賈 平，高 稅,劉 平,鄭珊珊,蔡珍梅,杜先智

(1.重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 401220；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400010)

新冠肺炎在2020年2月11日被世界衛(wèi)生組織(WHO)命名為COVID-19[1]，其病程可分為三階段：發(fā)病1～3 d為第一階段，此時(shí)患者為疾病早期，通過胸部CT可發(fā)現(xiàn)細(xì)微病變；發(fā)病4～14d為第二階段，此時(shí)患者為疾病進(jìn)展期，患者咳嗽、呼吸困難等癥狀加重，胸部CT出現(xiàn)滲出性病變且病變范圍擴(kuò)大；發(fā)病14～21 d為第三階段，此時(shí)患者為恢復(fù)期，癥狀開始減輕，體溫逐漸恢復(fù)正常[2]。由于患者體質(zhì)不同，病程也不盡相似，因此對患者病程中的危險(xiǎn)因素應(yīng)重點(diǎn)研究。本研究對收治的70例普通型COVID-19患者臨床資料進(jìn)行分析，探究影響總病程的因素，對于患者預(yù)后判斷、協(xié)助診療、評估醫(yī)療負(fù)荷、合理利用醫(yī)療資源等具有現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020年1-3月收治的70例COVID-19確診患者，通過電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行回顧性分析，均符合COVID-19的診斷標(biāo)準(zhǔn)。70例患者均在精心照料下治愈出院，無死亡病例。本研究僅收集電子病歷系統(tǒng)中的資料，且COVID-19患者均集中隔離治療，特殊情況，無需知情同意。受試者個(gè)人數(shù)據(jù)僅用于此次研究，不會泄露患者隱私。

1.2方法

1.2.1治療方法 回顧性分析70例確診為COVID-19患者電子病歷系統(tǒng)中的資料，統(tǒng)計(jì)患者病程中的影響因素，調(diào)查分10個(gè)項(xiàng)目，包括：(1)患者的一般資料包括性別、年齡等；(2)患者從感染住院到發(fā)病時(shí)間、住院時(shí)間、發(fā)病前2周內(nèi)是否規(guī)范使用抗病毒藥物治療及治療種類、病程中最低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、最高C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、病程中核酸檢測陽性的次數(shù)、是否合并其他基礎(chǔ)疾病等進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)記錄患者的一般資料，包括性別、年齡等。(2)統(tǒng)計(jì)COVID-19患者的危險(xiǎn)因素，包括感染住院到發(fā)病時(shí)間、住院時(shí)間、發(fā)病前兩周內(nèi)使用抗病毒藥物、最低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、最高CRP水平、病程中核酸檢測陽性、患其他基礎(chǔ)疾病等。(3)統(tǒng)計(jì)影響患者總病程的10個(gè)單因素，調(diào)查因素包括性別、年齡、感染住院到發(fā)病時(shí)間、住院時(shí)間、發(fā)病前2周內(nèi)是否規(guī)范使用抗病毒藥物治療及治療種類、病程中最低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、最高CRP、病程中核酸檢測陽性的次數(shù)、是否合并其他基礎(chǔ)疾病等。(4)統(tǒng)計(jì)影響患者總病程的多因素，調(diào)查因素包括感染住院到發(fā)病時(shí)間、2周內(nèi)使用抗病毒藥物、最低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP最高指標(biāo)、核酸檢測陽性等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，使用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，采用logistic回歸模型對影響因素進(jìn)行判斷，將性別、年齡、感染住院到發(fā)病時(shí)間、住院時(shí)間、病程中最低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、最高CRP、病程中核酸檢測陽性的次數(shù)等定量資料代入，發(fā)病前2周內(nèi)是否規(guī)范使用抗病毒藥物治療及治療種類、是否合并其他基礎(chǔ)疾病等定性資料有無分別賦值0、1，患病病程大于50、>40～50、30～40 d、<20 d分別賦值為0、1、2、3進(jìn)行計(jì)算。因變量患者病情加重賦值為0，患者病情減輕賦值為1。將電子檔資料收集為自變量，患者病程中病情加重為因變量，進(jìn)行非條件二元logistic回歸模型進(jìn)行分析，將最大迭代次數(shù)設(shè)定為50。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者一般資料比較 70例患者中男29例，女41例；年齡27～80歲，70～80歲患者占比最大，平均年齡為(53.74±4.83)歲。

2.270例患者風(fēng)險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)分析 患者從感染住院到發(fā)病時(shí)間、發(fā)病前2周內(nèi)是否規(guī)范使用抗病毒藥物治療及治療種類、病程中最低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、最高CRP、病程中核酸檢測陽性的次數(shù)、是否合并其他基礎(chǔ)疾病統(tǒng)計(jì)，見表1。

表1 70例患者風(fēng)險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)分析

續(xù)表1 70例患者風(fēng)險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)分析

2.3單因素回歸模型分析 患者從感染住院到發(fā)病時(shí)間、發(fā)病前2周內(nèi)是否規(guī)范使用抗病毒藥物治療及治療種類、病程中最低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、最高CRP、病程中核酸檢測陽性的次數(shù)、是否合并其他基礎(chǔ)疾病為COVID-19患者病情發(fā)展的危險(xiǎn)因素(OR=1.000，P<0.05)。見表2。

表2 單因素logistic回歸模型

2.4多因素logistic回歸模型 患者多因素回歸模型顯示出，患者從感染住院到發(fā)病時(shí)間越短，患者患病嚴(yán)重程度越高(OR=1.141，P=0.007)；患者發(fā)病前2周內(nèi)規(guī)范使用抗病毒藥物治療越多，患者病程中病情越輕(OR=0.991，P<0.001)；患者病程中最低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，患者病情越嚴(yán)重(OR=0.062，P<0.001)；患者病程中CRP水平越高，患者病情越嚴(yán)重(OR=0.266，P<0.001)；患者病程中核酸檢測陽性的次數(shù)越多，患者病程越嚴(yán)重(OR=1.135，P=0.005)。見表3。

表3 多因素logistic回歸模型

3 討 論

COVID-19患者剛發(fā)病時(shí)會出現(xiàn)持續(xù)高熱，也有部分患者一直為中低熱，癥狀不重。有研究顯示，患者在發(fā)病前1周癥狀相對較輕，1周后病情可能會加重，多為病程第9天到第12天，部分患者病情加重后會快速惡化[3]。專家根據(jù)對SARS、甲型H1N1流感、重癥流感肺炎的診治經(jīng)驗(yàn)指出，許多患者感染新冠病毒后會誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，并造成病理損傷。本研究也收集了患者的血炎癥因子[如白細(xì)胞介素-6(IL-6)]，但普遍無明顯升高，對于判斷普通型患者的病程及預(yù)后無明顯幫助。

COVID-19患者可發(fā)生于任何年齡，從新生兒至90歲高齡者均可受到病毒感染，本研究尚未觀察到性別和年齡對總病程的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國家衛(wèi)生健康委指出，COVID-19潛伏期多數(shù)為3～7 d，一般不超過14 d[4]。本研究顯示患者從感染到發(fā)病的時(shí)間長短為病程影響因素，多數(shù)患者3～7 d出現(xiàn)癥狀，早發(fā)型患者多臨床癥狀相對較重，住院時(shí)間長；遲發(fā)型患者臨床癥狀相對較輕，住院時(shí)間短。目前尚未證實(shí)對COVID-19有特效的藥物，但若在發(fā)病前2周內(nèi)使用抗病毒藥物如利巴韋林、阿比多爾等，部分患者可有效縮短總病程。另有研究報(bào)道，三藥聯(lián)合治療可能會比兩藥聯(lián)合更能縮短住院時(shí)間[5]，但應(yīng)注意多藥聯(lián)合的不良反應(yīng)，這一點(diǎn)與指南推薦不相符。有研究指出，淋巴細(xì)胞減少可作為判斷新冠病毒嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)。WANG等[6]研究人員分析得到死亡和重癥病例患者血液中淋巴細(xì)胞百分比與健康人大不相同。在COVID-19病情發(fā)展過程中，患者淋巴細(xì)胞數(shù)量逐漸降低；病情好轉(zhuǎn)時(shí)，患者淋巴細(xì)胞數(shù)量逐漸上升到正常水平。金愛華等[7]研究結(jié)果顯示，患者發(fā)病10～12 d，普通患者的淋巴細(xì)胞百分比可能仍大于20%，重癥病例低于這一數(shù)值。重癥病例在發(fā)病17～19 d僅高于5%，死亡病例低于5%。提示COVID-19患者血液淋巴細(xì)胞與疾病進(jìn)展呈高度負(fù)相關(guān)。CRP通常為炎癥標(biāo)志物，可反映病情變化，對預(yù)后判斷有很好的價(jià)值[8]。病毒性肺炎患者治療前后的血液 CRP檢測有明顯變化，隨著病情加重，患者CRP水平上升，本研究中最高CRP為87.9 mg/L；隨著病情減輕，逐漸恢復(fù)至正常水平，對患者入院期間最高CRP水平進(jìn)行監(jiān)測，有助于病程判斷和預(yù)后評估。COVID-19患者出院標(biāo)準(zhǔn)包括連續(xù)2次核酸檢測陰性、體溫恢復(fù)正常 3 d以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)、肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收[4]。核酸檢測陽性可能提示疾病仍處于活動(dòng)期，多次陽性者往往住院時(shí)間長；但采樣部位及手法的不同、檢測方法的敏感性、病毒變異或核酸片段殘留等均可能影響陽性率。在臨床治療中，大多老年患者患有合并癥，如高血壓、糖尿病、冠心病等。有研究結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等合并癥的COVID-19患者比沒有合并癥的入住ICU、死亡風(fēng)險(xiǎn)增高[9]。因此，臨床醫(yī)師在接診患者時(shí)，需仔細(xì)采集患者病史以適當(dāng)分診，對存在多種基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者予以足夠重視，并及時(shí)治療其他基礎(chǔ)疾病。本研究收集的病例中存在各種基礎(chǔ)疾病的比例，但基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度均不高，尚未觀察到影響病程的顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故尚不能肯定這一因素對普通型COVID-19患者總病程的影響程度。

COVID-19患者輕型和普通型占比80%以上，其中住院患者又以普通型為主。本研究對70例普通型患者資料進(jìn)行回顧性分析，能較好代表多數(shù)患者的特征。普通型住院患者總病程受較多因素影響，相對重型和危重型而言，血?dú)夥治?、炎癥因子、TBNK細(xì)胞計(jì)數(shù)、心肌酶譜、肝腎功等檢驗(yàn)結(jié)果在普通型患者中較少存在明顯異常。從本研究可以看出，患者從感染至發(fā)病的時(shí)間、發(fā)病前2周內(nèi)是否規(guī)范使用抗病毒藥物治療及治療種類、病程中最低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、最高CRP、病程中核酸檢測陽性的次數(shù)對總病程影響較大，而患者年齡、性別、是否具有基礎(chǔ)疾病等或不構(gòu)成影響普通型患者總病程長短的主要因素，可為臨床診療提供參考。不僅如此，我國醫(yī)保政策明確規(guī)定，對確診COVID-19的患者實(shí)行免費(fèi)救治。了解普通型患者的總病程長短及其影響因素，對于評估醫(yī)療負(fù)荷、合理利用醫(yī)療資源，也具有現(xiàn)實(shí)意義。