盛 虹，章安迪

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院a.老年病科，b.心臟內(nèi)科，上海 200025）

慢性心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段，也是患者主要的死亡原因之一。盡管在過(guò)去的20 年里，心血管疾病藥物治療和器械治療的發(fā)展改善了患者預(yù)后，但患者的生活質(zhì)量仍然很差，尤其是在疾病的晚期[1]。影響心衰患者預(yù)后的因素很多，其中包括營(yíng)養(yǎng)不良[2]。由于慢性心衰患者極易出現(xiàn)胃腸道淤血，引發(fā)食欲減退等情況，所以容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。慢性心血管疾病患者入院時(shí)有27.9%存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，早期明確慢性心衰住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠改善其臨床預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 （nutritional risk screening 2002，NRS 2002）量表（以下簡(jiǎn)稱(chēng)NRS 2002）是2003 年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的一種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具[4]，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)在國(guó)內(nèi)大樣本研究的循證基礎(chǔ)上，證實(shí)了該篩查工具在國(guó)內(nèi)臨床患者中的適用性，明確推薦NRS 2002 可作為住院患者營(yíng)養(yǎng)篩查的首選工具[5]?；谀壳皣?guó)內(nèi)針對(duì)慢性心衰住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的文獻(xiàn)較少，本研究擬應(yīng)用NRS 2002 對(duì)入住本院心內(nèi)科住院的慢性心衰患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)其心功能以及預(yù)后的影響。

資料與方法

一、資料

采用前瞻性研究方法，共納入2020 年1 月至2020 年6 月入住我院心內(nèi)科的165 例慢性心衰患者，其中男性103 例，女性62 例，年齡為21～92 歲，平均年齡為（62.1±14.5）歲。心衰診斷符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》的標(biāo)準(zhǔn)[6]，具體如下。①有基礎(chǔ)心臟病病史；②有肺循環(huán)（或）體循環(huán)淤血的癥狀及體征；③有客觀檢查并評(píng)價(jià)心功能的依據(jù)（如胸片、心臟彩超、心房利尿鈉肽等）。本研究的患者均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)。①心衰病史>6 個(gè)月；②年齡>18 周歲；③紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（以下簡(jiǎn)稱(chēng)NYHA Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）。本研究排除標(biāo)準(zhǔn)為具有以下任一情況。①入院前14 d 內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死、重癥心肌炎；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、器官移植、感染性疾??；④生活不能自理，有嚴(yán)重精神疾病者及不能理解問(wèn)卷內(nèi)容者。

二、方法

1.心功能分級(jí)：按照NYHA 心功能分級(jí)[6]，Ⅰ級(jí)為活動(dòng)不受限，日常體力活動(dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸；Ⅱ級(jí)為活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸；Ⅲ級(jí)為活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)刻無(wú)癥狀，輕度日?；顒?dòng)即引起顯著的氣促、疲乏或心悸；Ⅳ級(jí)為休息時(shí)也有癥狀，任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。

2.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在患者住院48 h 內(nèi)，由專(zhuān)業(yè)人員采用NRS 2002 完成患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。NRS 2002 評(píng)分由營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度、年齡三方面組成。其中，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分如下，0 分為營(yíng)養(yǎng)狀況正常；1 分為3 個(gè)月內(nèi)體重下降>5%或前1 周飲食降至正常需求的50%～75%；2 分為2 個(gè)月內(nèi)體重下降>5%或體質(zhì)量指數(shù) （body mass index,BMI）在18.5～20.5 kg/m2，一般狀況差或前1 周飲食降至正常需求的25%～50%；3 分為1 個(gè)月內(nèi)體重下降>5%或BMI<18.5 kg/m2，一般狀況差或前1 周飲食降至正常需求的25% 以下。疾病嚴(yán)重程度評(píng)分參考文獻(xiàn)[7]的方法，即NYHA Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者，健康狀況下降，但能定期下床，計(jì)1 分；患者為NYHA Ⅳ級(jí)，多數(shù)情況因病臥床，計(jì)2 分；對(duì)于NYHA Ⅳ級(jí)且需重癥監(jiān)護(hù)治療的患者，計(jì)3 分?？偡?年齡（<70 歲計(jì)0 分，≥70 歲計(jì)1 分）＋營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分＋疾病嚴(yán)重程度評(píng)分。NRS 2002 評(píng)分≥3 分者認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分<3 分者為暫時(shí)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的收集：入院時(shí)測(cè)定患者的身高、體重，計(jì)算BMI （kg/m2）。入院第2 天空腹采集血標(biāo)本，檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的生化指標(biāo)，包括血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白、三酰甘油和總膽固醇、C 反應(yīng)蛋白、血肌酐，以及評(píng)估心衰的生物學(xué)標(biāo)志物腦利尿鈉肽前體 （pro-brain-type natriuretic peptide，pro-BNP）。估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR） 采用適合中國(guó)人群的腎臟病膳食改良公式計(jì)算[8]。

4.左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）：入院48 h 內(nèi)應(yīng)用美國(guó)Philips Epic7 心臟超聲診斷儀測(cè)定患者的LVEF。

5.再入院率：所有患者均隨訪6 個(gè)月，以患者出院后6 個(gè)月內(nèi)因心功能惡化再次入院為觀察終點(diǎn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（第25 百分位數(shù)，第75 百分位數(shù)）表示；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，計(jì)量資料組間兩兩比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。參數(shù)間相關(guān)性檢測(cè)采用Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

165 例慢性心衰患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、心功能分級(jí)和基本情況見(jiàn)表1。165 例患者中有83 例的NRS 2002 評(píng)分≥3 分，其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為50.3%。83 例存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，男性有49 例（59.0%），女性為34 例（41.0%）。NRS 2002 評(píng)分≥3 分組的平均年齡高于<3 分組（P<0.05），≥3 分組（有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者）中年齡≥60 歲患者的百分比為73.5%（P<0.05）；NRS 2002 評(píng)分≥3 分組中NYHA Ⅲ級(jí)以上患者占比明顯高于<3 分組，BMI明顯低于<3 分組 （P<0.05）；≥3 分組的血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、膽固醇水平及eGFR 均低于<3 分組（P<0.05）。2 組間的pro-BNP、C 反應(yīng)蛋白、三酰甘油、血肌酐水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

二、NRS 2002 評(píng)分與再入院率之間的關(guān)系

隨訪6 個(gè)月內(nèi)，165 例慢性心衰患者中共有24 例因心功能惡化再入院，其中NRS 2002 評(píng)分≥3 分組13 例（15.7%），<3 分組中有11 例（13.4%），2 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)分組的患者基本線特征比較[n（%），±s]

表1 不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)分組的患者基本線特征比較[n（%），±s]

注：表中P 值為NRS 2002 評(píng)分<3 分組與≥3 分組間比較。BMI：體質(zhì)量指數(shù)；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；pro-BNP：腦利尿鈉肽前體；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過(guò)率。

三、NRS 2002 評(píng)分與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析

采用Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn)對(duì)NRS 2002 評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)（如BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、三酰甘油、膽固醇）以及與eGFR、年齡、NYHA 心功能分級(jí)之間進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，NRS 2002 評(píng)分與BMI 及血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、三酰甘油、膽固醇、eGFR 水平呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與年齡、NYHA 心功能分級(jí)呈正相關(guān)（P<0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 NRS 2002 評(píng)分與臨床指標(biāo)之間的相關(guān)性

四、各NYHA 心功能分級(jí)間NRS 2002 評(píng)分、pro-BNP、LVEF、前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、BMI的分布

在不同的NYHA 心功能分級(jí)患者中，NRS2002 評(píng)分、pro-BNP、白蛋白水平總體分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)不同心功能分級(jí)組間進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，NRS 2002 評(píng)分、pro-BNP、白蛋白水平在NYHA Ⅱ級(jí)組與NYHA Ⅲ級(jí)組、NYHAⅡ級(jí)組與NYHA Ⅳ級(jí)組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），而在NYHA Ⅲ級(jí)組與NYHA Ⅳ級(jí)組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組間的BMI、LVEF、前白蛋白、血紅蛋白水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見(jiàn)表3）。

表3 不同心功能分級(jí)間NRS 2002 評(píng)分及各營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)分布差異（±s）

表3 不同心功能分級(jí)間NRS 2002 評(píng)分及各營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)分布差異（±s）

a)：與NYHA 心功能Ⅱ級(jí)相比，P<0.05；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；pro-BNP：腦利尿鈉肽前體；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)。

討 論

慢性心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，具有發(fā)病率高、致殘率高、再入院率高、病死率高的特點(diǎn)[9]。2017 年6 月發(fā)布的 《中國(guó)心血管病報(bào)告2016》概要指出，對(duì)10 個(gè)省市共20 個(gè)城市超過(guò)1.5 萬(wàn)人的調(diào)查，估算目前我國(guó)心衰患病率為0.9%～1.4%，患病人數(shù)達(dá)到450 萬(wàn)，雖然心衰病死率呈下降趨勢(shì)，但隨著年齡的上升，人群心衰患病率顯著增加[10]。盡管營(yíng)養(yǎng)不良在慢性心衰診治過(guò)程中容易被忽視，但隨著慢性心衰病程的演進(jìn)，長(zhǎng)期的慢性消耗以及體循環(huán)或肺循環(huán)淤血所致的食欲減退、吸收不良等因素均可造成營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率普遍升高[11]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良是慢性心衰患者不良臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[12]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)的急、慢性心衰治療指南建議，對(duì)心衰患者的營(yíng)養(yǎng)不良有必要進(jìn)行監(jiān)測(cè)和預(yù)防[1]。2020 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[13]也推薦醫(yī)師對(duì)老年慢性心衰患者給予營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)干預(yù)，以改善其預(yù)后。篩查慢性心衰患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或者營(yíng)養(yǎng)不良，可以識(shí)別可能發(fā)生不良臨床結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)患者，給予合理的干預(yù)治療可達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。

一、慢性心衰患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率

目前臨床上有較多涉及營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估的工具，但對(duì)于在慢性心衰竭患者中應(yīng)用的首選工具尚未達(dá)成共識(shí)。國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南均推薦將NRS 2002作為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具。2016 年，Tevik等[7]首次將NRS 2002 運(yùn)用于評(píng)價(jià)131 例心衰患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并將疾病嚴(yán)重程度根據(jù)NYHA 心功能分級(jí)來(lái)進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為57.3%。本研究結(jié)果顯示，165 例慢性心衰患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為50.3%，該結(jié)果與前人的研究結(jié)果基本相近。而在不同心功能分級(jí)患者中，NRS 2002評(píng)分在NYHA Ⅱ級(jí)組與NYHA Ⅲ級(jí)組、NYHA Ⅳ級(jí)組之間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示心功能分級(jí)與NRS 2002 評(píng)分間存在著一定的關(guān)聯(lián)，故心衰患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。同時(shí)，本研究也發(fā)現(xiàn)，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者以老年患者居多，在年齡大于60 歲的慢性心衰患者中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的占63.5%。年齡本身就是老年人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[14]。以往的研究發(fā)現(xiàn)，年齡是心衰患者全因死亡率的獨(dú)立因子，究其原因考慮為老年慢性心衰患者多為舒張功能不全性心衰、病程長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，加之心衰時(shí)心肌處于高代謝、高消耗的狀態(tài)，更易導(dǎo)致并加重心臟的能量代謝障礙，兩者相互作用，最終導(dǎo)致心衰的進(jìn)一步惡化[15]。因此，在慢性心衰患者診治過(guò)程中，醫(yī)師需要更加關(guān)注老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況。另外，為探討營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于慢性心衰患者不良臨床結(jié)局的影響，本研究把再入院率作為重要事件，但結(jié)果顯示NRS 2002 評(píng)分≥3 分組與<3 分組之間的再入院率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與以往的研究并不一致[16]。這個(gè)結(jié)果可能與隨訪時(shí)間短，入選患者為心功能相對(duì)穩(wěn)定的慢性心衰患者有關(guān)。

二、NRS 2002 評(píng)分與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)的關(guān)系及意義

BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、血脂作為傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)，有研究認(rèn)為這些指標(biāo)可預(yù)測(cè)心衰的臨床結(jié)局[17]。本研究發(fā)現(xiàn)NRS 2002評(píng)分≥3 分組的患者BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、膽固醇水平均較<3 分組下降，并且這些指標(biāo)與NRS 2002 評(píng)分間有較好的相關(guān)性，這與其他研究結(jié)果相符[7,16]。但需要注意的是，本研究分析心功能分級(jí)與這些指標(biāo)間的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，BMI、前白蛋白、血紅蛋白在NYHA Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)3 組間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BMI 并沒(méi)有因?yàn)樾墓δ芊旨?jí)的加重而呈現(xiàn)數(shù)值的明顯下降。Bonilla-Palomas 等[18]的研究認(rèn)為，由于心衰患者機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、肝臟淤血導(dǎo)致蛋白合成能力下降，加之外周水腫導(dǎo)致體液稀釋等諸多因素，都會(huì)影響單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的準(zhǔn)確性，因此單一的BMI 以及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)并不能完全準(zhǔn)確反映心衰患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可以結(jié)合NRS 2002 來(lái)評(píng)估慢性心衰患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

NRS 2002 不僅綜合了多個(gè)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，還結(jié)合了患者年齡、疾病嚴(yán)重程度以及膳食攝入量的改變，可以作為評(píng)估慢性心衰患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的工具。Kondrup 等[19]認(rèn)為，與主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法這2 種工具相比，NRS 2002 能更加簡(jiǎn)單、快速地對(duì)住院患者進(jìn)行評(píng)估，患者易于接受，而本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了NRS 2002 在慢性心衰住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的臨床價(jià)值。

三、不同NYHA 心功能分級(jí)與NRS 2002 評(píng)分

本研究顯示，NRS 2002 評(píng)分≥3 分組中NYHAⅣ級(jí)患者的百分比明顯高于<3 分組。LVEF 和pro-BNP 是國(guó)內(nèi)外指南推薦、臨床常用的2 個(gè)反映心功能的客觀指標(biāo)。LVEF 經(jīng)超聲心動(dòng)圖進(jìn)行測(cè)定，可初步評(píng)估心臟功能。pro-BNP 檢測(cè)被推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估[6]。在Tevik 等[7]和趙新聞等[16]的研究中均提示，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組較無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者的LVEF 值更低、pro-BNP 值更高。

本研究尚存在一定局限性。本研究隨訪時(shí)間只有6 個(gè)月，隨訪期間無(wú)患者發(fā)生死亡事件；入選患者年齡相對(duì)偏年輕（中位年齡65 歲）；入選患者經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后納入的病例數(shù)較少，導(dǎo)致研究樣本量偏??；研究納入的一般資料與觀察指標(biāo)相對(duì)較少，上述情況均有可能影響數(shù)據(jù)分析。雖然本研究發(fā)現(xiàn)NRS 2002 評(píng)分與NYHA 心功能分級(jí)之間存在一定的關(guān)聯(lián)，但尚不足以支撐NRS 2002 評(píng)分與心衰嚴(yán)重程度存在一致性的結(jié)論。作為初步探索性研究，在目前結(jié)果的基礎(chǔ)上，本研究后續(xù)將繼續(xù)增大樣本量、完善觀察指標(biāo)進(jìn)行擴(kuò)大驗(yàn)證，論證NRS 2002 在慢性心衰患者營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

總之，慢性心衰住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率較高，NRS 2002 作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單、快捷、非侵入性營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估工具，適用于慢性心衰患者住院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。利用營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估工具早期對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估，及時(shí)給予合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，是改善慢性心衰住院患者預(yù)后的一項(xiàng)重要措施。因此，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可作為住院慢性心衰患者整體評(píng)估的一部分。