi)流動(dòng)的狀態(tài)［14-15］。腮腺造影片有助于這3種類型的相互鑒別。

從病因?qū)W角度來講，腮腺慢性阻塞性疾病可以分為機(jī)械性、特異性和非特異性3大類：①機(jī)械性阻塞指導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石或異物阻礙了唾液流動(dòng)［2-4］，也稱唾液腺結(jié)石?。虎谔禺愋宰枞该鞔_的局部或全身因素引起的唾液分泌和排出障礙，包括感染和創(chuàng)傷等引起的慢性化膿性腮腺炎、自身免疫性因素引起的舍格倫綜合征、IgG4相關(guān)性腮腺炎以及頭頸部放射治療后的放射性腮腺炎等［2，7-9］；③非特異性阻塞主要指不能明確病因的腮腺反復(fù)腫脹，腺體腫脹與進(jìn)食咀嚼等刺激因素的相關(guān)性不顯著［16］。

3 腮腺慢性阻塞性疾病的臨床特點(diǎn)

腮腺區(qū)腫脹是所有腮腺慢性阻塞性疾病的主要表現(xiàn)和共同癥狀，但是不同原因引起腮腺阻塞的發(fā)作頻率、時(shí)機(jī)、持續(xù)和消退時(shí)間以及伴隨癥狀等不盡相同。

3.1 腮腺結(jié)石病

腮腺結(jié)石病也稱結(jié)石性腮腺炎。腮腺結(jié)石多發(fā)生在單側(cè)導(dǎo)管中，偶有雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者，阻塞的發(fā)生與進(jìn)食或咀嚼等促進(jìn)唾液分泌的刺激因素關(guān)系密切，腫脹發(fā)生迅速，多在刺激消失后數(shù)小時(shí)內(nèi)消退，常反復(fù)發(fā)作［17-18］。腮腺造影常見導(dǎo)管節(jié)段性充盈缺損，近心端導(dǎo)管擴(kuò)張，內(nèi)鏡下可見結(jié)石梗阻處導(dǎo)管內(nèi)壁充血及斑片狀潰瘍［19-20］（圖1）。結(jié)石曾籠統(tǒng)地被認(rèn)為是唾液腺阻塞腫脹的最常見原因，Huoh等［19］報(bào)道唾液腺結(jié)石的發(fā)病率為1/30 000至1/10 000，2016年南卡羅來納醫(yī)科大學(xué)唾液中心［12］報(bào)告了1 659例唾液腺阻塞病例，46.1%為結(jié)石性阻塞。值得指出的是，近年來唾液腺內(nèi)鏡以及CBCT等臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，與下頜下腺相比，腮腺結(jié)石的發(fā)生率較低［21］。筆者數(shù)據(jù)庫中，結(jié)石引起的腮腺阻塞的占比20%左右。

3.2 慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎

患者多有兒童期復(fù)發(fā)性腮腺炎病史，病情遷延不愈，成年后腮腺腫脹發(fā)作頻率降低，擠壓腺體?？梢娔z凍狀和/或膿性分泌物從導(dǎo)管口流出，有自發(fā)緩解的傾向［22］。Zou等［23］報(bào)道腮腺功能可在臨床癥狀消失后3～5年內(nèi)恢復(fù)。急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)出腮腺區(qū)紅、腫、熱、痛的癥狀，導(dǎo)管口可分泌膿性液。造影片顯示末梢導(dǎo)管呈點(diǎn)狀、球狀擴(kuò)張，可見散在的“碘池”，主導(dǎo)管走行僵硬，呈“臘腸樣”改變［20］。內(nèi)鏡下可見受累腮腺主導(dǎo)管壁蒼白少血管，散在潰瘍，管腔內(nèi)可見纖維碎片或黏液栓（圖2）。

3.3 舍格倫綜合征

舍格倫綜合征是以淋巴細(xì)胞浸潤和破壞外分泌腺為基本病變的系統(tǒng)性自身免疫疾病，臨床表現(xiàn)為口干、眼干和涎腺腫脹，腮腺為最常受累的唾液腺［14］?；颊弑憩F(xiàn)出雙側(cè)腮腺交替、間歇性和彌漫性腫脹，與進(jìn)食等刺激關(guān)系不密切，疼痛感不明顯，可緩慢消退，后期逐漸出現(xiàn)雙側(cè)腮腺彌漫肥大。舍格倫綜合征影響的腮腺腺泡表現(xiàn)為點(diǎn)狀、球狀、腔狀或腺泡間隔破壞性的擴(kuò)張和主導(dǎo)管狹窄，管壁蒼白及彈性不足。擠壓腮腺可見少量凝膠樣液體從管口流出，造影檢查可見末梢導(dǎo)管擴(kuò)張呈“臘梅樣”的典型特征，伴有排空功能遲緩。內(nèi)鏡下可見管腔內(nèi)粘液栓子形成［15］（圖3）。

3.4 IgG4相關(guān)性腮腺炎

IgG4相關(guān)性唾液腺炎多累及下頜下腺，其次為腮腺，主要表現(xiàn)雙側(cè)唾液腺和淚腺的無痛性、持續(xù)性和彌漫性腫大，質(zhì)地中等。在此基礎(chǔ)可以伴發(fā)腮腺阻塞癥狀，腺體腫脹的發(fā)生、發(fā)展和消退均較緩慢［9，24］（圖4）。

3.5 放射性腮腺炎

患者多有接受放射治療的病史，常見于頭頸癌的放射治療和131I治療甲狀腺癌后。通常表現(xiàn)為雙側(cè)受累的腮腺腫脹和疼痛，唾液分泌量減少以及偶有膿性唾液分泌［25］。造影檢查可見主導(dǎo)管局段擴(kuò)張，呈現(xiàn)出臘腸樣外觀［8，20］。內(nèi)鏡探查可見蒼白的管壁，管腔內(nèi)有粘液栓子以及纖維碎片阻塞，Vashishta等［13］發(fā)現(xiàn)84%放射線唾液腺炎患者導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)可出現(xiàn)不同程度的狹窄。

Figure 2 Chronic recurrent parotitis of the right side圖2 右側(cè)慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎

Figure 4 IgG4-related sialadenitis圖4 IgG4相關(guān)性唾液腺炎

3.6 非特異性腮腺阻塞

非特異性腮腺阻塞是指沒有明確的局部或全身病因的腮腺阻塞和反復(fù)腫脹。1998年Bhatty等［16］用慢性非特異性腮腺炎（chronic non-specific parotid sialadenitis）描述過19例腮腺間斷性腫脹疼痛的患者，其中7例由結(jié)石引起，其余病因不明。Mahalakshmi等［26］在2017年報(bào)道了一例非特異性腮腺炎，既往病史未見特殊，僅在造影檢查提示腺體末梢導(dǎo)管點(diǎn)狀擴(kuò)張，造影劑于5 min后完全排空，提示腺體排泄功能正常。筆者的臨床實(shí)踐中也觀察到部分腮腺腫脹患者，既無兒童腮腺炎、外傷以及放療史，血清學(xué)檢查也未提示免疫學(xué)改變，超聲或造影等影像學(xué)檢查以及內(nèi)鏡探查等都沒有結(jié)石。腮腺腫脹與進(jìn)食等刺激存在一定的關(guān)聯(lián)，但持續(xù)時(shí)間短，消退迅速。多見于中年，以單側(cè)腫脹為常見。比較有意義的是，這類患者腮腺造影片上導(dǎo)管系統(tǒng)連續(xù)完整，多表現(xiàn)為導(dǎo)管系統(tǒng)呈樹干狀或末梢導(dǎo)管分叉角度大，以及主導(dǎo)管有多個(gè)側(cè)支等特點(diǎn)。內(nèi)鏡下在側(cè)支導(dǎo)管匯合或分支導(dǎo)管交匯處可見粘液栓子形成（圖5）。

Figure 5 Nonspecific parotid obstruction圖5 非特異性腮腺阻塞

4 腮腺阻塞的流體力學(xué)分析

腮腺導(dǎo)管分支末端與腺泡相連接，唾液逐級(jí)經(jīng)過閏管、紋管和排泄管的各級(jí)管腔，最終在腮腺主導(dǎo)管內(nèi)匯集，并通過導(dǎo)管口排出至口腔中發(fā)揮生理功能。腮腺內(nèi)唾液正常流動(dòng)過程受到影響后流速改變，引起導(dǎo)管內(nèi)唾液滯留，大量潴留的唾液可導(dǎo)致腺體腫脹。腮腺分泌的唾液在導(dǎo)管內(nèi)的流動(dòng)方式，與長江黃河從源頭逐步流歸大海的方式十分相似，當(dāng)來水超過河道排泄能力時(shí)，就會(huì)發(fā)生河水在上游潴積等現(xiàn)象。因此將腮腺導(dǎo)管和流動(dòng)的唾液看成一個(gè)微小流場(chǎng)，用流體力學(xué)分析唾液在導(dǎo)管內(nèi)流動(dòng)的規(guī)律和影響因素，將有助闡明腮腺阻塞性疾病的反復(fù)腫脹的發(fā)生機(jī)制［21］。

腮腺阻塞性疾病引起的腺體反復(fù)腫脹，病程遷延，結(jié)石病以外患者的治療效果欠佳，常常給患者的正常工作和生活造成影響。從多個(gè)角度對(duì)腮腺慢性阻塞性疾病進(jìn)行再認(rèn)識(shí)，將有助于指導(dǎo)臨床分類診療：如機(jī)械性阻塞應(yīng)及時(shí)清除導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石或異物；舍格倫綜合征和IgG4相關(guān)性唾液腺炎可在免疫調(diào)節(jié)等病因治療的同時(shí)，配合藥物促進(jìn)唾液分泌、降低唾液粘滯度等改善唾液性狀，減少流動(dòng)和排空阻力；慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎與放射性腮腺炎則可通過內(nèi)鏡下灌洗導(dǎo)管系統(tǒng)、內(nèi)鏡下放置支架以及配合術(shù)后按摩等手段進(jìn)行治療。流場(chǎng)和流體力學(xué)分析和闡明阻塞成因的研究成果，為非特異性腮腺阻塞的治療提供了新思路：將腮腺看成一個(gè)微型流場(chǎng)，著眼在減少唾液流動(dòng)的阻力的發(fā)生，如內(nèi)鏡下擴(kuò)張導(dǎo)管或者放置支架可以解除導(dǎo)管系統(tǒng)的狹窄，增大管徑；選擇性栓塞過多的側(cè)支導(dǎo)管可以減少導(dǎo)管內(nèi)的低速區(qū)或高壓區(qū)，避免渦流或湍流的發(fā)生，維持唾液的正常流動(dòng)和排空，解除引起腺體腫脹癥狀的病因。

【Author contributions】Tao Q wrote and revised the article.Huang Y collected the references.All authors read and approved the final manuscript as submitted.