陳雪琪，王耀明，賴昌生，陳順珍

(玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西 537000)

肺部感染是腹部外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，特別是對于老年患者，術(shù)后發(fā)生肺部感染的概率更高，嚴(yán)重影響老年患者的術(shù)后康復(fù)[1]。術(shù)后早期下床活動和圍手術(shù)期呼吸道管理是預(yù)防術(shù)后肺部感染的有效措施之一。在臨床實踐中，腹部手術(shù)后早期下床活動執(zhí)行率及活動水平均較低[2-4]，患者仍以臥床休息為主。及時、有效的咳嗽、排痰是臥床患者預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵。然而，手術(shù)創(chuàng)傷使腹部手術(shù)患者呼吸功能鍛煉和有效咳嗽、排痰變得非常困難[5]。本研究利用腹部外科手術(shù)后常規(guī)取半坐臥位引起身體往下滑的特點(diǎn)，指導(dǎo)患者依靠自身力量爬坡式床上運(yùn)動，刺激呼吸肌收縮，產(chǎn)生深呼吸，促使患者及時、有效咳嗽、排痰，降低肺部感染發(fā)生率，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月本院普外科接受開腹手術(shù)的130例老年患者作為研究對象，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，各65例。干預(yù)組中男39例、女26例；年齡60～86歲，平均(69.2±6.95)歲；其中胰十二指腸切除術(shù)2例，肝切除術(shù)16例，膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)7例，胃癌根治術(shù)7例，腸粘連松解術(shù)5例，結(jié)腸癌根治術(shù)12例，直腸癌根治術(shù)11例，造口關(guān)閉術(shù)5例。對照組中男41例、女24例；年齡60～84歲，平均(68.9±6.15)歲；胰十二指腸切除術(shù)2例，肝切除術(shù)18例，膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)5例，胃癌根治術(shù)8例，腸粘連松解術(shù)5例，結(jié)腸癌根治術(shù)11例，直腸癌根治術(shù)12例，造口關(guān)閉術(shù)4例。兩組患者年齡、性別、病情及手術(shù)難度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡大于或等于60歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ～Ⅱ級的患者；(3)均為氣管插管全身麻醉，手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后返回病房者；(4)患者肢體健全、術(shù)前活動正常，理解能力正常，配合依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并急性呼吸道疾??；(2)患者存在精神及認(rèn)知障礙類疾病。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后有活動性出血或有出血傾向者；(2)術(shù)后中、重度胸腔積液、腹水者；(3)研究過程中出現(xiàn)傷口疼痛、疲勞、頭暈、惡心嘔吐、墜床、心悸氣急等不良反應(yīng)及腹腔出血、非計劃性拔管等不良事件不能繼續(xù)實施干預(yù)措施的患者。所有患者對本研究均知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1干預(yù)組 該組患者麻醉清醒后取半坐臥位，鼓勵患者翻身，適當(dāng)活動四肢。術(shù)后第1天，利用腹部外科手術(shù)后常規(guī)取半坐臥位身體往下滑的特點(diǎn)，指導(dǎo)患者依靠自身力量進(jìn)行爬坡式床上運(yùn)動。具體方法如下：設(shè)置床頭10°～20°，患者取仰臥位，屈膝、小腿直立、雙腳踩床，屈肘、握拳，聳肩，雙上臂向下推，身體向床頭移動，直至頭部在合適的位置為止，避免頭部受撞擊。如患者無明顯不適，搖高床頭90°，患者坐于床上，進(jìn)行有效的咳嗽、排痰，必要時給予霧化吸入和叩背。根據(jù)患者身體實際情況及臥位時身體偏離床頭的距離，合理安排爬坡式床上運(yùn)動，一般每天4～5次，對于體質(zhì)較虛弱的患者降低床頭高度，適當(dāng)減少活動次數(shù)。

1.2.1.2對照組 該組患者按腹部外科手術(shù)后常規(guī)護(hù)理，麻醉清醒后取半坐臥位，照護(hù)者協(xié)助患者翻身。當(dāng)患者頭部偏離床頭一定距離時，幫助患者取舒適體位，鼓勵患者有效地咳嗽、排痰，必要時給予霧化吸入和叩背。

1.2.2活動標(biāo)準(zhǔn) (1)活動前疼痛數(shù)字評分小于或等于3分；(2)應(yīng)用指脈氧儀監(jiān)測患者活動時心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2) 的變化，如出現(xiàn)以下任何一項指征即中止活動：心慌氣急；面色蒼白或出冷汗；SpO2<90%或HR達(dá)到Karvonen法[6]的運(yùn)動靶心率。運(yùn)動靶心率 =[(200-年齡)-安靜心率]×50%～60%+安靜心率。

1.2.3評價指標(biāo) (1)記錄兩組患者術(shù)后3 d的無效排痰例數(shù)。(2)比較兩組術(shù)后肺部感染發(fā)生率，肺部感染發(fā)生率=感染例數(shù)/總病例數(shù)×100%；簡化臨床肺部感染(CPIS)評分及各項指標(biāo)情況。肺部感染診斷：依據(jù)原國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]；CPIS評分標(biāo)準(zhǔn)[8]：包含體溫、白細(xì)胞計數(shù)、氣道分泌物、氧合指數(shù)、胸部X線片5項，每項2分，其分值總和越高，表示患者肺部感染越嚴(yán)重。(3)記錄兩組活動相關(guān)性不良反應(yīng)及不良事件?；顒酉嚓P(guān)性不良反應(yīng)：活動性切口疼痛、疲勞、頭暈、惡心嘔吐、墜床、心悸氣急等；活動相關(guān)性不良事件：腹腔出血、非計劃性拔管等。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后排痰情況 干預(yù)組患者術(shù)后第1、2、3天無效排痰例數(shù)明顯較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后無效排痰情況比較(n)

2.2兩組術(shù)后發(fā)生肺部感染情況比較 干預(yù)組發(fā)生肺部感染2例，對照組9例，兩組肺部感染發(fā)生率及CPIS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兩組CPIS各項指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)后發(fā)生肺部感染情況比較

表3 兩組CPIS各項指標(biāo)比較(n)

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均無活動性切口疼痛、疲勞、頭暈、惡心嘔吐、墜床、心悸氣急等活動相關(guān)性不良反應(yīng)及腹腔出血、非計劃性拔管等不良事件發(fā)生，干預(yù)組患者對爬坡式床上運(yùn)動耐受良好，無一例中途退出。

3 討 論

老年人的活動愿望和活動能力隨著年齡的增長而下降，加上疾病的打擊、手術(shù)的創(chuàng)傷受到進(jìn)一步的影響。因此，術(shù)后各種康復(fù)鍛煉盡可能集中完成，避免增加心理壓力?；诖耍狙芯吭诨颊哒眢w位時，因勢利導(dǎo)，將術(shù)后早期活動與呼吸功能鍛煉緊密結(jié)合在一起，通過搖高床頭10°～20°，設(shè)定動作，老年患者向床頭移動的同時，刺激呼吸肌運(yùn)動，產(chǎn)生深呼吸，促使老年患者有效咳嗽、排痰。干預(yù)組患者無效排痰例數(shù)明顯較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明爬坡式床上運(yùn)動能促使患者有效地咳嗽、排痰。有效咳嗽為深慢吸氣末屏氣，用力爆發(fā)式咳嗽，使痰液排出[9]。本研究患者在爬坡式運(yùn)動時，聳肩對胸廓進(jìn)行拉升，產(chǎn)生深吸氣，胸膜腔負(fù)壓增大，形成咳嗽的爆發(fā)力。干預(yù)組患者中有9例在進(jìn)行爬坡式運(yùn)動時，直接咳出痰液，可能是患者在進(jìn)行強(qiáng)有力的爬坡式運(yùn)動時，胸膜腔負(fù)壓迅速升高，產(chǎn)生強(qiáng)大的爆發(fā)力在瞬間釋放，痰液被順勢咳出。干預(yù)組設(shè)置床頭10°～20°，增加患者活動難度和膈肌活動度，增強(qiáng)患者呼吸肌群的耐力和力量，改善通氣/血流比值，進(jìn)而促使呼吸道分泌物的清除。術(shù)后患者淺呼吸，潮氣量降低，痰液分泌量增加，引起細(xì)支氣管痙攣或痰液清除不及時，容易引起肺部感染等并發(fā)癥，因此圍手術(shù)期進(jìn)行有效的呼吸功能訓(xùn)練對于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥具有重大意義[10-11]。干預(yù)組患者每次爬坡式運(yùn)動，需要反復(fù)、多次的聳肩和上臂下推，從而完成了呼吸功能鍛煉，對下呼吸道的黏痰也具有一定的向上推動作用，再給予霧化吸入、叩背等輔助措施，能減少無效排痰的發(fā)生。干預(yù)組第1天無效排痰15例，第2天8例，第3天4例，而對照組第1天27例，第2天18例，第3天12例，爬坡式床上運(yùn)動使患者有效排痰時間前移，表明爬坡式床上運(yùn)動能促使患者及時、有效咳嗽、排痰。痰液的及時排出減少了致病菌滋生，降低了肺部感染的概率。干預(yù)組肺部感染發(fā)生率和CPIS評分均低于對照組，表明爬坡式床上運(yùn)動不僅能降低老年患者開腹手術(shù)后肺部感染發(fā)生率，還有利于防止肺部感染惡化。對照組肺部感染患者多有膿痰，造成肺炎的臨床癥狀較重。老年患者自身免疫力較低，術(shù)后康復(fù)慢，一旦發(fā)生肺部感染，病情得不到及時控制，容易發(fā)展成重癥肺炎，預(yù)后較差。因此，對照組患者術(shù)后一經(jīng)發(fā)生肺部感染，即采用干預(yù)組的護(hù)理措施，加強(qiáng)排痰護(hù)理，肺部感染得到控制，所有患者均痊愈出院。

有研究表明，消化系統(tǒng)惡性腫瘤術(shù)后早期活動的安全問題主要有切口疼痛、直立性低血壓或直立不耐受、暈厥或跌倒、心慌或惡心、管路滑脫等[12]。本研究兩組患者在研究過程中無一例出現(xiàn)活動性切口疼痛、疲勞、頭暈、惡心嘔吐、墜床、心悸氣急等活動相關(guān)性不良反應(yīng)及腹腔出血、非計劃性拔管等不良事件，干預(yù)組患者對爬坡式床上運(yùn)動耐受良好，無一例中途退出，說明老年患者開腹手術(shù)后爬坡式床上運(yùn)動是安全可行的，老年患者從主觀意識上是樂于接受和認(rèn)可的。因此，適量活動有助于身體健康[13]。術(shù)后床上活動是下床活動的過渡時期，合理安排術(shù)后床上活動能提高患者的活動能力，降低下床活動的風(fēng)險，為患者進(jìn)一步康復(fù)提供保障。