于雅倩，朱炳鴻，孫丙輝，王小元

1山東第一醫(yī)科大學研究生院，濟南 250000；2山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌是常見的女性生殖道惡性腫瘤，治療方式包括手術(shù)、化療、放療和生物治療等，其中手術(shù)是婦科早期惡性腫瘤的主要治療方式，而腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤的手術(shù)治療中占據(jù)重要地位。為預防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，既往腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后常規(guī)使用引流管進行腹膜后引流，以充分引流腹腔滲出液，利于術(shù)后恢復。但近年來一些研究結(jié)果顯示，術(shù)后放置腹腔引流管與不放置引流管相比，發(fā)生淋巴囊腫的概率更高［1-2］。另外，引流管相當于腹腔異物，可能導致患者術(shù)后更容易發(fā)生盆腔感染，同時增加因放置引流管而引起的焦慮和緊張情緒。目前，國內(nèi)外對腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后引流管的放置與否仍然存在爭議?；诖耍狙芯繉Ρ扔^察了腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后引流管放置與否對患者的影響，以探討腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后放置引流管的必要性，尋找最佳臨床處理方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，回顧性收集2016年1月—2020年6月山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的行腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)的子宮內(nèi)膜癌或子宮頸癌患者。入選標準：①經(jīng)病理診斷確診為子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌；②行腹腔鏡手術(shù)；③術(shù)中行腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)且開放后腹膜；④由同一主刀醫(yī)師完成手術(shù)；⑤臨床資料及隨訪資料完整；⑥簽署知情同意書。共收集符合條件的患者100例，根據(jù)術(shù)后是否放置引流管將其分為引流組45例、非引流組55例。引流組年齡（54.6±8.8）歲，體質(zhì)量（64.66±11.44）kg；有既往腹部手術(shù)史8例，合并內(nèi)科疾病18例；術(shù)中切除大網(wǎng)膜6例，手術(shù)時間（343.73±88.62）min，淋巴結(jié)切除數(shù)目（29.42±11.90）個，有淋巴脈管間隙浸潤12例；病理類型子宮內(nèi)膜癌24例、子宮頸癌21例，F(xiàn)IGO分期Ⅰ期38例、Ⅱ期2例、Ⅲ期5例。非引流組年齡（51.7±10.5）歲，體質(zhì)量（65.03±12.28）kg；有既往腹部手術(shù)史16例，合并內(nèi)科疾病19例；術(shù)中切除大網(wǎng)膜4例，手術(shù)時間（352.65±89.34）min，淋 巴 結(jié) 切 除 數(shù) 目（32.11±10.64）個，有淋巴脈管間隙浸潤16例；病理類型子宮內(nèi)膜癌34例、子宮頸癌21例，F(xiàn)IGO分期Ⅰ期47例、Ⅱ期3例、Ⅲ期5例。兩組年齡、體質(zhì)量、合并內(nèi)科疾病、手術(shù)時間等資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組在氣管插管全麻下行腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌根治手術(shù)，打開后腹膜，游離輸尿管、髂內(nèi)外血管、髂總血管、閉孔神經(jīng)，沿血管及神經(jīng)常規(guī)使用超聲刀切除雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)（髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔），盡量閉合各淋巴管斷端，對于出血部位給予徹底止血，術(shù)后均不關(guān)閉后腹膜。引流組常規(guī)放置引流管，經(jīng)下腹一側(cè)5 mm穿刺孔置入腹腔引流管于道格拉斯窩底部，另外一端連接引流袋，固定引流管并縫合其余腹部穿刺孔；非引流組不放置引流管，直接縫合各腹部穿刺孔。

1.3 術(shù)后處理方法 ①兩組術(shù)后常規(guī)護理，囑患者翻身、取半坐位、下床活動、合理飲食等。②兩組術(shù)后均常規(guī)補充白蛋白，使用大黃、芒硝于下腹部外敷預防淋巴囊腫，同時使用抗生素預防感染或抗感染治療至少24 h，并應用低分子肝素預防血栓治療。③子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后1～2 d拔除尿管；子宮頸癌患者術(shù)后12～14 d試拔尿管，拔管后測量殘余尿量，當尿量＜200 mL時可拔除導尿管，發(fā)生尿潴留者需重新插尿管持續(xù)導尿。④術(shù)后觀察并記錄引流液的顏色、容積等，當引流液變?yōu)榍辶烈后w時拔除引流管。

1.4 觀察指標及方法 ①觀察并記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括淋巴回流障礙、發(fā)熱、下肢靜脈血栓形成、尿潴留；②觀察并記錄兩組抗生素使用、住院及術(shù)后排氣時間等指標。兩組均觀察至術(shù)后2周，必要時行婦科檢查及婦科B超。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 引流組15例（33.33%）術(shù)后出現(xiàn)淋巴回流障礙，包括下肢腫脹麻木5例、下肢疼痛1例、會陰水腫8例、自覺腹脹行超聲檢查提示液性暗區(qū)1例；非引流組14例（25.45%）術(shù)后出現(xiàn)淋巴回流障礙，包括下肢腫脹麻木6例、下肢疼痛3例、會陰水腫3例、腹腔滲出液自手術(shù)切口流出2例。引流組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱18例（40.00%）、下肢靜脈血栓形成2例（4.44%）、尿潴留13例（28.89%）；非引流組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱14例（25.45%）、下肢靜脈血栓形成3例（5.45%）、尿潴留16例（29.09%）。兩組術(shù)后淋巴回流障礙、發(fā)熱、下肢靜脈血栓形成及尿潴留發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)后抗生素使用時間、住院時間、排氣時間比較 引流組術(shù)后抗生素使用時間、住院時間長于非引流組（P均＜0.05），兩組術(shù)后排氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組術(shù)后抗生素使用時間、住院時間、排氣時間比較（d，±s）

表1 兩組術(shù)后抗生素使用時間、住院時間、排氣時間比較（d，±s）

組別引流組非引流組t P n 45 55抗生素使用時間5.76±2.08 4.47±1.65 3.43 0.01住院時間10.53±4.16 8.93±3.68 2.04 0.04排氣時間1.64±0.53 1.64±0.56 0.07 0.94

3 討論

傳統(tǒng)觀念認為，腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后使用引流管是預防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵；但近年來也有研究認為，在開放后腹膜的情況下，不使用引流管不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。本研究結(jié)果同樣顯示，引流組淋巴回流障礙、發(fā)熱、血栓形成、尿潴留的發(fā)生情況及排氣時間與非引流組比較差異無統(tǒng)計學意義，而抗生素使用時間及術(shù)后住院時間均較非引流組長，提示腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后放置引流管與不放置引流管比較沒有明顯優(yōu)勢。

淋巴回流障礙主要表現(xiàn)為淋巴液不能正常回收，從而產(chǎn)生身體腫脹、積水等病理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)形式為淋巴囊腫。淋巴囊腫是一種囊性腫塊，在盆腔或盆腔及主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)后可形成于盆腔后腹膜或主動脈旁區(qū)域，其發(fā)生的病理生理學基礎是不完全淋巴停滯，術(shù)后淋巴漏量超過腹膜自發(fā)再吸收的能力，淋巴液被纖維壁包裹形成空間積聚［4］。據(jù)報道，術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)病率為1%～58%，其中80%發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)、96%發(fā)生于術(shù)后6周內(nèi)［5-6］。本研究兩組術(shù)中均使用超聲刀進行淋巴組織清除，及時電凝閉合關(guān)鍵部位的淋巴管道，觀察至術(shù)后2周。結(jié)果顯示，引流組術(shù)后淋巴回流障礙發(fā)生率高于非引流組，但差異無統(tǒng)計學意義，提示引流管放置與否對術(shù)后淋巴回流障礙的發(fā)生率無明顯影響。FRANCHI等［7］的研究也顯示，腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后放置引流管并沒有使淋巴囊腫發(fā)生率下降，放置盆腔引流管在預防盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后盆腔淋巴囊腫形成方面沒有意義。但由于本研究樣本量偏小，引流與否對術(shù)后淋巴回流的影響需擴大樣本量之后進一步明確。

引流管作為異物放置于盆腔內(nèi)，影響上皮形成和爬行，使切口延遲愈合，且盆腹腔內(nèi)外連通，可增加盆腔感染發(fā)生風險，而不放置引流管由于沒有異物影響，可加速手術(shù)創(chuàng)面愈合，減少感染發(fā)生［8］。本研究兩組術(shù)后均常規(guī)應用抗生素預防感染治療，引流組術(shù)后發(fā)熱情況與非引流組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示引流管放置與否對術(shù)后發(fā)熱無明顯影響。但由于本研究中引流組術(shù)后抗生素使用時間較非引流組長，不排除術(shù)后預防性使用抗生素對術(shù)后發(fā)熱產(chǎn)生了影響。

下肢靜脈血栓性疾病是指由于多種原因?qū)е卵涸谙轮o脈系統(tǒng)中凝固形成血栓的疾病，是婦科盆腔手術(shù)術(shù)后發(fā)病率較高的并發(fā)癥［9］。本研究中引流組術(shù)后血栓形成與非引流組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示引流管放置與否對術(shù)后下肢靜脈血栓形成發(fā)生率無明顯影響。然而通過我們的臨床觀察，放置引流管的患者往往有較多精神壓力，由于擔心引流管脫落或拔除引流管時引起的疼痛及不適，術(shù)后不能盡早下床活動，影響患者術(shù)后的恢復情況。王桂云等［10］研究表明，年齡≥60歲、有相關(guān)并發(fā)癥、手術(shù)時間≥3 h、惡性腫瘤、高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的獨立危險因素，但未有文獻表明引流管放置與否對術(shù)后下肢靜脈血栓形成的影響。

子宮頸癌常規(guī)根治性子宮切除術(shù)可對患者盆腔自主神經(jīng)造成損傷，影響患者術(shù)后膀胱功能恢復，易造成患者尿潴留。既往研究表明，尿潴留的發(fā)生與術(shù)中對盆腔臟器神經(jīng)的損傷程度、子宮旁組織及韌帶切除范圍等因素有關(guān)［11］。本研究中引流組術(shù)后尿潴留發(fā)生情況與非引流組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示引流管放置與否對術(shù)后尿潴留的發(fā)生率無明顯影響。

本研究結(jié)果顯示，引流組與非引流組比較，術(shù)后應用抗生素及住院時間更長，提示放置引流管會增加抗生素的使用及住院時間。這可能是因為引流管作為異物容易引起炎癥反應，而術(shù)后預防性應用抗生素可以減少發(fā)熱率，故臨床傾向于在引流管拔除前持續(xù)給予抗生素預防性治療。引流管的放置容易引起患者緊張、焦慮等消極情緒，且增加護理工作的難度，影響患者術(shù)后的恢復，可能導致出院時間延遲，相關(guān)文獻同樣報道過腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后放置引流管可能增加住院時間的觀點［12-13］。

引流組術(shù)后排氣時間與非引流組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示引流管放置與否對患者術(shù)后胃腸功能的恢復無明顯影響。然而通過我們的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)多數(shù)放置引流管的患者由于擔心引流管脫落或因引流管牽拉導致的疼痛，翻身或下床活動的時間較晚，胃腸功能恢復欠佳。馬蓉等［14］研究同樣顯示，婦科惡性腫瘤術(shù)后引流管的放置可對胃腸功能恢復產(chǎn)生負面影響。

綜上所述，腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后引流管放置與否對術(shù)后淋巴回流障礙、發(fā)熱、下肢靜脈血栓形成、尿潴留的發(fā)生情況及排氣時間無明顯影響，但放置引流管可延長患者術(shù)后抗生素使用時間及住院時間。故腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后不放置引流管是可行的，值得臨床推廣。