李 進，范 元

(重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 400030)

目前，氣管切開的手術(shù)方式多，但總結(jié)起來基本為2種方式：經(jīng)皮氣管切開術(shù)(PDT)、傳統(tǒng)外科氣管切開。PDT是一種微創(chuàng)的氣管切開手術(shù)方式。相對于傳統(tǒng)外科切開技術(shù)，PDT具有手術(shù)快捷，操作簡單，手術(shù)切口和創(chuàng)傷小，手術(shù)損傷少，PDT術(shù)中及術(shù)后出血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。PDT不需要復雜外科手術(shù)基礎(chǔ)，經(jīng)過訓練的重癥醫(yī)學科醫(yī)師均可操作完成。PDT在床旁能夠?qū)嵤瑢Σ僮鳝h(huán)境要求不高，為重癥醫(yī)學科廣泛應用的氣管切開技術(shù)。而傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)在臨床應用中存在操作步驟繁雜，需具有熟練外科手術(shù)基礎(chǔ)的耳鼻咽喉科醫(yī)師完成。操作環(huán)境要求高，多需在手術(shù)室內(nèi)進行，同時術(shù)中損傷大、出血多和手術(shù)時間長，術(shù)后皮下氣腫、氣胸、出血等術(shù)后并發(fā)癥相對較多[1]。

隨著人們生活水平的日益改善，我國肥胖癥患者呈逐漸增高趨勢。根據(jù)根據(jù)中國健康營養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，1993-2009年的17年間，成年人肥胖的患病率從13.4%增加至26.4%，總體呈線性增長趨勢；成年人腹型肥胖的患病率從18.6%增長至37.4%。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，各年齡組男性中心型肥胖率均接近30%，女性在50歲以后，中心型肥胖率都超過了35%，60～<70歲更達到41.2%[2]。因肥胖癥患者日益增多，重癥醫(yī)學科收治的肥胖癥患者明顯增加，需要行氣管切開術(shù)的危重肥胖癥患者例數(shù)逐年增加。目前，PDT為盲目穿刺、置管及擴張，故行PDT操作具有較大的盲目性。而肥胖癥患者頸部肥胖粗短，頸部標志暴露差，氣管深在，不能捫及氣管。手術(shù)時姿勢擺不到位，頸部無法做到后伸垂頭位[3]。肥胖癥患者行PDT難度大，故目前多將肥胖癥患者作為經(jīng)皮氣管切開的相對禁忌證，特別是對于頸部粗短肥胖者[1，4]，因此限制了PDT在肥胖癥患者中的應用。肥胖癥患者實施氣管切開，目前仍為傳統(tǒng)外科氣管切開。另外，危重肥胖癥患者本身病情危重，手術(shù)耐受性差，行傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)風險增加。鑒于上述情況，探索肥胖癥患者適宜的氣管切開技術(shù)尤為重要。有研究將電子支氣管鏡應用于PDT，可觀察手術(shù)全程[5]。李杏良等[6]曾研究纖維支氣管鏡協(xié)助PDT，其手術(shù)時間、一次穿刺成功率等方面均取得很好的效果。研究入選患者的體重指數(shù)(BMI)在28 kg/m2以下，均為非肥胖癥患者。目前，支氣管鏡直視下PDT均缺乏在危重肥胖癥患者應用研究。本研究嘗試對危重肥胖癥患者在支氣管鏡全程直視下行氣管穿刺、擴張和置入氣管切開導管。本研究與非肥胖癥患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)的安全性進行對比分析，研究在支氣管鏡直視下對危重肥胖癥患者做PDT的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年4月至2019年12月在本院重癥醫(yī)學科短時間難以脫呼吸機的有創(chuàng)機械通氣治療危重癥患者，根據(jù)治療需行氣管切開術(shù)的患者患者。入組患者的急性健康和慢性生理評分(APPACHⅡ)均大于15分，均屬于危重患者。根據(jù)患者BMI情況，≥ 28 kg/m2為肥胖癥患者[7]，納入肥胖組；BMI小于28 kg/m2的患者為非肥胖癥患者，納入對照組。排除標準：頸部有軟組感染或惡性腫瘤不適于行氣管切開術(shù)患者；有嚴重凝血功能障礙的患者；不愿做氣管切開患者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備 手術(shù)使用的氣管管切開套管采用上海全安公司生產(chǎn)的經(jīng)皮氣管切開套件。術(shù)中支氣管鏡使用浙江優(yōu)億床旁電子支氣管鏡。對需要行PDT的肥胖組和對照組患者，在術(shù)前調(diào)呼吸機為控制通氣模式，氧濃度調(diào)至100%，常規(guī)予心電監(jiān)護，觀察患者心率、血壓和經(jīng)皮血氧飽和度。肥胖和對照組在行PDT前靜脈給予舒芬太尼和咪達唑侖充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜(Ramsay評分4分左右)。

患者取平臥位，肩部墊枕，患者頭盡量后仰并保持頸正中位，盡量暴露氣管，將氣管插管導管向外拔至距門齒16～18 cm處，相當于聲門下位置。注意拔出氣管導管不宜過多，避免拔出過多的氣管插管導管致導管脫出造成缺氧，對患者生命構(gòu)成威脅。

1.2.2肥胖組肥胖癥患者(BMI≥28 kg/m2) 人員包括2名重癥醫(yī)學科熟練掌握經(jīng)皮氣管切開的醫(yī)師操作，1名能夠熟練操作支氣管鏡的醫(yī)師。放置支氣管鏡：位于床頭的支氣管鏡操作醫(yī)師經(jīng)氣管插管導管插入支氣管鏡，送至距氣管切開穿刺點1～3 cm處。手術(shù)操作：術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾。在第2～3氣管軟骨環(huán)的頸部正中位置為穿刺點，于穿刺點予以利多卡因局部浸潤麻醉，在穿刺點切一個1.5 cm皮膚橫切口。取10 mL注射器抽2 mL生理鹽水后接穿刺套管針負壓刺入，回抽有氣泡。經(jīng)支氣管鏡見穿刺套管針進入氣管，經(jīng)支氣管鏡直視下放入穿刺套管，拔除穿刺針，在經(jīng)穿刺套管在支氣管鏡直視下放入導絲，拔出穿刺套管，繼續(xù)經(jīng)支氣管鏡直視下沿導絲予以擴張器擴張頸部皮下組織及氣管前壁，用擴張鉗沿導絲在支氣管鏡直視下分2～3次擴開皮下組織和氣管前壁，沿導絲在支氣管鏡直視下置入氣管切開套管，然后拔除導絲和氣管切開套管管芯，予以吸痰證實氣管切開導管位于氣管內(nèi)，氣囊充氣并固定好氣管切開導管,最后接呼吸機輔助呼吸。整個穿刺、擴張鉗擴張和放入氣管切開套管均全程在支氣管鏡直視下完成。

1.2.3對照組非肥胖癥患者(BMI<28 kg/m2) 人員包括2名重癥醫(yī)學科熟練掌握經(jīng)皮氣管切開的醫(yī)師操作。手術(shù)操作：術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾。在第2～3氣管軟骨環(huán)的頸部正中位置為穿刺點，于穿刺點予以利多卡因局部浸潤麻醉，在穿刺點切一個1.5 cm皮膚橫切口。取10 mL注射器抽2 mL生理鹽水后接穿刺套管針負壓刺入，回抽有氣泡。拔除穿刺針，經(jīng)穿刺套管放入導絲，拔出穿刺套管，經(jīng)導絲予以擴張器擴張皮下組織和氣管前壁，用擴張鉗沿導絲分2～3次擴張頸部皮下組織和氣管前壁，然后沿導絲置入氣管切開套管，拔除導絲和氣管切開套管管芯，予以吸痰證實氣管切開導管位于氣管內(nèi)，氣囊充氣并固定好氣管切開導管,最后接呼吸機輔助呼吸[4]。

1.2.4觀察指標 在手術(shù)開始后記錄肥胖組和對照組氣管切開時的穿刺次數(shù)、手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 肥胖組37例，均為BMI大于或等于28 kg/m2的肥胖癥患者，其中男19例，女18例；APPACHEⅡ評分(26.4±5.2)分，均大于15分，屬于危重癥患者患者，其中腦卒中患者患者19例、重癥感染患者14例，顱腦損傷患者15例對照組患者BMI在28 kg/m2以下，為非肥胖癥患者，與肥胖組比較，患者性別分布、基礎(chǔ)疾病情況和APPACHEⅡ評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組術(shù)中指標比較 (1)手術(shù)時間方面：肥胖組手術(shù)時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肥胖和對照組在支氣管鏡的引導下，均順利完成氣管切開。(2)手術(shù)中出血量方面：肥胖組術(shù)中出血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(3)穿刺情況：肥胖組一次穿刺成功率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)中指標比較

3 討 論

重癥醫(yī)學科長期機械通氣患者、長時間昏迷患者，需要繼續(xù)保留人工氣道，氣管切開術(shù)是這類患者的臨床首要選擇。自1985年首次應用PDT以來，手術(shù)方法不斷改進，經(jīng)數(shù)十年的推廣，在臨床上得到廣泛應用，尤其在重癥醫(yī)學科為主要的氣管切開方式，認為是21世紀重癥醫(yī)學的重大進展。有研究顯示，傳統(tǒng)外科氣管切開與PDT相比，PDT組手術(shù)時間、傷口愈合時間和傷口瘢痕長度均明顯縮短(P<0.05)，術(shù)中出血量明顯減少(P<0.05)。PDT術(shù)后切口出血(0)和切口滲痰(1.7%)發(fā)生率較傳統(tǒng)外科氣管切開組均明顯減少(分別為11.7%、13.3%；P<0.05)[8]。另外，有研究PDT術(shù)后并發(fā)癥少，由于采用帶孔彎曲血管鉗采鈍性分離可減少氣管導管與氣道周圍的間隙，并且保持氣管解剖特點完整性，術(shù)后氣管狹窄、切口滲痰、切口感染和皮下氣腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降[9]。對于重癥醫(yī)學科醫(yī)師，因PDT其快捷、方便、術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，危重患者都能夠耐受PDT。在肥胖癥患者實施PDT仍有很大的難度。其主要因為肥胖癥患者頸部頸軟組織較多，頸相對較短，其解剖位置不明顯，手術(shù)時定位相對困難，容易出現(xiàn)穿刺困難，穿刺的深度難以確定，在送導絲容易進入氣管周圍的軟組織夾層。另外，擴張鉗進入深度和擴張程度難以把控，故目前的操作規(guī)范將肥胖癥患者作為相對禁忌證。肥胖癥患者行傳統(tǒng)外科氣管切開是在直視下進行手術(shù)，逐層分離組織，故其手術(shù)時間長，切口感染、出血、氣胸和皮下氣腫等并發(fā)癥高。危重肥胖癥患者因疾病原因，身體條件差、耐受性差，進一步限制了危重肥胖癥患者PDT的應用。有研究以電子支氣管鏡協(xié)助PDT，與傳統(tǒng)外科氣管切開、非電子支氣管鏡協(xié)助的PDT比較，前者在氣管切開的切口長度、出血量、手術(shù)時間切口愈合時間，術(shù)中進入皮下假腔、氣管后壁損傷、心律失常，以及術(shù)后切口滲血/漏痰、氣道狹窄等并發(fā)癥等方面均表現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性。電子支氣管鏡引導的PDT使手術(shù)變得更簡單[10]。在支氣管鏡引導下可有效避免PDT時的盲目性，保障手術(shù)的安全。但以前的研究缺乏對肥胖癥患者的應用研究。本研究經(jīng)支氣管鏡實時觀察穿刺針刺入氣管內(nèi)，在支氣管鏡實時監(jiān)測下放入導絲，以及進行擴張和置入氣管切開導管，有效避免上述不足，為肥胖癥患者行PDT提供安全保障。本研究在支氣管鏡引導下，37例危重肥胖癥患者成功施行PDT，無術(shù)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)外科氣管切開病例，突破了肥胖癥患者不能行PDT的情況。避免肥胖癥患者行傳統(tǒng)氣管切開的諸多并發(fā)癥問題。以及危重肥胖癥行氣管切開時因不能耐受傳統(tǒng)外科氣管切開而不能行氣管切開的問題。

本研究中，肥胖癥患者在支氣管鏡引導下行PDT的術(shù)中出血量僅(4.6±1.7)mL，對照組出血量(4.3±2.1)mL，肥胖組出血量與非肥胖癥的對照組相比無明顯差異。有研究顯示，傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)的術(shù)中出血量達(21.4±8.3)mL[8]。本研究中，肥胖癥患者在支氣管鏡引導下行PDT的術(shù)中出血量僅為傳統(tǒng)手術(shù)出血量的1/5左右。PDT損傷小、出血少的優(yōu)勢得到體現(xiàn)。在PDT操作中，套管針刺入氣管及隨后送入導絲是關(guān)鍵步驟，其直接決定手術(shù)并發(fā)癥的多少和能否順利實施PDT，故在支氣管鏡導引下行PDT可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[8]，也是成功實施PDT的關(guān)鍵。本研究顯示，肥胖癥患者組在支氣管鏡直視引導下，整個PDT操作全程均在可視下實施，同時避免穿刺、擴張過深導致氣管后壁的損傷導致出血增加和氣管食管瘺。經(jīng)支氣管鏡直視下PDT，能夠準確發(fā)現(xiàn)穿刺針進入皮下過淺，避免頸部血管、神經(jīng)損傷。故肥胖組在支氣管鏡直視下PDT的出血量小。因出血量小，保障危重肥胖癥患者能夠耐受該手術(shù)。

本研究中，肥胖組手術(shù)時間(13.2±3.1)min，非肥胖癥的對照組PDT手術(shù)時間為(11.9±3.6)min，肥胖組手術(shù)時間較對照組稍長，但兩組間手術(shù)時間無明顯差異，即肥胖組手術(shù)時間未見明顯增加。雖肥胖組穿刺次數(shù)有增加，在實際操作中，肥胖組穿刺平均增加1次左右，本科操作醫(yī)師對PDT均很熟練，再次穿刺耗費的時間很短，每次穿刺多在10～30 s內(nèi)完成，占手術(shù)時間比例短。與李濤等[11]研究中的傳統(tǒng)外科氣管切開的手術(shù)時間達(22.3±6.9)min結(jié)果基本一致。本研究的手術(shù)手術(shù)時間為傳統(tǒng)外科氣管切開手術(shù)時間的1/2左右，進一步體現(xiàn)了肥胖癥患者在支氣管鏡直視下行PDT未明顯增加手術(shù)時間，同時體現(xiàn)PDT手術(shù)時間短的優(yōu)勢，有效減少了危重肥胖癥患者的手術(shù)時間，從而降低手術(shù)風險，為保障患者安全創(chuàng)造條件。

有研究PDT和纖維支氣管鏡引導下的PDT在重癥患者中的應用發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)操作時間、皮下氣腫、氣管食管瘺比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而纖維支氣管鏡引導下的PDT在術(shù)中一次性置管成功率更高、導絲彎折率更低，術(shù)后出血更低，差異均有統(tǒng)計學意義[12]。在本研究中，肥胖組在穿刺次數(shù)和一次穿刺成功率方面稍差，主要與患者肥胖，穿刺較為困難有關(guān)。但多數(shù)患者穿刺次數(shù)均在3次以內(nèi)，而非肥胖癥的對照組穿刺次數(shù)均在2次以內(nèi)，肥胖癥患者在支氣管鏡引導下的穿刺次數(shù)均在臨床接受的范圍。肥胖癥患者行PDT時在支氣管鏡直視引導下，能夠做到有的放矢，能夠使穿刺套針準確穿刺入氣管，保證導絲順利進入氣管，防止導絲進入頸部皮下夾層，精準使用擴張鉗成功擴張頸前皮下組織和氣管前壁，防止氣管周圍組織的損傷。在支氣管直視引導的PDT，可避免常規(guī)PDT下的盲目穿刺、擴張導致的頸部周圍組織損傷和氣管后壁的損傷。避開常規(guī)PDT操作的盲目性及風險。本研究中，37例肥胖癥患者在支氣管鏡直視下成功實施PDT，但需引起重視，肥胖癥患者在支氣管鏡引導下行PDT的一次穿刺成功率低，所需穿刺次數(shù)增加，提示肥胖癥患者經(jīng)支氣管鏡引導的行PDT有失敗風險，其風險與手術(shù)醫(yī)師和做支氣管鏡操作醫(yī)師有關(guān)。本科做PDT的醫(yī)師做和操作支氣管鏡醫(yī)師均有5年以上的工作經(jīng)驗，能夠保證危重肥胖癥患者能夠順利進行PDT。在開展危重肥胖癥患者支氣管鏡直視下的PDT，與常規(guī)PDT一致，均需做好術(shù)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)準備。

另外，在研究中發(fā)現(xiàn)，在支氣管鏡下行PDT，有出現(xiàn)氣管插管導管退出過多的情況，因有支氣管鏡作為保障，可隨時經(jīng)支氣管鏡引導下調(diào)整氣管插管深度。當患者氣道分泌物過多時，可經(jīng)支氣管鏡吸除氣道分泌物，確保PDT時的安全。肥胖癥患者支氣管鏡引導的PDT操作簡單，切口同樣小，術(shù)后出現(xiàn)切口溢痰、出血及切口感染概率小。肥胖癥患者在PDT中的穿刺時需要控制穿刺深度，若超過皮膚至氣管前壁深度，未穿入氣管內(nèi)，及時退出穿刺針，更換穿刺方向或從新定位穿刺?？杀苊鈿夤苤車i部軟組織、血管、神經(jīng)損傷，以及穿刺過深損傷氣管后壁和造成氣管食管瘺?？傊?，肥胖癥患者在支氣管鏡引導下做PDT出血量小，能夠相對短的時間內(nèi)完成。危重肥胖癥患者行PDT也同樣便捷、安全，避開傳統(tǒng)氣管切開術(shù)需專門的手術(shù)技能培訓。短時間在重癥醫(yī)學科病房內(nèi)由重癥醫(yī)學科醫(yī)師快速實施的手術(shù)，提高危重肥胖癥患者耐受性，能夠保障患者安全。

總之，支氣管鏡直視引導的PTD可作為危重肥胖癥的氣管切開手段，使肥胖癥患者的氣管切開操作變得簡單容易。其手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，效果和非肥胖癥患者的PDT一致，同樣安全可靠。肥胖癥患者支氣管鏡直下視行PDT，仍需做好“兩手準備”，一旦PDT失敗時，立即實施傳統(tǒng)外科氣管切開。危重肥胖癥患者支氣管鏡直視引導下行PDT安全、可靠，其并發(fā)癥少。重肥胖癥患者支氣管鏡引導下PDT值得廣泛推廣應用。

但本研究在設(shè)計時存在一些小缺陷，對照組研究人群也應為肥胖癥患者。臨床上，肥胖癥患者在無輔助手段下實施PTD難度大，臨床上將肥胖癥患者列為PTD的禁忌證或相對禁忌證[1-4]，肥胖癥患者的氣管切開多施行傳統(tǒng)氣管切開。鑒于上述原因，未將肥胖癥患者納入對照研究，將對照組設(shè)為非肥胖癥患者的PDT，即常規(guī)PDT。本研究主要將臨床上不宜行PDT的肥胖癥患者，與常規(guī)PDT比較，肥胖癥患者在支氣管鏡直視引導下順利實施PTD，研究中無中轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)氣管切開術(shù)情況，與常規(guī)PDT比較，并發(fā)癥未見增加，肥胖癥患者在支氣管鏡直視引導下行PDT能夠達到常規(guī)PDT的效果。肥胖癥患者在支氣管鏡直視引導下行PTD是安全的。該研究的對照組設(shè)計更符合臨床實際情況。