孫君志，胡世亮，左魯玉，李 寧

2008 年在北京奧運(yùn)會(huì)上，國際奧林匹克委員會(huì)(IOC)聯(lián)合單項(xiàng)體育聯(lián)合會(huì)和各國奧委會(huì)共同設(shè)立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)奧林匹克運(yùn)動(dòng)會(huì)參賽運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷進(jìn)行監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)?；谠撓到y(tǒng)，2010 年溫哥華冬季奧運(yùn)會(huì)運(yùn)動(dòng)員總體損傷發(fā)生率為11.2%，女子稍高于男子[1]。對(duì)2014 年索契冬季奧運(yùn)會(huì)及2018 年平昌冬季奧運(yùn)會(huì)進(jìn)行了類似的研究，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)員損傷發(fā)生率分別為14.0%和12.6%[2-3]。而在夏季奧運(yùn)會(huì)方面，北京、倫敦和里約奧運(yùn)會(huì)的損傷率分別為9.6%、12.9%和9.8%[4-6]，數(shù)據(jù)總體上略好于冬奧項(xiàng)目。運(yùn)動(dòng)損傷后，需要根據(jù)損傷的情況進(jìn)行評(píng)估和治療，以期實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)(Return to Play，RTP)的目標(biāo)。通過科技攻關(guān)，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)為運(yùn)動(dòng)員損傷后的康復(fù)提供了堅(jiān)實(shí)的保障。以功能至上和重返運(yùn)動(dòng)作為治療的最終目標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)自我超越并取得理想的運(yùn)動(dòng)成績(jī)。文章通過對(duì)運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)的模型、狀態(tài)評(píng)價(jià)與運(yùn)動(dòng)實(shí)踐應(yīng)用進(jìn)行闡釋，為構(gòu)建運(yùn)動(dòng)員安全重返賽場(chǎng)的評(píng)價(jià)體系提供支撐。

1 運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)模型的演進(jìn)

早在1996 年就有學(xué)者使用RTP 這個(gè)詞，但是關(guān)于是否有必要制定標(biāo)準(zhǔn)的重返賽場(chǎng)模式爭(zhēng)論不休。部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)特異性地看待每一種損傷，而也有人認(rèn)為制定標(biāo)準(zhǔn)的重返賽場(chǎng)模式可以為所有運(yùn)動(dòng)損傷提供思路和方案。然而，隨著研究進(jìn)展，以及實(shí)踐中醫(yī)療決策的復(fù)雜性，學(xué)者們逐漸認(rèn)同了標(biāo)準(zhǔn)的RTP 模式的重要性。

1.1 基于決策的RTP 模型

2010 年，Creighton 等人建立了基于決策的RTP(DRTP)模型[7]，它源自于“生物-心理-社會(huì)”框架。該框架最早由Engel 提出，他提出在理解疾病的病因和醫(yī)療實(shí)踐中的人文主義時(shí)，要考慮到患者作為一個(gè)人和他所生活的社會(huì)背景；DRTP 模型捕捉并討論了回歸比賽決策中需要考慮的關(guān)鍵因素[8]，旨在減少RTP 決策時(shí)的爭(zhēng)議，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行決策，并闡明臨床醫(yī)生在做RTP 決策時(shí)有意識(shí)和潛意識(shí)地使用的過程。但是如何進(jìn)行最后的決策并沒有在這個(gè)模型中得到解決。

DRTP 模型的主要內(nèi)容:(1)評(píng)估運(yùn)動(dòng)員的健康狀況。最基本的資料是患者的一般情況和病史，但這個(gè)過程主要從與愈合程度相關(guān)的醫(yī)學(xué)因素來評(píng)估(如癥狀、體征、影像學(xué)檢測(cè)、功能測(cè)試等可以提供傷病恢復(fù)程度的信息)。以及心理狀態(tài)評(píng)估和潛在嚴(yán)重性(如腦震蕩)。本質(zhì)上，它就是對(duì)愈合程度及對(duì)既往損傷組織的健康評(píng)估。(2)醫(yī)生評(píng)估復(fù)賽相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。良好的健康狀況是重返賽場(chǎng)的首要條件，其次還取決于運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)影響因素(例如，損傷部位的護(hù)具使用、改變運(yùn)動(dòng)員戰(zhàn)術(shù)定位等可以降低再傷風(fēng)險(xiǎn)的措施)。(3)決策修改。即綜合考慮最后決策的影響因素(如賽季與非賽季、運(yùn)動(dòng)員的內(nèi)外壓力、利益糾紛、法律規(guī)定等)，并決定是否進(jìn)行RTP。除非在復(fù)賽相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)確定的前提下，決策修改才可以用于確定是否RTP。而且這個(gè)過程是遞歸循環(huán)的。即隨著康復(fù)過程的繼續(xù)，禁止RTP 的運(yùn)動(dòng)員將被重新考慮；反之，將重新決策。

DRTP 模型為后來的研究和實(shí)踐提供了研究思路和方向。但是，該模型在應(yīng)用時(shí)也顯現(xiàn)出一些問題和挑戰(zhàn)，包括:框架能否解釋非常嚴(yán)重的情況，如腦震蕩，或同時(shí)存在多種風(fēng)險(xiǎn)(如短期再損傷風(fēng)險(xiǎn)，長期骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn))[9]；對(duì)于如何組織醫(yī)生、患者及其他利益相關(guān)者進(jìn)行共享決策也沒有詳細(xì)闡述，在實(shí)踐中推進(jìn)緩慢。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)承受力策略評(píng)估模型

在2010 年DRTP 模型基礎(chǔ)上，5 年后Shrier 提出了一個(gè)改進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)承受能力策略評(píng)估(StARRT)模型[9]。該模型認(rèn)為RTP 決策的基礎(chǔ)是對(duì)結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如果RTP 決策基于準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及與患者健康相關(guān)的指標(biāo)，且符合社會(huì)價(jià)值觀，則認(rèn)為RTP 決策(無論決策由誰負(fù)責(zé))是恰當(dāng)?shù)?。即考慮了所有因素后，評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)低于個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)承受能力，則允許運(yùn)動(dòng)員RTP；反之，則禁止RTP。

StARRT 模型的主要內(nèi)容:(1)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。與最初的DRTP 模型不同的是，StARRT 沒有將“潛在嚴(yán)重性”納入。其次，“心理評(píng)估”也將歸類為運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，而不是簡(jiǎn)單地將其作為身體健康指標(biāo)。而且StARRT 模型沒有將“功能測(cè)試”納入第一步，因?yàn)槭軅竽土土α肯陆?，以及沒有受傷的組織的活動(dòng)范圍與試圖評(píng)估的受損組織的健康狀況無關(guān)。(2)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該部分是評(píng)估機(jī)體將受到的壓力。即評(píng)估特定時(shí)間和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的機(jī)體健康。在StARRT 模型內(nèi)，本體感覺的降低也會(huì)增加許多結(jié)構(gòu)的應(yīng)力[10]。而且，由于防護(hù)設(shè)備(保護(hù)能力)限制了本體感覺的缺陷(改善了功能測(cè)試的結(jié)果)，兩者應(yīng)屬于同一類別。因此相比DRTP 模型，本模型將身體功能測(cè)試納入本評(píng)價(jià)體系。(3)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)承受力。該部分旨在明確臨床醫(yī)生可接受風(fēng)險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn)承受能力)的閾值，以及影響該值的因素(同DRTP 模式)。盡管風(fēng)險(xiǎn)承受能力是主觀的和個(gè)人的，但個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)承受能力仍然是由個(gè)人所處社會(huì)的價(jià)值觀決定的。

不可否認(rèn)，StARRT 模型是重返賽場(chǎng)決策的一個(gè)共同的方向。但是它并沒有捕捉實(shí)際的決策過程，也沒有重視運(yùn)動(dòng)員的決策身份[11]。社會(huì)學(xué)研究表明，運(yùn)動(dòng)員的決定是在一種“風(fēng)險(xiǎn)文化”背景中做出的，這種文化將承擔(dān)與體育參與有關(guān)的健康風(fēng)險(xiǎn)常態(tài)化并加以美化[12]。因此，帶傷比賽是所有運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、年齡組和運(yùn)動(dòng)水平中的普遍現(xiàn)象。在決策時(shí)，運(yùn)動(dòng)員的競(jìng)爭(zhēng)意愿受到體育領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)文化和個(gè)人感知的社會(huì)壓力的高度影響[13]。因此，實(shí)際的決策過程中，無論誰擁有決策權(quán)，了解運(yùn)動(dòng)員的壓力和心理狀態(tài)是必要的。

1.3 重返賽場(chǎng)綜合決策模型

2015 年11 月，在瑞士伯爾尼召開的第一屆國際“重返賽場(chǎng)”大會(huì)上達(dá)成共識(shí):重返賽場(chǎng)應(yīng)該被視為一個(gè)連續(xù)統(tǒng)一體，包括身體恢復(fù)和機(jī)能康復(fù)訓(xùn)練?！吧?心理-社會(huì)”框架有助于臨床醫(yī)生理解影響運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)的個(gè)體因素，StARRT 模型有助于決策者綜合信息做出最佳的重返賽場(chǎng)決策，而“最佳負(fù)荷”可能是量化、預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)員傷病的有力工具[14]。

該模型考慮影響重返賽場(chǎng)決策和過渡的生物、心理和社會(huì)因素，并引入運(yùn)動(dòng)員“最佳負(fù)荷”概念，建立了幫助臨床醫(yī)生等做出共享重返賽場(chǎng)決策的模型(如圖1)[14]。首先，“損傷管理”部分描述了需要解決的領(lǐng)導(dǎo)康復(fù)計(jì)劃的管理層面，應(yīng)及早決定決策團(tuán)隊(duì)成員及組成，并在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)信息共享(包括評(píng)估與審查結(jié)果等)。其次，“臨床康復(fù)”部分顯示了時(shí)間軸上康復(fù)的進(jìn)展，其中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷逐漸增加以促進(jìn)組織愈合，需根據(jù)運(yùn)動(dòng)員的身體機(jī)能與心理狀況適當(dāng)調(diào)整以避免損傷。經(jīng)過調(diào)整迭代，在不同的時(shí)間點(diǎn)應(yīng)用StARRT 模型評(píng)估或決策，直到最終的完全RTP。最終決策是通過醫(yī)生、運(yùn)動(dòng)員及利益相關(guān)者共享決策過程來達(dá)成的。模型的建立并不是為了標(biāo)準(zhǔn)化所有損傷類型后的重返賽場(chǎng)過程，而是為學(xué)者與醫(yī)生建議研究思路和系統(tǒng)方案，且有待后續(xù)驗(yàn)證與完善。

通過分析以上前饋串級(jí)投運(yùn)前后的溫度控制誤差，投運(yùn)后溫度誤差明顯可控制在±10%內(nèi)，前饋串級(jí)炭黑溫度控制調(diào)節(jié)精度相當(dāng)好。投運(yùn)前后炭黑溫度的疊加趨勢(shì)比較分別如圖4、圖5所示，投運(yùn)后溫度波動(dòng)幅度收斂明顯。

圖1 整合重返賽場(chǎng)信息以做出最佳決策Figure 1 Integrated information of return to play for the best decision making

“生物-心理-社會(huì)”框架與“最佳負(fù)荷”概念是康復(fù)過程和重返賽場(chǎng)決策的關(guān)鍵部分。損傷后重返賽場(chǎng)是復(fù)雜和多因素的，并直接或間接地受到一系列生理、社會(huì)背景和心理因素影響[15]。同樣，有學(xué)者認(rèn)為“最佳負(fù)荷”可能是預(yù)測(cè)康復(fù)進(jìn)度和損傷的關(guān)鍵。監(jiān)測(cè)當(dāng)前訓(xùn)練周(急性期)的訓(xùn)練負(fù)荷與前4 個(gè)訓(xùn)練周(慢性期)的平均訓(xùn)練負(fù)荷，可提供“急性/慢性”負(fù)荷比。這一比值可能是規(guī)劃RTP 中的負(fù)荷進(jìn)度一個(gè)有用的工具[16]。未來，通過數(shù)據(jù)、指標(biāo)等量化重返賽場(chǎng)進(jìn)度和預(yù)測(cè)受傷風(fēng)險(xiǎn)等是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的關(guān)注重點(diǎn)。

2 運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)的狀態(tài)評(píng)價(jià)

重返賽場(chǎng)的評(píng)價(jià)過程，就是對(duì)運(yùn)動(dòng)員治療效果和康復(fù)效果的評(píng)價(jià)。研究重返賽場(chǎng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，首先要明確重返賽場(chǎng)的內(nèi)涵。理想情況下，運(yùn)動(dòng)員的重返賽場(chǎng)是指運(yùn)動(dòng)員具備傷前所有運(yùn)動(dòng)能力，并且恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平，除此之外，還需具備積極、自信和樂觀的心理狀態(tài)。

當(dāng)然，根據(jù)StARRT 模型，決定運(yùn)動(dòng)員是否重返賽場(chǎng)的因素還有比賽獎(jiǎng)勵(lì)、賽事重要性、道德法律等客觀條件[12]。但是為了使運(yùn)動(dòng)員安全地重返賽場(chǎng)，最大限度地降低再損傷風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)動(dòng)員充分的生理和心理準(zhǔn)備是必要條件。然而，目前康復(fù)的重點(diǎn)是恢復(fù)身體功能，而且通常生理和心理準(zhǔn)備狀態(tài)并不一致。

生理狀態(tài)的評(píng)價(jià)包括臨床檢查和身體機(jī)能測(cè)試[17]。表1 中的臨床檢查指標(biāo)包括患者體征、診斷影像、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、柔韌性、基本信息(年齡、性別、運(yùn)動(dòng)類型、肢體優(yōu)勢(shì)等)和病史。首先，患者體征、診斷影像、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和柔韌性是臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)患者傷病恢復(fù)情況的客觀指標(biāo)(例如，疼痛被大多數(shù)作者認(rèn)為是評(píng)估的一個(gè)基本因素，可能是因?yàn)樗A(yù)示著不完全愈合)[18]。其次，激素或其他生理指標(biāo)因?yàn)槟挲g和性別出現(xiàn)差異，進(jìn)而影響運(yùn)動(dòng)員的健康狀況和機(jī)體再生能力[19]。當(dāng)然，臨床醫(yī)生對(duì)病史的分析是避免運(yùn)動(dòng)員再損傷和其他疾病風(fēng)險(xiǎn)的有利工具。ACL:前交叉韌帶

表1 運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)研究Table 1 Relevant research on evaluation of indicators for athletes to return to play

續(xù)表1

表1 中的身體機(jī)能測(cè)試基本都是封閉技能測(cè)試(如單腿跳、三級(jí)跳等)，原因可能是這些研究對(duì)RTP 的理解是允許回歸訓(xùn)練或允許脫離醫(yī)生治療。但要想清楚了解運(yùn)動(dòng)員是否達(dá)到重返賽場(chǎng)的競(jìng)技水平，還需要進(jìn)行開放技能測(cè)試，即循序漸進(jìn)的引入專項(xiàng)訓(xùn)練作為身體技能測(cè)試[35]。理想的情況是，同時(shí)應(yīng)用生物力學(xué)的運(yùn)動(dòng)技術(shù)分析測(cè)試，能更準(zhǔn)確地獲取身體機(jī)能恢復(fù)情況。但因?yàn)闀r(shí)間、空間、資源等限制，這些檢測(cè)手段目前在臨床很難實(shí)現(xiàn)。

雖然生理機(jī)能恢復(fù)的測(cè)試在重返賽場(chǎng)的評(píng)價(jià)體系中歷來最受關(guān)注，但心理狀態(tài)也是實(shí)現(xiàn)安全重返賽場(chǎng)的必要因素。諸多學(xué)者強(qiáng)調(diào)了重返賽場(chǎng)前心理準(zhǔn)備或信心的重要性。憂慮、焦慮和恐懼除了對(duì)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)產(chǎn)生負(fù)面影響外，還與較高的再損傷風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[36]。有實(shí)驗(yàn)表明，年齡在25 歲以下男性的運(yùn)動(dòng)員，若有充分的心理準(zhǔn)備，ACL 重建后恢復(fù)到傷前水平運(yùn)動(dòng)的可能性高達(dá)50%[37]。許多運(yùn)動(dòng)員說，害怕再次受傷阻礙了他們恢復(fù)到受傷前的水平。雖然沒有標(biāo)準(zhǔn)的方法評(píng)估運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)前的心理狀態(tài)，但是各種主觀量表(如表1 所示)仍可以為決策者提供有力的信息支持。目前，為評(píng)估不同傷病患者的心理狀態(tài)，研究者們開發(fā)完善了不同的評(píng)估方法，但是針對(duì)這類方案有效性的研究文獻(xiàn)較少，值得進(jìn)一步完善標(biāo)準(zhǔn)方案。其次，在運(yùn)動(dòng)員心理狀態(tài)不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)做出干預(yù)。

綜上所述，在不考慮賽事屬性、道德法律等因素時(shí)，安全的重返賽場(chǎng)需要生理和心理的充分準(zhǔn)備，二者也是整個(gè)安全重返賽場(chǎng)測(cè)試、評(píng)估內(nèi)容的核心部分。并且，功能至上是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的基本原則，所以，完善功能測(cè)試手段和驗(yàn)證其信效度迫在眉睫。此外，生理因素和心理因素相互關(guān)聯(lián)，醫(yī)生和決策者在檢測(cè)和決策的同時(shí)應(yīng)該做全面、系統(tǒng)和綜合地分析。

3 運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)的實(shí)踐

在高水平競(jìng)技訓(xùn)練和比賽中，運(yùn)動(dòng)員在高速?zèng)_刺或變向的情況下，碰撞、姿勢(shì)不正確、疲勞等不可避免的因素是造成運(yùn)動(dòng)損傷的重要原因。本節(jié)主要介紹常見運(yùn)動(dòng)損傷(腦震蕩、前交叉韌帶損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn))及感染新冠病毒后運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)的評(píng)估決策方案。

3.1 腦震蕩的重返賽場(chǎng)

場(chǎng)邊的檢查和評(píng)估極其重要，因?yàn)?0%的第二次腦震蕩發(fā)生在第一次腦震蕩的7～10 天內(nèi)，疑似運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的運(yùn)動(dòng)員應(yīng)退出比賽，并在場(chǎng)外接受評(píng)估。運(yùn)動(dòng)性腦震蕩評(píng)估工具5(SCAT-5)是目前建立、開發(fā)和研究最多的場(chǎng)邊評(píng)估工具[40]，SCAT5 通過檢測(cè)危險(xiǎn)信號(hào)、可觀察到的腦震蕩跡象、即時(shí)記憶、格拉斯哥昏迷評(píng)分、頸椎評(píng)估、運(yùn)動(dòng)員病史、癥狀評(píng)估、認(rèn)知篩查、神經(jīng)系統(tǒng)篩查和延遲記憶來評(píng)估。SCAT5 的神經(jīng)系統(tǒng)檢查還包括平衡測(cè)試(Romberg 測(cè)試)。但SCAT5 不包括詳細(xì)的動(dòng)眼神經(jīng)檢查；然而，有證據(jù)表明，這是一個(gè)非常敏感的檢查頭部損傷措施。平衡誤差評(píng)分系統(tǒng)是一種更靈敏的測(cè)試，它方便快捷(可在<2 min 內(nèi)完成)，能更準(zhǔn)確地識(shí)別腦震蕩患者[41]。前庭-眼動(dòng)系統(tǒng)的評(píng)估使用前庭-眼運(yùn)動(dòng)篩查(VOMS)工具，VOMS 由平滑追蹤，水平和垂直掃視，會(huì)聚，水平和垂直前庭眼反射測(cè)試組成，這項(xiàng)測(cè)試可在5 min 內(nèi)完成[42]。

目前，已經(jīng)形成明確的共識(shí)，即被診斷為腦震蕩的運(yùn)動(dòng)員不應(yīng)在同一天返回賽場(chǎng)[41]，腦震蕩后休息是恢復(fù)的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的休息方案建議嚴(yán)格避免運(yùn)動(dòng)及電子產(chǎn)品、書籍等認(rèn)知刺激活動(dòng)，然而，現(xiàn)在越來越多的人認(rèn)為這會(huì)導(dǎo)致焦慮癥狀和社會(huì)孤立等。目前，24～48 h 后，在患者的認(rèn)知和體力活動(dòng)保持在癥狀惡化閾值以下的前提下，可以鼓勵(lì)患者逐漸重新進(jìn)行這些活動(dòng)[46]。當(dāng)運(yùn)動(dòng)員在休息時(shí)無癥狀時(shí)，他們可能會(huì)啟動(dòng)一個(gè)逐步回歸運(yùn)動(dòng)的策略，表2[38]呈現(xiàn)了一個(gè)常用的6 階段回歸運(yùn)動(dòng)策略。一般來說，每個(gè)階段的體力活動(dòng)強(qiáng)度都會(huì)逐漸增加，當(dāng)患者完成當(dāng)前階段但沒有癥狀時(shí)，每個(gè)階段都應(yīng)向下階段進(jìn)展。每個(gè)階段應(yīng)至少24 h。如果在某一階段出現(xiàn)腦震蕩癥狀，運(yùn)動(dòng)員應(yīng)恢復(fù)到前一階段至少24 h。按照這一策略，被診斷為腦震蕩的運(yùn)動(dòng)員通常在最初受傷后的5～6 天內(nèi)重新開始完全接觸運(yùn)動(dòng)。而有反復(fù)腦震蕩或腦震蕩后長期康復(fù)史的患者可能需要更長時(shí)間的重返運(yùn)動(dòng)策略。值得注意的是，腦震蕩后長時(shí)間完全休息和劇烈運(yùn)動(dòng)都會(huì)影響恢復(fù)情況[43]。

表2 腦震蕩重返賽場(chǎng)的階段Table 2 Stages of return to play after concussions

在腦震蕩RTP 過程中，基線評(píng)分有助于精準(zhǔn)地確定受傷后功能恢復(fù)的基線水平，因此必須要考慮基線認(rèn)知狀態(tài)。此外，預(yù)防腦震蕩也是非常重要的。防護(hù)裝備應(yīng)匹配適當(dāng)，季前訓(xùn)練應(yīng)優(yōu)化，并應(yīng)向運(yùn)動(dòng)員傳授特定于專項(xiàng)的碰撞技術(shù)。因此，各個(gè)級(jí)別的體育項(xiàng)目都應(yīng)更加重視腦震蕩。再者，患者從腦震蕩中恢復(fù)的過程是高度可變的，盡管可以給出最佳恢復(fù)建議，但這些策略必須根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度、治療目標(biāo)和以往的腦震蕩經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)患者進(jìn)行個(gè)別調(diào)整。診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)不一致，也充分說明了腦震蕩的多因素和多學(xué)科性，亟待后續(xù)研究。

3.2 ACL 損傷的重返賽場(chǎng)

前交叉韌帶(Anterior Cruciate Ligament，ACL)損傷常使運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)不同程度的肌力不足、運(yùn)動(dòng)模式改變、膝關(guān)節(jié)本體感覺減少以及膝關(guān)節(jié)被動(dòng)松弛增加。ACL 重建后個(gè)性化恢復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)于患病運(yùn)動(dòng)員來說是重返賽場(chǎng)的必經(jīng)之路。RTP 的過程應(yīng)該是逐步分級(jí)發(fā)展，應(yīng)該包括主客觀的體檢數(shù)據(jù)、功能評(píng)估、心理測(cè)試、同行評(píng)審的RTP 測(cè)試[44]。同時(shí)，還需要考慮愈合和恢復(fù)的生物學(xué)評(píng)估、環(huán)境因素和伴隨的損傷。

ACL 損傷后的RTP 的評(píng)估決策通過多學(xué)科的決策最終決定。主要內(nèi)容的關(guān)注點(diǎn)有:(1)特定運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試:評(píng)估適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)力量、質(zhì)量、活動(dòng)范圍、平衡性和下肢的神經(jīng)肌肉控制[44-45]。①力量測(cè)試:包括股四頭肌和腘繩肌力量測(cè)試，計(jì)算股四頭肌和腘繩肌肢體對(duì)稱指數(shù)(LSI)。②跳躍測(cè)試，計(jì)算測(cè)試距離的LSI。③運(yùn)動(dòng)分析測(cè)試，包括閉式動(dòng)力鏈試驗(yàn)和開鏈試驗(yàn)。建議主要的測(cè)試內(nèi)容包括手動(dòng)肌肉測(cè)試、手持式測(cè)試、動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)試、動(dòng)態(tài)等速測(cè)試等。④其他如韌帶穩(wěn)定性測(cè)試、平衡感覺測(cè)試、膝蓋本體感覺測(cè)試、向心關(guān)節(jié)屈度測(cè)試、敏捷性測(cè)試也是需要關(guān)注的。(2)自我報(bào)告的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)主觀膝關(guān)節(jié)評(píng)估表(IKDC)[46]，是ACL 重建后評(píng)估膝關(guān)節(jié)的可靠靈敏的功能指標(biāo)；Tenger 活動(dòng)水平量表，主要用于針對(duì)從回歸運(yùn)動(dòng)時(shí)間到回歸運(yùn)動(dòng)1 年后的運(yùn)動(dòng)參與測(cè)試。(3)心理測(cè)試建議進(jìn)行ACL-RS 的心理因素測(cè)試，測(cè)試ACL 重建后的RTP 的心理陰影。(4)生物學(xué)評(píng)估中，額外需要利用先進(jìn)的成像技術(shù)進(jìn)行生物愈合評(píng)估[44]。

ACL 的重建需要多種角色人員共同參與評(píng)測(cè)并達(dá)到一致。針對(duì)ACL 重建的RTP 應(yīng)該包括生理和心理聯(lián)合因素的評(píng)估。但是，對(duì)于競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員來說，這種評(píng)估都具有個(gè)體獨(dú)特性，應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估過程。在進(jìn)行評(píng)估過程中的各項(xiàng)測(cè)試指標(biāo)都有不同的標(biāo)準(zhǔn)。但是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的研究較少，需進(jìn)一步探索。

3.3 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重返賽場(chǎng)

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)(Shoulder Instability)是運(yùn)動(dòng)員肩部損傷的重要原因之一。它常見于殘疾人運(yùn)動(dòng)及冬季項(xiàng)目中的冰球、短道速滑及單板滑雪等項(xiàng)目。RTP 需要系統(tǒng)的、獨(dú)立于個(gè)體的決策評(píng)估系統(tǒng)，此間需要運(yùn)動(dòng)員、運(yùn)動(dòng)教練、患者護(hù)理、專業(yè)醫(yī)生等達(dá)成一致，才能進(jìn)行下一步的決策。對(duì)于RTP 前的決策內(nèi)容主要包括:初始評(píng)估、客觀運(yùn)動(dòng)機(jī)能評(píng)估、影像學(xué)評(píng)估、主觀運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估、心理評(píng)估。

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的RTP 關(guān)注點(diǎn)有:(1)運(yùn)動(dòng)機(jī)能評(píng)估:患病運(yùn)動(dòng)員返回賽場(chǎng)之前，針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估不可缺少。主要包括:關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、力量、穩(wěn)定性、本體感覺等[47]。(2)主觀運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估[48]:①肩恐懼試驗(yàn):此測(cè)試可以預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)不穩(wěn)定性的高度特異性測(cè)試。②復(fù)位試驗(yàn):陽性表現(xiàn)為出現(xiàn)患者的憂慮和保護(hù)的情況。③誘發(fā)性試驗(yàn):陽性表現(xiàn)為患病運(yùn)動(dòng)員再次出現(xiàn)突發(fā)的恐懼或不穩(wěn)定性。(3)心理評(píng)估:RTP 的決策中，運(yùn)動(dòng)員的心理狀態(tài)在RTP 整個(gè)過程中起著核心作用。當(dāng)患病運(yùn)動(dòng)員在重返賽場(chǎng)時(shí)，運(yùn)動(dòng)員會(huì)思考受傷帶來的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)自己重返賽場(chǎng)的能力產(chǎn)生懷疑，以及產(chǎn)生對(duì)新傷的焦慮和恐懼。因此，需要一份經(jīng)過驗(yàn)證、具體的評(píng)估量表幫助醫(yī)生去篩選因心理未準(zhǔn)備好的患病運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定-損傷后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)量表(SIRSI)基于ACL-RSI 量表，可識(shí)別肩部不穩(wěn)后準(zhǔn)備恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的患病運(yùn)動(dòng)員[49]，此問卷有效、標(biāo)準(zhǔn)、可重復(fù)分析。

綜上，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對(duì)于競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員發(fā)揮運(yùn)動(dòng)能力有很大影響。針對(duì)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的運(yùn)動(dòng)重建，需要多學(xué)科人員的共同評(píng)估并達(dá)成共識(shí)。在進(jìn)行術(shù)后時(shí)間的評(píng)估上具有獨(dú)特的生物愈合周期的評(píng)估，存在一些不同的聲音。進(jìn)行評(píng)估的各項(xiàng)測(cè)試具有本身的屬性標(biāo)準(zhǔn)，其標(biāo)準(zhǔn)還未有更多共識(shí)聲明，等待研究探索。

3.4 COVID-19 感染后重返賽場(chǎng)

COVID-19 感染是由SARA-CoV-2 引起的疾病。疫情期間，COVID-19 病毒流行導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練和比賽都處于暫停狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)員在疫情期間復(fù)賽，存在重返賽場(chǎng)的諸多問題。COVID-19 能夠影響機(jī)體多種系統(tǒng)的功能，特別是對(duì)心臟、肺機(jī)能有很大程度的影響。新冠病毒對(duì)心臟可能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，在運(yùn)動(dòng)期間，新冠感染會(huì)增加運(yùn)動(dòng)期間心臟損傷和心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)[50]。因此，這種評(píng)估模式應(yīng)該對(duì)心臟和肺部功能具有全面的特別的臨床實(shí)踐評(píng)估。并在漸進(jìn)恢復(fù)過程中進(jìn)行密切的臨床隨訪。若出現(xiàn)偏離狀況，需要停止重返賽場(chǎng)計(jì)劃，并立即開展重新評(píng)估。

COVID-19 感染后的RTP 評(píng)估主要針對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)[51-52]:(1)心血管系統(tǒng)評(píng)估:①無癥狀但核酸檢測(cè)為陽性的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員，應(yīng)該在檢測(cè)結(jié)果呈陽性之日起至少2 周內(nèi)停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并嚴(yán)格遵守隔離指南。在RTP 前進(jìn)行額外的心臟檢查。若出現(xiàn)異常則進(jìn)行二次檢查，檢查結(jié)果正常，可逐步恢復(fù)訓(xùn)練。②重度癥狀恢復(fù)期超過14 天的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員，恢復(fù)訓(xùn)練前，建議進(jìn)行全面臨床評(píng)估(包括詳細(xì)的病史和體格檢查)、導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟MRI(專用于檢查心肌炎)。

③重癥住院的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員，完全康復(fù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前，建議進(jìn)行全面的心臟檢查(包括導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟MRI、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以及24 h 動(dòng)態(tài)心電圖等)。同時(shí)，監(jiān)測(cè)晚期心臟并發(fā)癥。④對(duì)于心臟MRI 異常的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員(存在心肌炎的問題)，建議進(jìn)行心肌肌鈣蛋白的測(cè)量。(2)呼吸系統(tǒng)評(píng)估:①無癥狀但核酸檢測(cè)為陽性的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員，應(yīng)該在檢測(cè)結(jié)果呈陽性之日起至少2 周內(nèi)停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并嚴(yán)格遵守隔離指南。建議進(jìn)行肺活量測(cè)定和能量測(cè)定，來確定是否具有運(yùn)動(dòng)的能力。②重度癥狀恢復(fù)期超過14 天的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員，建議進(jìn)行徹底的評(píng)估包括胸片、心電圖、炎癥、肌細(xì)胞壞死或血栓栓塞性疾病的生物標(biāo)志物和肺功能；心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試、氧飽和度、血氧監(jiān)測(cè)。③重癥住院的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員，完全康復(fù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前，建議進(jìn)行完整的呼吸評(píng)估，根據(jù)先前的恢復(fù)情況進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估。

新冠肺炎對(duì)于競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員的復(fù)賽進(jìn)程具有獨(dú)特的限制。在進(jìn)行RTP 的過程中首先要以核酸檢測(cè)結(jié)果為基礎(chǔ)，針對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行特殊評(píng)價(jià)，還需要進(jìn)行密切隨訪。由于患病時(shí)間進(jìn)程的不同，在進(jìn)行評(píng)估時(shí)間建議以時(shí)間作為標(biāo)線進(jìn)行。由于特殊時(shí)期的情況，所以評(píng)估應(yīng)進(jìn)行差異化對(duì)待。

4 結(jié)語

重返賽場(chǎng)是運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)損傷治療與康復(fù)的最終目的，而在這一過程中，需要做到“早期”與“安全”的平衡，應(yīng)在避免“二次損傷”的前提下盡快回到賽場(chǎng)。運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)受生物、心理、社會(huì)環(huán)境等因素的影響，使得重返賽場(chǎng)醫(yī)療決策具有多樣化和復(fù)雜性。未來應(yīng)在單獨(dú)考慮影響每種傷病恢復(fù)因素的前提下，進(jìn)一步探究和驗(yàn)證這些因素的評(píng)估方法及決策標(biāo)準(zhǔn)，并在遵循分級(jí)恢復(fù)、連續(xù)統(tǒng)一和功能至上的思路和實(shí)踐原則下實(shí)施。隨著國家“科技冬奧”戰(zhàn)略的實(shí)施，必將為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)帶來科技和理念上的提升，在新材料、人工智能、康復(fù)技術(shù)等領(lǐng)域的快速發(fā)展，將使運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)的研究和實(shí)踐發(fā)生根本性的變革和創(chuàng)新。