張馨尹，曹 建，劉清爽，劉 偉

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒科學重點實驗室，重慶 400014)

新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)是嚴重的腸道炎癥壞死性疾病，是威脅新生兒生命、導致其死亡的主要疾病之一[1]。早期NEC多可通過藥物治療，但晚期患兒病情常常惡化，導致腸道壞死穿孔的出現(xiàn)，需急診手術干預，而術后死亡率可高達50%，因此備受新生兒科醫(yī)生關注[2]。目前，關于NEC的手術時機、手術方法、造瘺方式，以及壞死腸管的處理方式仍存在難點及挑戰(zhàn)，對其最佳手術方式尚不確定[3]。近期臨床工作中，作者常常發(fā)現(xiàn)，NEC致腸壞死穿孔的部分患兒術前基礎條件較差、血流動力學不穩(wěn)定，且其腹腔感染及腹腔粘連較為嚴重，再加上結腸特殊的解剖結構(部分為間位器官)，導致其壞死結腸的完整切除相比小腸的完整切除更為困難，并面臨著更大的手術及麻醉風險。因此，在此種情況下作者選擇了結腸修補術作為替代方案。為進一步了解、分析NEC致結腸穿孔不同的處理方式對患兒治療及臨床轉歸的影響，并為壞死穿孔結腸的手術處理方式提供合理依據，本研究對該類患兒資料進行了回顧性統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月1日至2020年5月1日入住本院且滿足下述標準的新生兒患兒47例作為研究對象，并根據其壞死穿孔結腸的處理方式不同將其分為壞死結腸切除組(對照組，n=21)及壞死結腸修補組(觀察組，n=26)。納入標準：入院時確診為新生兒壞死性小腸結腸炎，并經手術證實為結腸壞死穿孔的新生兒患兒。NEC診斷標準：腹脹；便血；嗜睡、呼吸暫停、肌張力下降；腸壁積氣，4項特征具備2項可考慮。參照《實用新生兒學》(第5版)。排除標準：合并嚴重消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)畸形的患兒及術中證實為廣泛性腸壞死的患兒。

1.2方法 研究者統(tǒng)計了兩組患兒的一般資料(包括性別、胎齡、出生體重、手術日齡、手術部位)、第1次急診手術時間，術后呼吸機使用時間、術后恢復進食時間、術后腸外營養(yǎng)支持時間、術后炎癥恢復時間、術后抗生素使用時間、術后住院時間、關瘺手術時間及術后并發(fā)癥、術后死亡率等資料，并對兩組患兒的手術情況、術后治療及術后轉歸等方面進行了回顧性分析。

2 結 果

2.1兩組臨床基本資料比較 兩組患兒在性別構成、胎齡構成(足月與否)、出生體重、手術時日齡及結腸壞死穿孔部位分布(左、右半結腸)等臨床基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床基本資料比較

2.2手術及術后治療相關指標比較 觀察組第1次急診手術時間為(96.58±25.126)min，對照組第1次為(111.52±23.87)min，觀察組手術時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.04)；觀察組第1次炎癥恢復時間為12(9，24)d，對照組第1次炎癥恢復時間為10(5，16)d，觀察組第1次炎癥恢復時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.04)；觀察組為(141.58±32.20)min，對照組關瘺手術時間為(105.76±29.74)min，觀察組關瘺手術時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

兩組在造瘺術后呼吸機使用時間、術后初次恢復進食時間、術后腸外營養(yǎng)支持時間、術后抗生素使用時間、住院時間及關瘺術后住院時間等術后治療相關指標方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組臨床轉歸比較 觀察組造瘺術后3例(11.5%)出現(xiàn)粘連性腸梗阻，其中1例(3.8%)因粘連性腸梗阻急診提前行關瘺處理；關瘺術后1例(3.8%)出現(xiàn)切口感染，1例(3.8%)出現(xiàn)粘連性腸梗阻；23例(88.5%)于關瘺時發(fā)現(xiàn)修補處腸狹窄。對照組造瘺術后3例(14.3%)出現(xiàn)粘連性腸梗阻，1例(4.7%)出現(xiàn)切口感染裂開，其中2例(9.5%)因粘連性腸梗阻急診提前行關瘺處理；關瘺術后2例(9.5%)出現(xiàn)切口感染。兩組患者經治療后均可取得較好臨床效果，均能順利關瘺、出院，在觀察時間內暫未出現(xiàn)死亡等不良預后，且兩組造瘺術后并發(fā)癥、急診提前關瘺及關瘺術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床轉歸比較[n(%)]

3 討 論

NEC是新生兒最常見的疾病之一[4]。隨著新生兒重癥醫(yī)療技術的發(fā)展，NEC的發(fā)病率及死亡率不僅未降低，反而常年居高不下[5]。據國外文獻報道，NEC在早產兒中的發(fā)病率為5%～12%，死亡率為20%～30%，手術率為30%～50%，嚴重威脅著新生兒健康[5-7]。目前，關于NEC造瘺方式及壞死腸管處理的選擇仍存在難點及挑戰(zhàn)，且普遍認為腸壞死完整切除+造瘺術是最安全的外科手術方式[8-9]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，新生兒手術時基礎條件差、病情危重，腹腔內嚴重的組織粘連、水腫易導致結腸與周圍組織界限不清，完整的分離切除壞死結腸將可能面臨著更長的手術時間、更大的手術創(chuàng)面、更高的臨近器官損傷概率及更重的麻醉負擔，在此種情況下，作者選擇了結腸修補術。為進一步探討2種不同手術方式在治療及臨床轉歸上的差異，并為手術決策提供合理依據，對臨床資料進行了分析討論。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組(壞死結腸修補組)第1次急診手術時間明顯低于對照組(壞死結腸切除組)。新生兒是一個特殊脆弱群體，各器官功能發(fā)育尚不成熟，肺和心臟儲備能力有限，代謝率高，溫度敏感性高，對麻醉藥物的反應效果不一，且術前常常合并敗血癥、酸中毒、呼吸衰竭、感染性休克、血流動力學不穩(wěn)定、凝血功能障礙、先天性心臟病等基礎疾病，導致手術及麻醉均具有極大挑戰(zhàn)[9-10]。有研究表明，手術持續(xù)時間越長，手術及麻醉的壓力更大、風險更高，且長時間暴露于手術及麻醉下，易增加血栓形成風險、術后并發(fā)癥的發(fā)生率及對神經系統(tǒng)發(fā)育的影響，造成不良預后[11-13]。因此，新生兒獨有的生理特點及疾病狀態(tài)奠定了新生兒手術高難度、高風險的基礎，手術時間的不斷延長務必對手術及麻醉醫(yī)生提出更苛刻的技術及心理要求，增加術中負擔及術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中觀察組相較于對照組能明顯縮短急診手術持續(xù)時間，有利于降低手術及麻醉醫(yī)生壓力、術中風險和術后并發(fā)癥發(fā)生可能。所以在手術時間及手術風險方面壞死結腸修補組較壞死結腸切除組可能更具有優(yōu)勢。

觀察組造瘺術后炎癥恢復時間及關瘺手術持續(xù)時間長于對照組。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)腸粘連的嚴重程度往往是決定關瘺手術難易的重要因素之一，腹腔粘連越重，關瘺的難度越高，關瘺的風險越大，導致關瘺持續(xù)的手術時間相應也就越長。早期作者認為壞死結腸的廣泛切除可能會帶來更大的手術創(chuàng)面及更嚴重的手術損傷，從而導致比壞死結腸修補組出現(xiàn)更為嚴重的術后炎性反應及術后腹腔內粘連。但本研究表明，壞死結腸的切除相對于壞死結腸修補術而言，能較快去除腹腔內感染及相對便捷地進行關瘺處理，這可能與壞死結腸修補組壞死腸管殘留、持續(xù)存在，導致炎癥較難消退，并可與周圍組織發(fā)生嚴重粘連有關[14]。所以壞死結腸切除組在完整切除壞死腸管的基礎上，其在炎癥恢復及關瘺的處理方面可能優(yōu)于壞死結腸修補組。但值得外科醫(yī)生注意的是，臨床上常常發(fā)現(xiàn)壞死腸管的切除范圍較難控制，均由臨床醫(yī)生的個人經驗決定，缺乏統(tǒng)一、客觀的標準，且明確壞死腸管的邊緣腸管存在過度切除的現(xiàn)象，這導致NEC腸切除手術成為小兒短腸綜合征的主要病因，而小兒短腸綜合征是目前導致兒童重度營養(yǎng)不良甚至死亡的重要因素之一。所以不少學者建議壞死腸管的切除必須相對保守，以最大限度地提高在初次手術時邊緣腸存活和被搶救的可能性，從而降低短腸綜合征的發(fā)生率[15]。因此，手術醫(yī)生在選擇腸切除作為手術方式時，應將合適的切除范圍納入思考決策中，以提高患兒術后的生存質量。

兩組患兒在造瘺術后呼吸機使用時間、術后恢復進食時間、術后腸外營養(yǎng)時間、術后抗生素使用時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥及關瘺術后住院時間、并發(fā)癥等方面無明顯統(tǒng)計學差異，且在短時間隨訪內，患兒均未出現(xiàn)死亡等嚴重不良預后，意味著2種手術方式患兒的術后治療效果及臨床轉歸良好，且無明顯差異。所以 2種手術方式均可作為NEC致結腸壞死穿孔的手術處理方案，并可取得較好的短期預后。

因此，NEC致結腸壞死對壞死腸管處理的最佳手術方式選擇取決于新生兒手術時狀態(tài)。在新生兒基礎條件差、血流動力學不穩(wěn)定、嚴重酸堿失衡等情況下可選擇手術時間較短的腸修補術、造瘺術，以降低患兒術中麻醉負擔及術后并發(fā)癥風險；而在患兒一般條件好、生命體征穩(wěn)定的情況下，可選擇腸壞死切除術、造瘺術，在盡可能保留可存活腸管的基礎上完整地切除明確壞死腸管，以期更短的炎癥恢復時間、更快捷的關瘺處理。