于艷麗

（佳木斯市中心醫(yī)院心內(nèi)三科，黑龍江 佳木斯 154002）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction）是比較危重且常見(jiàn)的疾病，是由于心肌細(xì)胞缺乏再生能力，不可逆的丟失，從而被纖維瘢痕組織取代[1，2]。充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）主要表現(xiàn)為左心室重塑，但是無(wú)特異性[3，4]。急性心肌梗死在長(zhǎng)期的發(fā)病過(guò)程中，如果伴隨有充血性心力衰竭的出現(xiàn)，則表示患者病情惡化[5]。充血性心力衰竭患者會(huì)表現(xiàn)出相關(guān)的臨床癥狀，但僅依靠癥狀作為判定充血性心力衰竭的診斷依據(jù)，具有很高的假陽(yáng)性率，并不能對(duì)疾病的判斷提供可靠的依據(jù)。而對(duì)充血性心力衰竭的診斷完全依靠心臟彩超時(shí)會(huì)存在不確定性，因此如何在實(shí)踐中快速準(zhǔn)確客觀預(yù)測(cè)急性心肌梗死伴充血性心力衰竭的發(fā)生，對(duì)臨床進(jìn)行病情判斷具有重要價(jià)值[6，7]。同型半胱氨酸（Hcy）是半胱氨酸和蛋氨酸的重要中間代謝物，高同型半胱氨酸血癥與心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系十分密切，血清同型半胱氨酸水平增高是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[8，9]。也有研究顯示Hcy 與急性心肌梗死的發(fā)生關(guān)系緊密，Hcy 水平的變化與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度也具有相關(guān)性[10，11]。本研究探討Hcy 在急性心肌梗死中及與急性心肌梗死伴充血性心力衰竭的的表達(dá)與相關(guān)性，以預(yù)測(cè)Hcy 水平在急性心肌梗死伴充血性心力衰竭中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年12 月在佳木斯市中心醫(yī)院就診的急性心肌梗死患者172 例作為研究對(duì)象，年齡26～80 歲，平均年齡（54.21±2.24）歲。根據(jù)伴發(fā)充血性心力衰竭情況分為合并組（合并充血性心力衰竭，n=72）與單純組（不合并充血性心力衰竭，n=100）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的臨床癥狀、心電圖改變等均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者發(fā)病24 h 內(nèi)入院；③臨床病例與調(diào)查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前1 個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)或外傷、感染史；②冠心病治療史或冠狀動(dòng)脈支架置入史患者；③心、肝或腎等臟器功能嚴(yán)重受損者；④患有精神疾病者。本次研究患者及家屬知情同意并簽署知情同意書，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 充血性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) ①患者表現(xiàn)為突發(fā)的胸悶、氣喘，呈端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰，病人有瀕死感，出現(xiàn)血壓升高或血壓下降，煩躁不安；②患者嚴(yán)重氣喘、大汗、口唇紫紺、雙肺聽(tīng)診大量的干濕性啰音，嚴(yán)重者可以有雙下肢水腫；③心臟彩超提示重度的心功能下降，胸片提示雙肺紋理增粗紊亂，可以有肺水腫征象，腦鈉肽水平與血象水平顯著升高[12]。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查 所有患者入院后72 h 內(nèi)在本院彩超室進(jìn)行檢查，超聲型號(hào)為PHILIP IE 33，探頭頻率3.5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸、心尖四腔、短軸切面，記錄與計(jì)算左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3.2 血清Hcy 檢測(cè) 所有患者取血前1 天，下午5 點(diǎn)半后即禁食且停止用藥，次日早晨8 點(diǎn)左右采集前臂靜脈血5 ml，室溫下放置1 h 后，4 ℃離心10 min（2000 r/min），取上層血清放置在-20 ℃冰箱中備用。采用雙試劑循環(huán)酶法檢測(cè)血清Hcy 含量，檢測(cè)儀器為貝克曼庫(kù)爾特有限公司AU 5800 全自動(dòng)生化分析儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.00 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、收縮壓、舒張壓、心律、吸煙、飲酒等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

2.2 兩組LVEDD、LVEF、Hcy 水平比較 合并組LVEDD 水平高于單純組，LVEF 水平低于單純組，血清Hcy 水平高于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組LVEDD、LVEF、Hcy 水平比較（）

表2 兩組LVEDD、LVEF、Hcy 水平比較（）

2.3 相關(guān)性分析 在72 例患者中，Pearson 相關(guān)分析顯示，充血性心力衰竭患者Hcy 水平與LVEDD 水平呈正相關(guān)（r=0.597，P=0.001），與LVEF 水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.711，P=0.000）。

2.4 急性心肌梗死伴充血性心力衰竭的多因素Cox回歸分析 以充血性心力衰竭為因變量，以Hcy、LVEF、LVEDD 為自變量進(jìn)行多因素Cox 回歸分析，結(jié)果顯示Hcy、LVEF、LVEDD 為充血性心力衰竭的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 急性心肌梗死伴充血性心力衰竭的多因素Cox 回歸分析

3 討論

急性心肌梗死在臨床上主要病理特征為心臟血供減少或停止，可引起心肌組織損傷，特別是梗死區(qū)壞死的心肌細(xì)胞被纖維瘢痕組織代替，可誘發(fā)心室重構(gòu)。該病具有病情兇險(xiǎn)、病死率較高等特點(diǎn)，特別是可繼發(fā)心功能不全，如不早期進(jìn)行控制，可形成充血性心力衰竭[13]。

超聲心動(dòng)圖是診斷急性心肌梗死伴充血性心力衰竭的主要方法之一。本研究也顯示合并組的LVEDD 值高于單純組，LVEF 值低于單純組。但是這種方法并不是對(duì)于所有人都適合，尤其部分充血性心力衰竭患者的LVEF 值正常，導(dǎo)致可出現(xiàn)漏診與誤診情況，也使得很多患者接受各種不必要的檢查，嚴(yán)重者還會(huì)延誤病情[14]。Hcy 是一種含硫氨基酸，是一種人體代謝的中間產(chǎn)物，可直接影響人體甲基化和抗氧化的能力。血清中Hcy 主要以游離Hcy、Hcy 的二硫化物和以二硫鍵結(jié)合的Hcy 三種方式存在。Hcy 可釋放到細(xì)胞外基質(zhì)與細(xì)胞內(nèi)蛋氨酸途徑密切相關(guān)，釋放到細(xì)胞外Hcy 的增加反映了其生成和代謝的紊亂，從而影響到機(jī)體的功能。Hcy 也有抑制一氧化氮生成的作用，從而能夠間接影響缺血后血管再生；還可使血小板受損，使血小板的黏附性和聚集性增加，從而參與心血管疾病的發(fā)生[15]。有研究顯示Hcy 作為獨(dú)立于性別、高脂血癥、糖尿病、肥胖、年齡、高血壓、遺傳等因素的新因素，其可參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病進(jìn)程，并影響著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病的轉(zhuǎn)歸[16]。本研究顯示合并組的血清Hcy 含量高于單純組。從機(jī)制上分析，升高的Hcy可通過(guò)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的功能紊亂導(dǎo)致心肌缺血，也可增加氧化應(yīng)激，造成血管平滑肌持續(xù)性收縮；并且其也可增加心肌纖維化及基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，從而加劇心肌損害。

在急性心肌梗死發(fā)生的過(guò)程中，可出現(xiàn)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并且內(nèi)皮功能嚴(yán)重降低，從而繼發(fā)心肌損傷。Hcy 為人體內(nèi)甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物，在體內(nèi)主要以轉(zhuǎn)硫化、甲基化途徑進(jìn)行代謝。機(jī)體血清Hcy 水平過(guò)高時(shí)，可在體內(nèi)形成同型半胱氨酸硫基內(nèi)酯，繼而與低密度脂蛋白形成復(fù)合物，可直接損傷血管內(nèi)皮，造成心血管疾病的發(fā)生。本研究皮爾遜相關(guān)分析顯示充血性心力衰竭患者的Hcy 水平與LVEDD 水平呈正相關(guān)（P＜0.05），與LVEF 水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示Hcy、LVEF、LVEDD 為導(dǎo)致充血性心力衰竭發(fā)生的主要因素（P＜0.05）。當(dāng)前也有研究顯示Hcy 也可以使血管壁膠原產(chǎn)生失調(diào)，影響內(nèi)皮功能及細(xì)胞形態(tài)改變，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。Hcy 也可通過(guò)調(diào)節(jié)半胱氨酸蛋白酶的活動(dòng)，尤其是蛋白酶的抑制來(lái)參與細(xì)胞外基質(zhì)的生成和清除，參與炎癥反應(yīng)導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性。

綜上所述，合并組的LVEDD 值高于單純組，LVEF 值低于單純組，Hcy 在急性心肌梗死伴充血性心力衰竭中呈現(xiàn)高表達(dá)狀況，并且與患者的心功能狀況相關(guān)，也是導(dǎo)致急性心肌梗死伴充血性心力衰竭發(fā)生的重要因素。