汪 煜，胡明玉

（安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院普外科，安徽 安慶 246003）

腹股溝疝（inguinal hernia）是普通外科的常見疾病。近年來，腹股溝疝的患病率逐年增加，其在男性中的終生發(fā)生率約為27%～43%，女性中約為3%～6%[1]。其發(fā)生發(fā)展與先天或后天的解剖異?；蚋贡诩∪獗∪趸蚨喾N因素導致的腹腔內(nèi)壓力升高密切相關[2，3]。成人腹股溝疝若不及時治療可造成腸管等臟器出現(xiàn)嵌鈍，嚴重時可損傷腹壁[4]，臨床上最嚴重的腹股溝疝類型為嵌頓疝，病情迅猛，可繼發(fā)機械性腸梗阻、腸管壞死及急性彌漫性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，對患者生命健康造成嚴重威脅[5]。成人腹股溝疝一般無法自愈，需接受疝修補術治療[6]，規(guī)范化的外科手術是治愈腹股溝疝的唯一選擇[7]。疝環(huán)充填式無張力修補術（Rutkow）、腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前修補術（TAPP）及腹腔鏡下全腹膜外修補術（TEP）是臨床上治療腹股溝疝常見的三種手術方式，本研究主要對接受上述三種手術的患者的臨床資料進行比較，旨在為臨床最優(yōu)選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月～2018 年12 月安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院收治的符合條件的腹股溝疝患者90 例作為研究對象。納入標準：依據(jù)《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018 年版）》[8]診斷為腹股溝疝、年齡在22～85 周歲且依從性良好能配合術后隨訪的患者。排除標準：合并惡性腫瘤、伴有組織愈合障礙及凝血功能障礙、長期應用糖皮質激素及免疫抑制劑、伴有慢性咳嗽、慢性便秘及排尿困難者、腹水、既往有下腹部手術史、嵌頓或絞窄疝、難復性疝及腹壁缺損較大者、孕婦、復發(fā)疝及雙側疝。剔除標準：腹腔鏡手術困難而轉為開放手術的患者、疝囊較大，術中難以剝離的患者。根據(jù)區(qū)組隨機化方法分為Rutkow 組、TAPP 組及TEP 組，每組30 例，三組患者術前年齡、性別、直疝與斜疝等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核同意，三組患者已簽署本實驗知情同意書。

表1 三組一般資料比較（）

表1 三組一般資料比較（）

1.2 麻醉及手術方法 所有患者術前均完善血常規(guī)、電解質、肝腎功能等相關檢查，腹腔鏡手術采用全身麻醉，Rutkow 手術依據(jù)具體情況選擇局麻、腰麻或全麻，術前均留置導尿，術后第1 天清晨拔除導尿管。TAPP 組及TEP 組均采用張清等[9]的手術方法，并根據(jù)本研究設計要求進行適當調整。TAPP 組：給予腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補術進行治療。患者取頭低腳高位，麻醉顯效后，于臍下緣做10 mm 左右切口，建立氣腹，壓力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡，于麥氏點、反麥氏點各置入戳卡（5 mm）探查腹腔，切開腹膜（內(nèi)環(huán)口上緣自臍內(nèi)側襞至髂前上棘），游離腹膜前間隙，找到疝囊并還納疝內(nèi)容物，完全剝離或橫斷疝囊，暴露恥骨聯(lián)合、Cooper 韌帶，將精索或子宮圓韌帶壁化，由腹膜前間隙放置10.8 cm×16.0 cm 聚丙烯補片（美國Bard 公司生產(chǎn)的3DMax 補片）完全覆蓋直疝三角和疝內(nèi)環(huán)口（斜疝補片不固定），腹膜缺損＞4 cm 的直疝需以醫(yī)用膠對補片邊緣點狀噴膠固定補片，后以3-0 可吸收縫線連續(xù)縫合腹膜，再縫合皮膚。TEP組：給予改良腹腔鏡下全腹膜外疝修補術進行治療?；颊呷⊙雠P位，麻醉顯效后，臍下緣做約12 mm 的切口，使得患側的腹直肌前鞘充分暴露后做1 cm 切口橫行切開，牽開患側腹直肌，分離腹膜前間隙至恥骨聯(lián)合部位，插入10 mm Trocar 管，連接氣腹機注氣，壓力12～14 mmHg，置入腹腔鏡，在其直視下推剝分離腹膜前間隙，將5 mm Trocar 管分別置入臍和恥骨的連線中上、中下處。在腹膜前將Retzius 間隙及Bogros 間隙逐步分離出，找到疝囊并還納疝內(nèi)容物，完全剝離或橫斷疝囊，然后腹壁化精索將精索與腹膜分開。將8 cm×15 cm 聚丙烯補片（美國Covidien 公司ProGrip 自固定補片）經(jīng)由臍部的Trocar送入，腹腔鏡下展平，使其完整覆蓋在整個恥骨肌孔區(qū)域并避免邊緣卷曲，采取免固定的技術。Rutkow組：給予經(jīng)典的疝環(huán)充填式無張力修補術，患者取平臥位，麻醉顯效后，常規(guī)消毒鋪巾。逐層切開皮膚，找到疝囊并于精索內(nèi)后方將其進行分離，至疝囊頸部位后進行高位結扎。完全剝離或橫斷疝囊，若橫斷疝囊，則遠端止血后將其曠置。于疝環(huán)內(nèi)填充網(wǎng)塞并進行縫合固定，將大小約為10 cm×5 cm 聚丙烯補片（美國Bard 公司生產(chǎn)的Marlex 補片和錐形網(wǎng)塞）置于精索后方，分別固定于聯(lián)合腱、腹內(nèi)斜肌以及恥骨結節(jié)等組織部位，止血后逐層縫合切口。

1.3 觀察指標 比較三組住院費用、手術時間、切口長度、術中出血量、血清炎性因子水平（CRP、IL-6）、術后首次下床活動時間、術后第1 天清晨疼痛評分、術后短期并發(fā)癥發(fā)生率及疝復發(fā)率。術后短期并發(fā)癥：皮下血腫、陰囊水腫、切口感染、術后尿潴留、術區(qū)不適感及疝復發(fā)。

1.3.1 炎癥因子檢測方法 白細胞介素-6（IL-6）及C-反應蛋白（CRP）檢測方法：患者術后第1 天清晨，抽取靜脈血約4 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）對IL-6 及CRP 進行檢測，IL-6 正常值為（108.85±41.48）ng/ml，CRP 正常值為0.068～8.2 mg/L。

1.3.2 疼痛評分 視覺模擬評分法（VAS）：患者術后第1 天清晨，用VAS 評分量表對患者進行疼痛評分，評分范圍0～10 分，數(shù)字越大說明疼痛越嚴重，由患者根據(jù)疼痛程度指出其對應的數(shù)字，即相應的分數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，比較采用單因素方差分析，兩兩比較行SNK-q 檢驗；計數(shù)資料用（n，%）表示，檢驗采用Fisher 確切概率法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組住院費用及手術情況比較 住院費用方面，Rutkow 組低于TEP 組低于TAPP 組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；TAPP 組手術時間長于Rutkow及TEP 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Rukow 組切口長度大于TAPP 及TEP 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術中出血量方面，Rutkow 組多于TAPP 組多于TEP 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組住院費用及手術情況比較（）

表2 三組住院費用及手術情況比較（）

2.2 三組術后炎癥因子比較 術后TEP 組CRP、IL-6及其變化值均少于TAPP 組，少于Rutkow 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組術后炎癥因子比較（）

表3 三組術后炎癥因子比較（）

2.3 三組術后首次下床活動時間及術后第1 天清晨疼痛評分比較 Rutkow 組術后首次下床活動時間和術后第1 天清晨VAS 評分大于TAPP 組和TEP 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組術后首次下床活動時間及術后第1 天清晨疼痛評分比較（）

表4 三組術后首次下床活動時間及術后第1 天清晨疼痛評分比較（）

2.4 三組術后短期并發(fā)癥及疝復發(fā)發(fā)生率比較 三組皮下血腫、陰囊水腫、切口感染、術后尿潴留及術區(qū)不適感的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Rutkow 組的術后短期并發(fā)癥發(fā)生率高于TAPP 組和TEP 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三組患者疝復發(fā)率均為0，見表5。

表5 三組術后短期并發(fā)癥及疝復發(fā)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

全世界的普通外科醫(yī)師一直都在探尋著更好的腹股溝疝手術方式。自從1887 年Bassini 首創(chuàng)加強腹股溝管后壁疝修補術以來，腹股溝疝修補術經(jīng)歷了張力修補術、無張力修補術和腹腔鏡修補術[10]，腹股溝疝的手術方式日新月異。如何選擇手術方式仍然存在著爭議，彭延春等[11]研究指出，給予腹股溝疝患者腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補術或疝環(huán)充填式無張力疝修補術，是目前解決腹股溝疝問題的最佳方案。推薦TEP 的學者則認為TEP 手術無需進入腹腔，體內(nèi)腸管不接觸補片，避免了腸梗阻、腸穿孔、腹腔粘連等情況的發(fā)生，因不需要固定補片和縫合，機體神經(jīng)也不會受損，可有效縮短術后疼痛持續(xù)時長，減少患者痛苦[12]。需要特別強調的是，在腹股溝疝手術中，疝囊的處理方式主要有疝囊完全剝離還納和疝囊橫斷曠置兩種，不同的疝囊處理方式對患者的預后、術后疼痛及術后并發(fā)癥等有不同的影響。梁立軍等[13]認為，疝囊完全剝離還納可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，短期恢復效果更好。王偉等[14]認為，橫斷疝囊可以減少手術時間，減少出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率較低。究竟何種疝囊處理方式最優(yōu)，目前尚無定論。本研究對于疝環(huán)較大的Ⅲ型患者的疝囊均予以完全橫斷并曠置，而對于疝環(huán)較小的Ⅰ型和Ⅱ型疝的疝囊予以完全剝離，各組患者中Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的患者比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），本研究未受到疝囊處理方式這一非干預因素的影響。

本研究結果顯示，相對于TAPP 和TEP 而言，Rutkow 術具有住院費用低的優(yōu)點，但其術后疼痛評分較高、恢復較慢以及術后并發(fā)癥相對較多的缺點也不容忽視。開放腹股溝疝修補術也有其獨特的優(yōu)點，相比較而言，該術式費用低廉，且對于既往有下腹部手術史腹腔內(nèi)粘粘情況比較嚴重的患者、預計Bogros 間隙和Retzius 間隙存在粘粘的患者以及心肺功能差無法承受二氧化碳氣腹的患者，該術式是很好的選擇。而對本研究的患者，TAPP 和TEP 手術切口小，具有更好的美容效果，術后疼痛輕，炎癥反應輕，恢復快，術中出血量少，術后并發(fā)癥少，安全性更好。尤其是TEP 術，它的手術時間甚至短于Rutkow 手術。因此，本研究認為，TAPP 和TEP 的臨床療效優(yōu)于Rutkow 手術。TAPP 和TEP 兩種手術均進行了腹橫筋膜的重建，完全修復了腹股溝部位的薄弱區(qū)域，有效緩沖了腹腔內(nèi)壓力的沖擊，符合病因學說、解剖結構及力學原理，既往有研究顯示二者的療效相差不大[15]。本研究顯示，這兩種術式的差異主要體現(xiàn)在手術時間、術后炎癥因子變化及住院費用方面。從這三方面來看，TEP 都優(yōu)于TAPP，部分學者認為TAPP 與TEP 的手術時間相同[16，17]，而本研究發(fā)現(xiàn)TEP 和Rutkow 術的手術時間短于TAPP，分析其原因可能是由于TAPP 切開和縫合腹膜耗時較多[18]。TEP 的術中出血量及術后炎癥因子較TAPP低，其原因可能在于：①由于TEP 是腹腔鏡在腹膜前間隙的疏松結締組織及脂肪內(nèi)進行精細分離，相比于TAPP 隔著一層腹膜而言，它的視野更加清晰，能避免損傷一些血管和神經(jīng)從而減少了創(chuàng)傷應激及出血量。②TEP 術后無需逐層縫合腹壁層，降低了手術操作對機體造成的刺激和損傷[19]。③TEP 術后無須縫合，這同時也能避免誤縫而造成血管、神經(jīng)及正常組織的損傷從而減少了創(chuàng)傷應激及出血量。TEP的住院費用低于TAPP，其原因也可能在于：①TEP的創(chuàng)傷應激小，患者術后恢復更快。②TEP 不需要縫線縫合腹膜，因此在材料上的花費也低于TAPP。至于三組患者的術后疝復發(fā)率均為0，原因可能是本研究納入的患者人數(shù)較少或隨訪時間過短，這也是本研究需要改進的不足之處。

綜上所述，Rutkow 手術治療腹股溝疝的費用低，操作相對簡單，但術后并發(fā)癥較多；TAPP 和TEP 術中出血量及術后并發(fā)癥均較少，安全性高，術后疼痛輕，患者下床活動早，術后炎癥反應輕，其中TEP 術的出血量最少，手術時間最短，術后炎癥因子最低，且住院費用低于TAPP 術，是臨床上更值得應用的手術方式。