陳瑞林，茹語園，林澤英，黃文輝

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣州 510260

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）為臨床常見慢性關(guān)節(jié)疾病，多發(fā)于中老年群體［1］。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液是治療KOA的常用方法［2］，但單獨(dú)應(yīng)用難以取得理想療效。微創(chuàng)針刀鏡作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的一種先進(jìn)診療技術(shù)，繼承于傳統(tǒng)中醫(yī)針刀理論和操作手法，結(jié)合了內(nèi)窺鏡和針刀鏡的針具器械的微創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)，對(duì)疾病具有良好的診斷及治療能力［3］。血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）是常見的炎癥指標(biāo)，可一定程度反映病情程度。近年來，研究發(fā)現(xiàn)微小RNA（miRNA）參與了骨關(guān)節(jié)炎（OA）的發(fā)生發(fā)展，成為研究OA發(fā)病機(jī)制及靶向治療的熱點(diǎn)。2017年6月—2019年12月，我們觀察了微創(chuàng)針刀鏡應(yīng)用于KOA患者的療效，并觀察其對(duì)血漿微小RNA-140（miR-140）、miR-365水平的影響，以進(jìn)一步明確其臨床效果和治療機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院收治的KOA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②近期未進(jìn)行其他系統(tǒng)性治療；③無手術(shù)治療史；④自主行為能力良好，能配合完成研究；⑤對(duì)本研究藥物及方法無禁忌證；⑥患者知曉本研究，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他關(guān)節(jié)疾病；②合并骨質(zhì)疏松癥；③有惡性腫瘤；④存在嚴(yán)重感染性疾??；⑤有下肢骨折、手術(shù)史；⑥有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙；⑦合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)KOA患者84例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為對(duì)照組和研究組各42例。研究組男25例、女17例，年齡（57.63±6.3）歲，病程（3.35±1.17）年，病變位于左膝20例、右膝22例，膝關(guān)節(jié)X線K-L分級(jí)［5］Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)18例、Ⅳ級(jí)9例，合并高血壓5例、糖尿病3例、冠心病6例。對(duì)照組男23例、女19例，年齡（56.81±6.90）歲，病程（3.18±1.08）年，病變位于左膝18例、右膝24例，膝關(guān)節(jié)X線K-L分級(jí)Ⅱ級(jí)17例、Ⅲ級(jí)19例、Ⅳ級(jí)6例，合并高血壓4例、糖尿病5例、冠心病3例。兩組性別、年齡、病程等臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組予以常規(guī)藥物治療，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液2 mL/次，1次/周，1周為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，研究組于入院第2天進(jìn)行微創(chuàng)針刀鏡治療。操作方法：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患處行局部浸潤(rùn)麻醉；以犢鼻穴為定位點(diǎn)，縱向切開皮膚0.5 cm，逐層切開淺層肌肉、韌帶，鈍性剝離至關(guān)節(jié)腔。將微創(chuàng)針刀鏡鏡頭置入，常規(guī)探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)部情況，隨后對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍組織給予擴(kuò)張、松解、剝離、疏通等，剝離影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅以及增生的滑膜。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 臨床療效 療程結(jié)束后評(píng)估臨床療效［6］：顯效為自覺癥狀完全消失，膝關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹、麻木感消失，關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)及功能基本恢復(fù)正常；有效為自覺癥狀減輕，膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)無受限，但仍有輕度疼痛；無效為未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 WOMAC指數(shù) 分別于治療前、治療后14 d評(píng)價(jià)WOMAC指數(shù)，包括關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能3個(gè)方面，總分100分，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重［7］。

1.3.3 CRP、ESR 分別于治療前及治療后7、14 d采集外周靜脈血5 mL，取2 mL以NF-9905型血沉壓積動(dòng)態(tài)分析儀檢測(cè)ESR。剩余血液標(biāo)本以3 500 r/min離心處理5 min，血清于-70℃冷藏待檢；采用免疫透射比濁法檢測(cè)血清CRP，試劑盒購(gòu)自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。

1.3.4 血漿miR-140、miR-365 分別于治療前及治療后7、14 d采集患者空腹靜脈血3 mL，抗凝處理后以3 500 r/min離心處理5 min，取血漿-70℃冷藏待檢。采用熒光聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測(cè)血漿miR-140、miR-365，試劑盒購(gòu)自上海之江生物科技股份有限公司，以2－ΔΔCt計(jì)算相對(duì)表達(dá)量。

1.3.5 肢體功能及生活質(zhì)量 分別于治療前、治療后3個(gè)月，分別采用KOA嚴(yán)重指數(shù)（ISOA）［8］、簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF-36）［9］評(píng)價(jià)肢體功能及生活質(zhì)量，總分均為100分，分值越高表示肢體功能、生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以-x±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組顯效23例、有效15例、無效4例、總有效率90.48%，對(duì)照組顯效13例、有效18例、無效11例、總有效率73.81%，研究組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組WOMAC指數(shù)比較 見表1。

2.3 兩組血清CRP、ESR水平比較 見表2。

表1 兩組WOMAC指數(shù)比較（分，-x±s）

表2 兩組血清CRP、ESR水平比較（-x±s）

2.4 兩組血漿miR-140、miR-365水平比較 見表3。

表3 兩組血漿miR-140、miR-365水平比較（-x±s）

2.5 兩組肢體功能及生活質(zhì)量比較 見表4。

3 討論

玻璃酸鈉注射液是一種無色澄明的黏稠水性注射液，與關(guān)節(jié)軟骨具有良好的親和性。將其注入膝關(guān)節(jié)腔后可覆蓋和保護(hù)軟骨表面，抑制致痛物質(zhì)刺激引起的關(guān)節(jié)疼痛；并且能通過抑制蛋白多糖從軟骨基質(zhì)中滲出改善軟骨代謝，可抑制軟骨變性，緩解關(guān)節(jié)攣縮，從而發(fā)揮減輕患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能的作用［10-11］。目前玻璃酸鈉注射液廣泛應(yīng)用于KOA治療，但其整體治療效果仍有待提升。

表4 兩組肢體功能及生活質(zhì)量比較（分，-x±s）

中醫(yī)學(xué)將KOA歸屬于“膝痛”“痹癥”“骨痹”等范疇，認(rèn)為本病是由外邪侵襲臟腑、經(jīng)絡(luò)阻滯或正氣虧虛引起的一種多發(fā)性關(guān)節(jié)疾病?！端貑?痹論》記載“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流……”。經(jīng)絡(luò)受損、氣血不通，則引起關(guān)節(jié)腫脹、變形、疼痛、屈伸不利等一系列不良癥狀?！鹅`樞?刺節(jié)真邪》記載“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也”。由此可見，“橫絡(luò)”會(huì)導(dǎo)致經(jīng)脈不通，“解結(jié)”是消除“橫絡(luò)”的重要治療方法。微創(chuàng)針刀鏡則是以《靈樞?經(jīng)筋》“經(jīng)筋”和《素問?瘧論篇》“膜原”為理論基礎(chǔ)，以中醫(yī)九針為操作基礎(chǔ)，并結(jié)合西醫(yī)解剖學(xué)原理與手術(shù)操作技術(shù)發(fā)展形成的微創(chuàng)治療方法。王舒婷等［12］研究顯示，老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合微創(chuàng)針刀鏡，可有效提升臨床療效，進(jìn)一步改善患者臨床不適癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)針刀鏡治療KOA患者，能進(jìn)一步降低關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能評(píng)分及WOMAC指數(shù)總分，顯著提高臨床療效。我們認(rèn)為，微創(chuàng)針刀鏡的特殊針具與普通關(guān)節(jié)鏡針具不同，其具有小針刀的特點(diǎn)，可有效松解關(guān)節(jié)內(nèi)部組織粘連，實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)“橫絡(luò)”的“解結(jié)”；同時(shí)，其能修復(fù)受損的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，并能反復(fù)灌洗關(guān)節(jié)腔，充分清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的異物；并且，微創(chuàng)針刀鏡術(shù)中切口不足0.5 cm，最多開2個(gè)通道，部分患者僅需開1個(gè)通道即可完成治療，具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)。因此，采用微創(chuàng)針刀鏡治療能進(jìn)一步改善患者臨床癥狀，增強(qiáng)療效。

研究表明，KOA患者普遍存在滑膜炎癥反應(yīng)，且進(jìn)行性加重的滑膜炎癥?？杉铀訇P(guān)節(jié)軟骨損傷，多種炎癥因子的表達(dá)增加可促進(jìn)炎癥反應(yīng)的進(jìn)展。徐強(qiáng)等［13］研究發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)針刀鏡治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎，能快速有效降低患者急性期CRP、ESR等炎癥反應(yīng)因子，在減輕炎癥反應(yīng)方面具有良好效果。本研究對(duì)KOA患者施行微創(chuàng)針刀鏡治療，患者血清CRP、ESR水平均得到進(jìn)一步降低，與上述報(bào)道結(jié)果相近。分析其原因在于：微創(chuàng)針刀鏡可最大限度清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)肥厚增生的滑膜與骨贅，修復(fù)關(guān)節(jié)面，并通過生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，可快速、有效緩解局部炎癥反應(yīng)，從而有效降低炎癥因子水平。這也是其能進(jìn)一步減輕患者疼痛程度、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要原因之一。

近年研究發(fā)現(xiàn)，miRNA參與調(diào)控一系列重要生理病理過程，其中包括免疫炎癥反應(yīng)以及OA發(fā)病。miR-140是在軟骨細(xì)胞中特異性高表達(dá)的miRNA，具有調(diào)控人類軟骨形成和發(fā)育的作用，同時(shí)能維持軟骨細(xì)胞平衡。李燦鋒等［14］研究發(fā)現(xiàn)，miR-140水平與KOA患者病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，可作為判斷患者病情嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。楊治等［15］研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者血漿miR-365水平明顯升高，并參與了KOA的發(fā)生及發(fā)展，有可能成為KOA診斷、預(yù)后及治療的新靶點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，采用微創(chuàng)針刀鏡治療后，KOA患者血漿miR-140水平得到進(jìn)一步升高，血漿miR-365表達(dá)得到明顯抑制，這也是其能有效提高治療效果的作用機(jī)制。其原因可能與微創(chuàng)針刀鏡能進(jìn)一步清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)肥厚增生的滑膜與骨贅、減輕膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)等機(jī)制有關(guān)，但其具體作用機(jī)制仍需通過大量臨床研究證實(shí)。此外，采用微創(chuàng)針刀鏡治療能進(jìn)一步提高KOA患者肢體功能及生活質(zhì)量，可有效改善患者預(yù)后。

綜上可知，采用微創(chuàng)針刀鏡治療KOA患者能改善WOMAC指數(shù)從而提高臨床療效，可通過減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)控血漿miR-140和miR-365水平，進(jìn)一步促進(jìn)肢體功能改善、提高患者生活質(zhì)量，具有較高推廣應(yīng)用價(jià)值。但受時(shí)間限制，本研究未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，微創(chuàng)針刀鏡治療KOA患者的遠(yuǎn)期療效尚未明確，有待后續(xù)工作中進(jìn)一步完善。