孫 念，高傳芬

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，安徽 合肥 230000）

隨著經(jīng)股動(dòng)脈內(nèi)穿刺檢查和介入治療技術(shù)的廣泛開(kāi)展，在日常超聲工作中，由醫(yī)源性有創(chuàng)操作引起的血管并發(fā)癥日益增加，如假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、血栓、血腫等，前兩者查體都能表現(xiàn)為可觸及的搏動(dòng)性包塊，伴有震顫，可聞及血管雜音，有時(shí)可合并存在。動(dòng)靜脈瘺是指動(dòng)脈與臨近靜脈之間的異常通道，可引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)變化，重者可導(dǎo)致心衰危及生命；假性動(dòng)脈瘤是由于動(dòng)脈管壁破裂，在周?chē)浗M織內(nèi)形成局限性血腫并通過(guò)破裂口與動(dòng)脈血流相通。兩者都對(duì)患者的健康造成較為嚴(yán)重的影響。臨床醫(yī)生多選擇超聲檢查進(jìn)行快速即時(shí)的診斷及鑒別，必要時(shí)超聲介入下治療，并在后續(xù)的恢復(fù)過(guò)程中反復(fù)多次進(jìn)行超聲復(fù)查。本研究回顧性分析近年相關(guān)病例特點(diǎn)，討論超聲在這兩種疾病中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年1 月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的由醫(yī)源性有創(chuàng)操作引起的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺患者63 例，其中男38 例，女25 例，年齡15～86 歲，平均年齡（60.10±16.66）歲。主要來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)科（n=32）和心血管內(nèi)科（n=18），涉及的操作主要有經(jīng)股動(dòng)脈腦血管造影、經(jīng)股動(dòng)脈心臟射頻消融術(shù)、經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影或介入治療等。納入標(biāo)準(zhǔn)：由超聲診斷并經(jīng)臨床治療、愈后等證實(shí)為動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：由本院超聲診斷但未在本院進(jìn)一步就診的患者；出院時(shí)未完全愈合在外院隨訪(fǎng)的患者。

1.2 方法 使用東芝阿波羅500、西門(mén)子S3000、邁瑞昆侖及三星WS80，根據(jù)血管深度不同選擇高頻線(xiàn)陣探頭或低頻凸陣探頭。充分暴露患者檢查部位，常規(guī)掃查患者肢體的主要?jiǎng)屿o脈。用灰階超聲觀(guān)察管壁的連續(xù)性、動(dòng)靜脈間有無(wú)異常通道、血管旁有無(wú)包塊等；使用彩色多普勒（CDFI）及脈沖多普勒（PW）進(jìn)一步觀(guān)察有無(wú)異常彩色血流及血流方向、血流速度、阻力指數(shù)及頻譜形態(tài)特點(diǎn)等。注意調(diào)節(jié)合適的取樣框大小及方向，取樣容積調(diào)整為血管內(nèi)徑的1/2～2/3，聲束與血流方向的夾角需小于60°，當(dāng)瘺口不能清晰顯示時(shí)，可借助CDFI 及PW 判斷瘺口位置并測(cè)量其內(nèi)徑。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 假性動(dòng)脈瘤 指動(dòng)脈管壁破裂，在周?chē)浗M織內(nèi)形成的局限性血腫并由周?chē)w維組織包裹而成，其內(nèi)血流通過(guò)破裂口與動(dòng)脈相通，二維超聲可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈旁無(wú)回聲區(qū)或混合性回聲區(qū)，瘤體內(nèi)呈渦流或旋轉(zhuǎn)的緩慢血流信號(hào)，PW 可在破裂口或瘤頸位置處探及“雙期雙向”血流頻譜[1]，見(jiàn)圖1。

圖1 假性動(dòng)脈瘤多普勒超聲特點(diǎn)

1.3.2 動(dòng)靜脈瘺 指動(dòng)脈和靜脈之間的異常通道，二維超聲有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈之間存在的色彩鮮明的血流信號(hào)，引流靜脈內(nèi)探及動(dòng)脈樣血流頻譜是其特征性表現(xiàn)之一；瘺道內(nèi)頻譜具有以下特點(diǎn)：高速，低阻，頻譜線(xiàn)呈毛刺狀，無(wú)空窗，見(jiàn)圖2，結(jié)合二維、CDFI 及PW 可較快辨別動(dòng)靜脈瘺。

圖2 動(dòng)靜脈瘺多普勒超聲特點(diǎn)

1.3.3 治療方案選擇 治療方案由臨床醫(yī)生選擇，多先選擇保守治療，如局部按壓或包扎等，療效不佳時(shí)可進(jìn)一步選擇超聲介入治療或者手術(shù)治療。早期患者需每天復(fù)查，有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)后可隔天、1 周、2 周、1個(gè)月、半年復(fù)查直至愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用Excel 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料采用n表示，進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 病例分布情況 本次研究共納入病例63 例，其中股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤52 例，股動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺7 例，兩者并存4 例，僅1 例兩者并存的復(fù)雜病變患者進(jìn)行了DSA 檢查，并且和超聲診斷相符合，其余病例均由超聲直接診斷。經(jīng)臨床治療及后續(xù)隨訪(fǎng)證實(shí)診斷符合率為100%。

2.2 瘺口內(nèi)徑及流速 63 例病例中提供了瘺口直徑共35 例，大部分由CDFI 定位并測(cè)量，瘺口內(nèi)徑0.8～3.8 mm 不等，平均瘺口內(nèi)徑（2.00±0.73）mm；平均瘺道內(nèi)血流速度（213.35±74.24）cm/s。

2.3 治療方案選擇 52 例假性動(dòng)脈瘤中，選擇單純局部壓迫或超聲引導(dǎo)下壓迫共34 例，選擇超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療共18 例（圖3），其中僅1 例患者行第2 次凝血酶注射，其余均1 次成功，選擇手術(shù)治療0 例；7 例動(dòng)靜脈瘺患者均采用局部間斷加壓治療或繃帶延時(shí)包扎治療；4 例假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺并存患者中1 例采用假性動(dòng)脈瘤凝血酶注射治療，其余3 例予加壓包扎治療，見(jiàn)表1。

表1 股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺患者一般資料（n，）

表1 股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺患者一般資料（n，）

圖3 超聲介入下凝血酶注射治療假性動(dòng)脈瘤超聲表現(xiàn)

2.4 患者愈后 全部病例至少?gòu)?fù)查1 次直至愈合，愈合時(shí)間為數(shù)天至數(shù)月不等，最短于第2 天愈合，最遲于確診后11 個(gè)月愈合，愈合時(shí)間較晚的患者一般為經(jīng)治療后癥狀較輕，瘺口較小，但復(fù)查超聲瘺口一直未完全閉合，予以出院門(mén)診隨訪(fǎng)，直至愈合。

3 討論

隨著近年來(lái)經(jīng)血管有創(chuàng)操作的發(fā)展，由醫(yī)源性因素引起的動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤已成為主要原因[2]，且好發(fā)于股淺動(dòng)脈或股動(dòng)脈分叉處，主要由于此處無(wú)動(dòng)脈鞘限制，也無(wú)骨性結(jié)構(gòu)可供壓迫止血，有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率可達(dá)2%～6%。本研究中收集近2 年來(lái)由超聲檢查發(fā)現(xiàn)的股動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤患者共63 例，其數(shù)量遠(yuǎn)超過(guò)由其他因素如外傷、骨折等引起的病例數(shù)，因此，醫(yī)源性股動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤的即時(shí)診治顯得愈加重要。

動(dòng)靜脈瘺的臨床癥狀主要取決于瘺口的大小，當(dāng)瘺口過(guò)大，血流量過(guò)多時(shí)，可引起遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)，如麻木、皮溫低等，引流靜脈遠(yuǎn)端因回流不暢可引起肢體腫脹、血栓形成、靜脈曲張等，近端由于回流量增大加重心臟負(fù)荷，嚴(yán)重者可發(fā)生充血性心力衰竭。假性動(dòng)脈瘤大多發(fā)生于穿刺后24 h 內(nèi)，主要表現(xiàn)為疼痛及搏動(dòng)性包塊，腫塊較大時(shí)可壓迫周?chē)窠?jīng)導(dǎo)致下肢的放射痛，壓迫動(dòng)脈時(shí)造成下肢缺血改變，壓迫靜脈增加深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)等[4]；另外，瘤體內(nèi)血栓脫落可引起栓塞，瘤體破裂有導(dǎo)致大出血可能，尤其是直徑＞5 cm 時(shí)[5]。本研究中的患者均有上述一種或多種臨床癥狀，聽(tīng)診可聞及粗糙的搏動(dòng)性血管雜音。在實(shí)際工作中，可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)初步判斷是否存在相關(guān)血管病變，并注意患者血流動(dòng)力學(xué)改變。

在血管疾病的診斷方面，以往認(rèn)為數(shù)字減影血管造影（DSA）和CT 血管造影（CTA）是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，兩者能夠直觀(guān)、清晰、立體的顯示血管病變、側(cè)支循環(huán)、有無(wú)狹窄、有無(wú)結(jié)構(gòu)異常等，但由于DSA、CTA存在有創(chuàng)、昂貴、重復(fù)性差、并發(fā)癥多、禁忌證等缺點(diǎn)，限制了臨床的實(shí)際運(yùn)用，因此臨床醫(yī)師往往首選超聲作為確診依據(jù)[6]，并且超聲還能夠顯示血管周?chē)能浗M織、管腔內(nèi)壁及血流的情況，對(duì)于超聲能夠明確診斷的患者應(yīng)及早干預(yù)治療，可不再進(jìn)一步完善DSA 或CTA 檢查。有研究表明[7]，超聲診斷的準(zhǔn)確率與DSA、CTA 基本相同；本研究?jī)H1 例股動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤合并的復(fù)雜病變患者進(jìn)行了DSA檢查，并且和超聲診斷相符合，其余患者均只采用了超聲進(jìn)行診斷。除了診斷方面，在兩者治療后的復(fù)查評(píng)估中超聲更是發(fā)揮著不可替代的作用。患者一般在治療后第2 天，隔天，1 周后，1 個(gè)月后，3 個(gè)月后等多次復(fù)查超聲，直至愈合，超聲在患者床邊即可快速、安全的評(píng)估病變血管的愈合情況，可重復(fù)性強(qiáng)，且兼具經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，是首選的復(fù)查方式，及時(shí)為治療效果作出評(píng)估[8]。本研究中均選擇超聲作為首選復(fù)查方法，至少?gòu)?fù)查1 次直至愈合，愈合時(shí)間為數(shù)天至數(shù)月不等，最短于第2 天愈合，最遲于確診后11 個(gè)月愈合，部分瘺口較小、癥狀較輕患者可門(mén)診隨訪(fǎng)。

目前，假性動(dòng)脈瘤的治療方式主要有單純局部壓迫、超聲引導(dǎo)下壓迫（UGC）、超聲引導(dǎo)下注射凝血酶（UGTI）、手術(shù)切除瘤腔修復(fù)術(shù)等。其中，單純局部壓迫由于耗時(shí)長(zhǎng)及治愈率較低、外科手術(shù)由于創(chuàng)傷大及并發(fā)癥多已逐漸被淘汰，UGC 和UGTI 已成為主要的治療方式[9，10]。早期認(rèn)為UGC 是一線(xiàn)治療方案，但近年來(lái)由于超聲介入技術(shù)的發(fā)展，UGTI 已成為更多臨床醫(yī)生的首選，其成功率可達(dá)90%以上，遠(yuǎn)高于UGC，約40%～70%，且兩者并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。無(wú)論UGC 或者UGTI，超聲都發(fā)揮著重要的作用[12]，尤其在UGTI 中，需借助超聲實(shí)時(shí)定位，以便使穿刺針盡量遠(yuǎn)離瘤頸部[13]，并可觀(guān)察凝血酶緩慢注入后瘤腔的封閉情況，必要時(shí)可重復(fù)凝血酶注射，需時(shí)刻注意防止凝血酶流入動(dòng)脈內(nèi)引起動(dòng)脈血栓形成。本研究中行UGTI 治療的18 例患者中有1 例行第二次凝血酶注射，其余均1 次成功，可見(jiàn)其成功率高，療效快，并發(fā)癥少，有逐漸成為一線(xiàn)治療的趨勢(shì)[14]。同假性動(dòng)脈瘤相似，股動(dòng)靜脈瘺治療方法主要有自然閉合、超聲引導(dǎo)壓迫治療（UGC）、帶膜支架植入和外科手術(shù)治療等，其中自然閉合治愈率低、支架植入和外科手術(shù)由于創(chuàng)傷性大及費(fèi)用高，常作為二線(xiàn)治療方法，臨床醫(yī)師常選擇UGC 作為首選治療方案。本次回顧性分析中，兩種病變均采取保守治療方式，如假性動(dòng)脈瘤采用UGC 和UGTI，動(dòng)靜脈瘺采用UGC，最終均取得愈合，未見(jiàn)外科手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，可能與醫(yī)源性損傷引起的瘺口較小有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺，無(wú)論是診斷、治療還是預(yù)后評(píng)估，超聲均發(fā)揮著重要的作用，已成為目前臨床醫(yī)生的首選檢查方式。