董曉升，丁 萌，伊向仁，余之剛

乳腺癌是世界范圍對(duì)女性健康造成嚴(yán)重危害的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，每年有167 萬(wàn)新發(fā)病例，52.5 萬(wàn)人死于乳腺癌[1]。乳腺癌術(shù)后患者上肢功能受限會(huì)導(dǎo)致體力活動(dòng)減少，引起身體素質(zhì)及功能的下降[2]，而最常見(jiàn)的表現(xiàn)有心理疲勞及焦慮等[3]，這些癥狀可能會(huì)導(dǎo)致后期的殘疾和生活質(zhì)量的下降[4]。

研究表明，在乳腺癌術(shù)后患者康復(fù)過(guò)程中，體力活動(dòng)可以改善乳腺癌患者的疲勞、焦慮及抑郁，進(jìn)而改善情緒，提高患者的生活質(zhì)量[2，5]。但是現(xiàn)有的醫(yī)院門診或健身場(chǎng)所進(jìn)行的定期小組式運(yùn)動(dòng)康復(fù)以及面對(duì)面的私人指導(dǎo)可能會(huì)增加患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且會(huì)因?yàn)榻煌〒矶禄騻€(gè)人時(shí)間沖突等原因使患者無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持。

隨著互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用，通過(guò)社交媒體軟件進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)指導(dǎo)已經(jīng)逐漸成為可能。目前已有相關(guān)研究的開展[6]，但是這些研究存在一些不足之處，同時(shí)存在偏重于預(yù)防復(fù)發(fā)而忽略術(shù)后患者生活質(zhì)量的改善以及體適能的提高等，因此，本研究基于前人研究的基礎(chǔ)，探究12 周基于遠(yuǎn)程指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量、體適能以及體力活動(dòng)參與度的影響。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

60 名(女性，每組30 人)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌術(shù)后患者簽署了知情同意書以及相關(guān)測(cè)試。納入標(biāo)準(zhǔn):乳腺癌處于I～I(xiàn)II 期；手術(shù)結(jié)束后4 個(gè)月～2 年；放/化療已經(jīng)結(jié)束。排除標(biāo)準(zhǔn):不能獨(dú)立或在幫助下完成相關(guān)測(cè)試；有病情惡化及重性精神類疾??；有急性自殺的歷史；有認(rèn)知障礙腦器質(zhì)性病變及癡呆；不能夠參加中等到大強(qiáng)度的體力活動(dòng)；自己或在他人幫助下不能使用社交媒體應(yīng)用軟件等；通過(guò)運(yùn)動(dòng)前的健康篩查判定為高風(fēng)險(xiǎn)的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

本研究是一項(xiàng)干預(yù)周期為12 周的平行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目的是探究基于遠(yuǎn)程指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)穩(wěn)定期乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量、體適能及體力活動(dòng)參與度的影響。

1.2.2 倫理

本研究已經(jīng)被某大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KYLL-2017(KJ)P-0003)，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心完成了注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):CHICTR-IPR-17012368)。

1.2.3 試驗(yàn)干預(yù)

本研究的干預(yù)時(shí)間為12 周，組別分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。并且通過(guò)體力活動(dòng)適應(yīng)能力問(wèn)卷(PAR-Q)[7]進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)前的健康篩查。

(1)試驗(yàn)組。

分配到試驗(yàn)組的乳腺癌受試者除了接受基于遠(yuǎn)程指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)干預(yù)外，其它相關(guān)診療均按醫(yī)囑進(jìn)行。試驗(yàn)組干預(yù)的基本內(nèi)容:心肺耐力訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練和乳腺癌術(shù)后康復(fù)知識(shí)推送。心肺耐力訓(xùn)練:總共48 次，每周4 次，每次均通過(guò)主觀疲勞感覺(jué)進(jìn)行安全監(jiān)控，要求受試者在30 min 內(nèi)完成3 500～6 000 的目標(biāo)步數(shù)的步行，并且通過(guò)手機(jī)記步數(shù)軟件記錄步數(shù)。(2)抗阻訓(xùn)練:每次運(yùn)動(dòng)3～4 個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作練習(xí)3～5 組，主要包括耐力、力量、功能性訓(xùn)練，總共36 次，每周3 次遠(yuǎn)程面對(duì)面的運(yùn)動(dòng)康復(fù)視頻指導(dǎo)，每次30 min。每次包括5 min 的熱身，20 min 的抗阻訓(xùn)練和5 min 整理活動(dòng)。第1個(gè)月的內(nèi)容主要為耐力訓(xùn)練，練習(xí)強(qiáng)度為最大重復(fù)次數(shù)(1 RM)的50%～60%，每組10～12 次，組間間歇1min；第2個(gè)月主要為力量訓(xùn)練，練習(xí)強(qiáng)度為最大重復(fù)次數(shù)(1 RM)的60%～70%，每次7～9 次，組間間歇1.5min；第3 個(gè)月的內(nèi)容主要為功能性訓(xùn)練，這個(gè)階段的每組練習(xí)強(qiáng)度為最大重復(fù)次數(shù)(1 RM)的70%～80%，每組重復(fù)4～6 次，組與組間歇時(shí)間2 min 左右。[8](3)乳腺癌術(shù)后康復(fù)知識(shí):通過(guò)社交媒體軟件每天推送一些乳腺癌運(yùn)動(dòng)康復(fù)的常識(shí)及心理調(diào)適等相關(guān)知識(shí)。

本研究由專業(yè)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)師依據(jù)基線時(shí)對(duì)試驗(yàn)組受試者測(cè)試的1 RM[8]和最大攝氧量[8]測(cè)試制定的運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)受試者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，并且干預(yù)過(guò)程中根據(jù)具體情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)的頻率、強(qiáng)度、時(shí)間、運(yùn)動(dòng)類別、總量和進(jìn)度。

(2)對(duì)照組。

對(duì)照組的乳腺癌術(shù)后患者的相關(guān)診療均按醫(yī)囑進(jìn)行，并且也接受與試驗(yàn)組一致的康復(fù)知識(shí)推送。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

社會(huì)人口學(xué)特征:年齡、身高、體重、腰臀比、婚姻狀況、癌癥病期、血壓和治療方式。

生活質(zhì)量:通過(guò)病人報(bào)告結(jié)果測(cè)量信息系統(tǒng)(PROMIS)來(lái)評(píng)價(jià)受試者的生活質(zhì)量指標(biāo)，包括乳腺癌受試者的身體機(jī)能、焦慮、抑郁、睡眠、參與社會(huì)活動(dòng)的能力以及疼痛等[9]。

體適能指標(biāo):使用體脂百分比、柔韌性、肺活量、肌肉力量和耐力評(píng)價(jià)。肌肉力量=(臂彎舉的次數(shù)+椅子站立坐下次數(shù))/2。

體力活動(dòng)參與度:通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的自我報(bào)告問(wèn)卷來(lái)評(píng)價(jià)。

1.2.5 樣本量

生活質(zhì)量用于估算兩組的樣本量，根據(jù)以前Fatemeh Shobeiri 等人[10]的研究報(bào)道，將α 設(shè)置為0.05(雙尾檢驗(yàn))和功效為80%，允許15%的隨訪損失，60 名受試者(每組30名)被納入本項(xiàng)研究中。

1.2.6 隨機(jī)化和盲法

入選本研究的乳腺癌術(shù)后患者通過(guò)隨機(jī)數(shù)表生成的隨機(jī)化序列分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M。研究的設(shè)計(jì)者不向任何人透漏組別分配，并且結(jié)果評(píng)估者和數(shù)據(jù)分析者對(duì)分配情況不明，同時(shí)也建議乳腺癌受試者和試驗(yàn)干預(yù)的提供者不向結(jié)果評(píng)估者透露他們的組別分配。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件IBM SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。采用單因素方差及卡方檢驗(yàn)分析乳腺癌術(shù)后患者基線水平的相關(guān)指標(biāo)。采用配對(duì)樣本T 檢驗(yàn)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行組內(nèi)試驗(yàn)前后比較。采用協(xié)方差分析對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行組間比較。P<0.05 表示差異具有顯著性，數(shù)據(jù)均使用平均值± 標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 研究結(jié)果

2.1 研究對(duì)象

60 名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌術(shù)后受試者被隨機(jī)分配到試驗(yàn)組(N=30，女性)和對(duì)照組(N=30，女性)。試驗(yàn)過(guò)程中試驗(yàn)組有4 名受試者因?yàn)榻】祮?wèn)題或者沒(méi)有堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)而退出了本項(xiàng)研究；對(duì)照組有6 名受試者因?yàn)榻】祮?wèn)題或者隨訪的丟失而退出了本項(xiàng)研究。完成整個(gè)試驗(yàn)的50 名乳腺癌術(shù)后患者納入最后的數(shù)據(jù)分析。試驗(yàn)流程見(jiàn)圖1。

圖1 試驗(yàn)流程Figure 1 Flow chart of the experiment

從表1 可見(jiàn)，受試者的年齡、體重和身高組間各指標(biāo)均無(wú)顯著性差異。

表1 受試者基本情況()Table 1 Subject characteristics for each group()

表1 受試者基本情況()Table 1 Subject characteristics for each group()

2.2 基于遠(yuǎn)程指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量指標(biāo)的影響

從表2 可見(jiàn)，干預(yù)前后試驗(yàn)組在疲勞方面差異有顯著性(P<0.01)，對(duì)照組的各指標(biāo)差異不顯著；試驗(yàn)組和對(duì)照組的乳腺癌術(shù)后患者在疲勞方面組間具有顯著性差異(P<0.01)。

表2 12 周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后試驗(yàn)組和對(duì)照組生活質(zhì)量指標(biāo)測(cè)試組內(nèi)、組間比較()Table 2 The intra-group and intergroup comparison of quality of life after 12 weeks intervention ()

表2 12 周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后試驗(yàn)組和對(duì)照組生活質(zhì)量指標(biāo)測(cè)試組內(nèi)、組間比較()Table 2 The intra-group and intergroup comparison of quality of life after 12 weeks intervention ()

注:組內(nèi)比較:*P<0.05,**P<0.01;組間比較:#P<0.05,##P<0.01。

2.3 基于遠(yuǎn)程指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者體適能、BMI 和腰臀比指標(biāo)的影響

從表3 可見(jiàn)，干預(yù)前后試驗(yàn)組在肌肉力量和腰臀比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組的各指標(biāo)均無(wú)顯著性差異；試驗(yàn)組和對(duì)照組在體脂百分比、肌肉力量組間具有顯著性差異(P<0.05)。

表3 12 周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后試驗(yàn)組和對(duì)照組體適能、BMI 和腰臀比指標(biāo)測(cè)試組內(nèi)、組間比較()Table 3 The intra-group and intergroup comparison of physical fitness,BMI,waist hip ratio and blood pressure after 12 weeks intervention()

表3 12 周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后試驗(yàn)組和對(duì)照組體適能、BMI 和腰臀比指標(biāo)測(cè)試組內(nèi)、組間比較()Table 3 The intra-group and intergroup comparison of physical fitness,BMI,waist hip ratio and blood pressure after 12 weeks intervention()

注:組內(nèi)比較:*P<0.05,**P<0.01;組間比較:#P<0.05,##P<0.01。

2.4 基于遠(yuǎn)程指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者體力活動(dòng)參與度指標(biāo)的影響

從表4 可見(jiàn)，干預(yù)前后試驗(yàn)組在體力活動(dòng)的阻礙、體力活動(dòng)的享受方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組的各指標(biāo)均無(wú)顯著性差異；試驗(yàn)組和對(duì)照組僅在體力活動(dòng)的社會(huì)支持、體力活動(dòng)的阻礙方面組間具有顯著性差異(P<0.05)。

表4 12 周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后試驗(yàn)組和對(duì)照組體力活動(dòng)參與度指標(biāo)測(cè)試組內(nèi)、組間比較()Table 4 The intra-group and intergroup comparison of physical activity participation after 12 weeks intervention ()

表4 12 周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后試驗(yàn)組和對(duì)照組體力活動(dòng)參與度指標(biāo)測(cè)試組內(nèi)、組間比較()Table 4 The intra-group and intergroup comparison of physical activity participation after 12 weeks intervention ()

注:組內(nèi)比較:*P<0.05,**P<0.01;組間比較:#P<0.05,##P<0.01。

3 討論

本研究顯示，基于遠(yuǎn)程指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量、體適能以及體力活動(dòng)參與度有改善作用，尤其是對(duì)其常見(jiàn)疲勞感癥狀的改善、降低體脂百分比、提高肌肉力量和耐力、參加體力活動(dòng)的阻礙因素以及增加參加體力活動(dòng)的社會(huì)支持具有顯著效果，并有降低疼痛強(qiáng)度、預(yù)防肥胖和增加參加體力活動(dòng)享受感的趨勢(shì)。

前人研究證明，使用社交媒體應(yīng)用程序或智能手機(jī)應(yīng)用程序的體育鍛煉管理可以顯著的改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量[11]。然而，很少有臨床試驗(yàn)探究多種的組合運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)乳腺患者的生活質(zhì)量是否有益處，本研究證實(shí)了基于遠(yuǎn)程指導(dǎo)的手段多種組合運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量有一定的改善作用。疲勞在乳腺癌術(shù)后患者的群體中不僅是比較普遍的[12]，還是最令人痛苦的副作用之一[13]，嚴(yán)重影響著乳腺癌術(shù)后患者的正常生活。本研究疲勞感的改善說(shuō)明基于遠(yuǎn)程指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者疲勞程度的主觀感受具有明顯改善的作用，這與之前相關(guān)研究[14]一致。并且乳腺癌患者的疲勞感是決定生活質(zhì)量的重要因素[15]，所以疲勞的改善對(duì)乳腺癌幸存者生活質(zhì)量的提高具有重要意義。睡眠障礙是癌癥患者中一種常見(jiàn)且持續(xù)的癥狀，對(duì)日常生活及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響[16]，目前已經(jīng)有研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)乳腺癌患者的睡眠質(zhì)量有明顯的改善效果[17]。本研究試驗(yàn)組中的乳腺癌術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量有改善的趨勢(shì)，但是沒(méi)有顯著改善，這可能是由于我們?cè)谠囼?yàn)的過(guò)程中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度監(jiān)督力度不夠，因?yàn)椴煌倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)乳腺癌患者的睡眠質(zhì)量改善效果有一定的差異[18]，所以沒(méi)有呈現(xiàn)出全部的益處。并且之前研究證實(shí)了睡眠障礙與癌癥風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)[17]，睡眠的質(zhì)量改善可以提高乳腺癌患者的健康水平[19]，而本研究試驗(yàn)組中的乳腺癌術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量可能有改善趨勢(shì)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，基于遠(yuǎn)程指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)干預(yù)可能會(huì)對(duì)乳腺癌術(shù)患者癌癥風(fēng)險(xiǎn)的降低和健康水平的改善有一定效益，但需要進(jìn)一步探究。疼痛感也是乳腺癌患者比較常見(jiàn)和較難治療的并發(fā)癥之一[20]，并且早期治療可以預(yù)防后期引起心理方面的疾病[21]，本研究試驗(yàn)組疼痛強(qiáng)度下降的幅度大于對(duì)照組，并且試驗(yàn)組組內(nèi)已經(jīng)呈現(xiàn)了一定的改善趨勢(shì)，這與之前研究證實(shí)的體力活動(dòng)可能緩解乳腺癌患者治療后一些疼痛感的并發(fā)癥[22]基本一致，并且可以把體力活動(dòng)作為預(yù)防疼痛的一種有效策略[23]。

已有研究報(bào)道，乳腺癌患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肌肉力量和耐力明顯的降低，嚴(yán)重影響日常生活，從而降低其生活質(zhì)量[24]。本研究結(jié)果顯示了12 周基于遠(yuǎn)程指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者的肌肉力量和耐力的發(fā)展有明顯促進(jìn)作用。此外，我們進(jìn)行臂彎舉測(cè)試的時(shí)候，考慮到乳腺癌術(shù)后患者或許會(huì)擔(dān)心引發(fā)或加重患肢淋巴水腫而拒絕完成測(cè)試，因此我們選擇非患側(cè)手臂進(jìn)行了上肢肌肉力量的測(cè)試，然而我們運(yùn)動(dòng)干預(yù)的過(guò)程中，雙側(cè)手臂是一起進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的，所以通過(guò)非患側(cè)手臂肌肉力量和耐力的改善可間接推測(cè)出患側(cè)手臂的肌肉力量和耐力應(yīng)該也有所改善。目前研究表明乳腺癌患者絕大部分都是老年女性，跌倒是老年人的主要危險(xiǎn)因素之一，肌肉力量和耐力的提高可以改善平衡能力[25]，預(yù)防跌倒。肌肉無(wú)力還會(huì)引起生理功能受限，甚至喪失生活自理的能力[26]，所以肌肉力量或許會(huì)降低乳腺癌幸存者跌倒和未來(lái)發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖是引發(fā)乳腺癌術(shù)后患者并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一[27]，本研究結(jié)果試驗(yàn)組組內(nèi)腰臀比的改善也反映了基于遠(yuǎn)程指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者的中心性肥胖也有改善的趨勢(shì)，降低乳腺癌術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的概率。然而，這些發(fā)現(xiàn)仍需要今后高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

根據(jù)體力活動(dòng)參與度相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)分析得知，試驗(yàn)組比對(duì)照組的乳腺癌患者在參加體力活動(dòng)的阻礙因素方面有減少的趨勢(shì)，并且參加體力活動(dòng)得到的社會(huì)支持趨勢(shì)明顯增加。在本研究中，試驗(yàn)組乳腺癌術(shù)后患者自身意識(shí)到狀況得到了一定的改善，自己更加主動(dòng)的參加體力活動(dòng)，家人及朋友也在一定程度上更加支持和鼓勵(lì)參加體力活動(dòng)，因此，參加體力活動(dòng)會(huì)更多，運(yùn)動(dòng)能力或許也可能得到一定的提高。并且從平均數(shù)角度看，試驗(yàn)組乳腺癌患者比對(duì)照組在體力活動(dòng)的享受和體力活動(dòng)自我效能的改善更明顯，這可能和本研究在干預(yù)過(guò)程中涉及到很多團(tuán)隊(duì)交流，并且在運(yùn)動(dòng)中享受到了運(yùn)動(dòng)的樂(lè)趣，同時(shí)情感與心理也能得到有效的改善，但是仍需要今后研究進(jìn)一步探討。此外，本研究的干預(yù)內(nèi)容包含了抗阻練習(xí)，并且整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中并沒(méi)有發(fā)生或加重淋巴水腫的情況報(bào)道，這符合之前報(bào)道的抗阻訓(xùn)練是安全可行的，不會(huì)造成任何疼痛或任何嚴(yán)重不良事件的發(fā)生[28]。

本研究的優(yōu)勢(shì):首先，選擇了活動(dòng)水平不足的乳腺癌術(shù)后患者作為受試者；其次，采用了遠(yuǎn)程指導(dǎo)的手段，可能會(huì)為今后乳腺癌術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施方式提供了參考。但是本研究沒(méi)有對(duì)對(duì)照組的體力活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)控，這可能對(duì)結(jié)果有一定的影響，今后的研究有必要進(jìn)一步進(jìn)行探究。

4 結(jié)論

基于遠(yuǎn)程指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量、體適能和體力活動(dòng)參與度有一定的改善作用，尤其是有對(duì)常見(jiàn)疲勞感癥狀和體脂百分比的改善、提高肌肉力量和耐力和參加體力活動(dòng)的阻礙因素、增加參加體力活動(dòng)的社會(huì)支持的作用，并有降低疼痛強(qiáng)度、預(yù)防肥胖和增加參加體力活動(dòng)享受感的趨勢(shì)。