楊加毅，姚 俊

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇南京，211166

隨著我國經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，“看病難、看病貴”的問題已經(jīng)有所改善，但我國居民逐漸增長的多層次衛(wèi)生服務(wù)需求和衛(wèi)生資源不合理配置間的矛盾依舊存在。居民在就診或者住院時傾向于更高級別醫(yī)院，出現(xiàn)趨高就診現(xiàn)象[1]，很大程度上造成了醫(yī)療資源的浪費，而影響居民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素往往錯綜復(fù)雜[2]。在健康扶貧政策的背景下，能否選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，是農(nóng)村貧困人群能否合理有效利用衛(wèi)生服務(wù)，改善因病返貧現(xiàn)象的重要環(huán)節(jié)。但國內(nèi)研究大多關(guān)注農(nóng)村貧困人群衛(wèi)生服務(wù)需求和利用的總體情況，缺少從住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇角度的相關(guān)研究。本研究通過探索農(nóng)村貧困居民住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響因素，深入了解農(nóng)村貧困居民的住院就醫(yī)特征，為政府完善健康扶貧工作提供依據(jù)。

1 資料來源及方法

1.1 資料來源

資料來源于江蘇省健康扶貧領(lǐng)域突出問題全面排查工作中對于省內(nèi)健康扶貧工作情況的實地調(diào)研，調(diào)研以江蘇省建檔立卡的農(nóng)村貧困戶為目標(biāo)人群，即江蘇省內(nèi)家庭人均年收入在6000元以下的農(nóng)村戶籍的家庭成員。2019年6月由第三方機(jī)構(gòu)組織專業(yè)人員對全省11個市、58個縣的農(nóng)村貧困居民開展隨機(jī)入戶抽樣問卷調(diào)查。首先，在58個接受排查的縣(市、區(qū))中，根據(jù)江蘇省定經(jīng)濟(jì)薄弱村名單隨機(jī)抽取2個行政村(2個行政村位于不同的鄉(xiāng)鎮(zhèn))；其次，每個村根據(jù)建檔立卡貧困戶名單隨機(jī)抽取10戶貧困戶，對抽取的貧困戶進(jìn)行入戶調(diào)查，本次調(diào)研共涉及省內(nèi)1158名建檔立卡的農(nóng)村貧困居民。

1.2 變量選擇

因變量。本研究因變量為農(nóng)村貧困居民住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇。通過詢問“您一年之內(nèi)，住院時間最長的一次是在下列哪類醫(yī)療機(jī)構(gòu)？”進(jìn)行測量，按照農(nóng)村三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)結(jié)合實際情況將住院就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、區(qū)縣醫(yī)院、市級及以上醫(yī)院3個無序分類變量。以住院費用和住院滿意度2個變量來描述農(nóng)村貧困居民本次的住院情況。

自變量。根據(jù)國內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的相關(guān)研究[3-5]，結(jié)合農(nóng)村貧困居民住院服務(wù)特點，將影響因素劃分為5個維度：個人特征(年齡、性別、文化程度)；資源(個人年收入，家庭是否負(fù)債，距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離)；需求(總體健康自評，心理健康自評)；疾病類型(患病率較高的慢性病)；政策(政策了解程度，相關(guān)政策的使用)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

通過EpiData 3.1 錄入問卷并建立數(shù)據(jù)庫，利用 SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述性分析、單因素分析以及l(fā)ogistic回歸分析，探究農(nóng)村貧困居民住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

1158例農(nóng)村貧困居民中，年住院率為34.70%；受訪者平均年齡為(62.37±13.14)歲，以60歲以上的老年人為主(63.03%)，61.90%(717人)的受訪者為已婚狀態(tài)，74.20%(859人)的受訪者文化程度為小學(xué)及以下，73.10%(847人)的受訪者年收入低于4000元(江蘇省脫貧標(biāo)準(zhǔn)為年收入達(dá)到6000元)；總體健康自評選擇“好”的占37.10%(430人)，選擇“差”的占23.00%(266人)。

2.2 調(diào)查對象患病和住院情況

慢性病患者961人(83.00%)，排名前6的慢性病分別是高血壓(31.40%)、糖尿病(13.60%)、腦血管疾病(13.20%)、心臟病(12.50%)、肺部疾病(9.80%)、癌癥(8.70%)。

1158名受訪者中，402人在近1年內(nèi)住過院。住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上，147人(36.60%)選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，165人(41.00%)選擇區(qū)縣醫(yī)院，90人(22.40%)選擇市級及以上的醫(yī)院。

住院費用上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院次均花費為3858元，平均自付796元；區(qū)縣醫(yī)院的住院次均花費為15722元，平均自付6327元；市級及以上醫(yī)院住院次均花費為25643元，平均自付10791元；住院滿意度上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的滿意度為96.60%，區(qū)縣醫(yī)院的滿意度為92.70%，市級及以上醫(yī)院的滿意度為93.30%。

2.3 住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響因素分析

2.3.1 單因素分析。以農(nóng)村貧困居民住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇為因變量，以選定的個人特征、資源、需求、疾病類型、政策5個維度的16個變量作為自變量，進(jìn)行卡方檢驗。各變量之間的多重共線性檢驗顯示，模型中方差膨脹因子(VIF)<10，各變量之間不存在多重共線性。結(jié)果顯示，家庭負(fù)債情況、家人患病情況、到達(dá)最近鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和區(qū)縣醫(yī)院的距離、到區(qū)縣醫(yī)院的路途花費、總體健康自評、心理健康自評、心腦血管疾病及肺部疾病和癌癥患病情況、住院衛(wèi)生政策了解程度不同的受訪者在選擇住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)時具有顯著差異(P<0.05)。4個維度中，個人特征維度的不同變量對于住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 住院醫(yī)院機(jī)構(gòu)選擇單因素分析 n(%)

表1(續(xù))

2.3.2 多因素logistic回歸分析。以農(nóng)村貧困居民住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為參照，在資源維度中，與最近的區(qū)縣醫(yī)院的距離以及區(qū)縣醫(yī)院的路程花費對選擇區(qū)縣醫(yī)院住院有顯著的影響。在需求維度中，心理健康自評中完全沒有困擾和較少困擾的受訪者相對經(jīng)常受到心理困擾的受訪者有更大的概率選擇較低等級的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行住院治療。

需求維度是選擇市級及以上醫(yī)院住院的主要的顯著影響因素。有家庭負(fù)債的受訪者更愿意選擇市級及以上的醫(yī)院進(jìn)行就診?？傮w健康自評較差的受訪者有更大概率選擇市級及以上醫(yī)院住院。疾病類型方面，患有心腦血管疾病和肺部疾病的受訪者都更偏好市級及以上的醫(yī)院住院診療；政策維度方面，知曉“先住院后診療”政策的受訪者更傾向于選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。賦值情況見表2，結(jié)果見表3。

表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇影響因素回歸分析賦值情況

表3 不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響因素分析

3 討論

3.1 資源對于農(nóng)村貧困居民住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇有顯著影響

家庭資源對農(nóng)村貧困居民住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇有顯著影響，不同的家庭負(fù)債情況和家人患病情況受訪者的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇有顯著差異。家庭負(fù)債的受訪者選擇市級及以上的醫(yī)院住院的概率是沒有家庭負(fù)債受訪者的2.5倍，這可能是由于家庭負(fù)債的受訪者往往有著更差的身體狀況，需要到較高級別的醫(yī)療單位進(jìn)行就診，而市級及以上醫(yī)院教高的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，會使得原本脆弱的家庭出現(xiàn)因病返貧的現(xiàn)象，形成“疾病-貧困-疾病”的惡性循環(huán)[6]。一直以來，經(jīng)濟(jì)因素都很大程度上限制了農(nóng)村貧困居民的衛(wèi)生服務(wù)利用[7]。個體特征維度對于農(nóng)村貧困居民住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響并不顯著，可能是因為農(nóng)村貧困居民的就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇往往家庭成員共同決策的結(jié)果[8]，尤其對于農(nóng)村貧困居民而言，家庭的資源和決策一定程度上掩蓋了個體特征對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響。而與區(qū)縣醫(yī)院距離在11-22公里的受訪者選擇區(qū)縣醫(yī)院住院就診的概率是距離更遠(yuǎn)的2.4倍，就診路程花費小于10元的受訪者往往更加傾向選擇區(qū)縣醫(yī)院進(jìn)行就診，這主要是因為衛(wèi)生服務(wù)可及性對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響，消費者更傾向于到距離和耗時較短的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)[9]。

3.2 疾病類型和需求對于農(nóng)村貧困居民住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇有重要影響

疾病類別和需求是農(nóng)村貧困居民選擇住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要影響因素?；加行哪X血管及肺部疾病和癌癥的受訪者在選擇住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)時有顯著差異。

罹患心腦血管和肺部疾病的受訪者選擇市級及以上醫(yī)院住院的概率分別是其他受訪者的4.9倍和7.9倍，可見在患有專業(yè)性較高的疾病時，患者往往更加信任較高等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。需求維度方面，總體健康自評和心理健康自評均對受訪者住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇有顯著影響，健康自評較好的受訪者選擇市級以上醫(yī)院的概率僅是自評較差受訪者的0.3倍。當(dāng)自身健康狀況較差時，往往又患有較嚴(yán)重的疾病時，農(nóng)村貧困居民往往更傾向于選擇較高級別、技術(shù)水平更高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[10]，而當(dāng)自身疾病不嚴(yán)重時，更多傾向于考慮路程和花費較近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。心理健康方面，完全不會受到困擾和偶爾受到困擾的受訪者選擇區(qū)縣醫(yī)院住院的概率僅有常常受困擾的0.3倍和0.5倍，心理狀態(tài)較好的受訪者呈現(xiàn)出選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院的較大偏好，體現(xiàn)出農(nóng)村貧困居民心理健康的重要性。

3.3 政策對于農(nóng)村貧困居民住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇有一定影響

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇既反映農(nóng)村貧困居民對患病程度和醫(yī)療成本的權(quán)衡判斷，又是相關(guān)政策的實施效果的體現(xiàn)[11]。研究表明，新農(nóng)合及相關(guān)政策對患者就醫(yī)流向的影響顯著[12-13]，促使患者避免“小病大醫(yī)”的就診行為，引導(dǎo)患者實現(xiàn)有序就醫(yī)。本研究中知曉住院醫(yī)療政策的受訪者選擇市級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性僅是不了解相關(guān)政策受訪者的0.05倍，知曉健康扶貧政策的農(nóng)村貧困居民更愿意選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院就診，與以往研究結(jié)果相似[14-15]。這不僅是由于健康扶貧政策重要的就醫(yī)導(dǎo)向作用，而且體現(xiàn)了知曉相關(guān)政策的農(nóng)村貧困居民的合理就診觀念和對于醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的信任感，可見落實政策宣傳工作對于釋放政策效能、重樹患者就醫(yī)觀念有重要作用。

4 建議

4.1 提高農(nóng)村貧困家庭的住院保障和就醫(yī)可及性

政府應(yīng)以農(nóng)村貧困家庭為單位制定相應(yīng)的住院醫(yī)療保障政策，對農(nóng)村貧困家庭采用專門的籌資和補(bǔ)償制度，提高農(nóng)村貧困家庭的省內(nèi)異地就醫(yī)報銷比例，對高因病返貧風(fēng)險的家庭進(jìn)行本地二次報銷，對大病患者進(jìn)行按病種的集中救治，并按照家庭成員患病情況相應(yīng)提高報銷限額。適當(dāng)引入社會資助，對受到疾病困擾的農(nóng)村貧困家庭給予長期定向幫扶。根據(jù)各個地區(qū)的常住人口規(guī)模和服務(wù)半徑、地理交通環(huán)境等因素科學(xué)劃分縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，為貧困縣開設(shè)直達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的公交專線并且提供免費的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院救護(hù)車服務(wù)，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射范圍，提高農(nóng)村貧困居民的就醫(yī)可及性。

4.2 發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用，引導(dǎo)農(nóng)村貧困居民合理就醫(yī)

充分發(fā)揮農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，在構(gòu)建村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的緊密聯(lián)系的基礎(chǔ)上，完善以村衛(wèi)生室為中心的首診制度，將村衛(wèi)生室作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的“前哨站”，農(nóng)村貧困居民可以通過村衛(wèi)生室進(jìn)行住院預(yù)約和咨詢服務(wù)，并且通過遠(yuǎn)程醫(yī)療的方式，定期安排鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的專家進(jìn)行遠(yuǎn)程答疑解惑。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為農(nóng)村貧困居民設(shè)立綠色住院通道、預(yù)留床位并統(tǒng)一常見病和慢性病的基本藥品目錄，全面提高住院醫(yī)療服務(wù)體驗。積極推進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向協(xié)作，構(gòu)建緊密的利益共同體，為農(nóng)村貧困居民開放無障礙的雙向轉(zhuǎn)診通道，對于患有重大疾病的患者，及時送至區(qū)縣醫(yī)院進(jìn)行就診。下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，重點提升區(qū)縣醫(yī)院的大病治療水平，將患者留在縣域內(nèi)進(jìn)行就診，最大程度地減少患者的直接和間接的就醫(yī)成本，從而避免因病致病和因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

4.3 完善鄉(xiāng)村簽約醫(yī)生職責(zé)，加強(qiáng)慢病管理和政策宣傳

鄉(xiāng)村醫(yī)生作為健康服務(wù)的維護(hù)者，具有其獨特的人際優(yōu)勢。對于農(nóng)村貧困居民而言，鄉(xiāng)村醫(yī)生在交流和溝通上更有效率。完善鄉(xiāng)村簽約醫(yī)生責(zé)任制度，強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生對農(nóng)村貧困居民的健康管理，對于承受慢病負(fù)擔(dān)的農(nóng)村貧困居民顯得尤為重要。鄉(xiāng)村醫(yī)生通過問診和訪談等多種方式，全面了解農(nóng)村貧困居民的身心健康變化。通過建立農(nóng)村貧困居民慢性病管理檔案，為慢性病患者提供免費體檢服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)異常，依托村衛(wèi)生室平臺實現(xiàn)農(nóng)村貧困居民精準(zhǔn)就醫(yī)。與村委會工作人員進(jìn)行合作，普及健康扶貧政策內(nèi)容，形成村內(nèi)良好輿論氛圍，提升健康扶貧政策的知曉率，引導(dǎo)其形成積極就醫(yī)和合理就醫(yī)的理念。