王玉，盧丹，鄭萍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京 100026

慢性盆腔痛（CPP）占婦科門診就診患者的10%～40%［1］，是發(fā)生在骨盆、前腹壁、下背部或臀部等部位至少6個(gè)月的非周期性疼痛，影響患者社會(huì)行為和生活質(zhì)量，或者需要進(jìn)行藥物或手術(shù)治療的一組綜合征［2］。導(dǎo)致CPP的常見因素包括婦科和非婦科疾病，婦科因素中盆腔炎性疾病（PID）是最常見的原因［3］。由于CPP的病因及臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療非常具有挑戰(zhàn)性，目前尚無循證醫(yī)學(xué)支持的統(tǒng)一治療方案［4］。目前，臨床多采用止痛藥、類阿片藥物治療，但用藥時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)大、患者依從性差。因此，尋找一種有效的非藥物治療方案尤為重要。2016年9月—2020年10月，我們對(duì)PID所致CPP患者進(jìn)行了經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療（TENS）、中藥康復(fù)消炎栓單獨(dú)與聯(lián)合治療，以探尋較好的非藥物治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)北京婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取同期本院就診的CPP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～45歲；②PID導(dǎo)致CPP；③疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）≥3分；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①帶有心臟起搏器；②有神經(jīng)或精神系統(tǒng)相關(guān)病史；③有盆腔臟器脫垂、盆腔腫物、泌尿系統(tǒng)感染、陰道炎或盆腔手術(shù)史及剖宮產(chǎn)史；④近1個(gè)月用過其他中藥治療盆腔炎性疾病后遺癥，或2個(gè)月內(nèi)使用抗生素；⑤未完成治療或者失訪。共收集患者68例，其中采用TENS和康婦消炎栓聯(lián)合治療22例（聯(lián)合組）、TENS治療20例（電刺激組）、康婦消炎栓藥物治療26例（藥物組）。聯(lián)合組年齡（36.81±6.97）歲，BMI（22.05±1.63）kg/m2，已婚14例，規(guī)律性生活11例，自然分娩0次4例、1次12例、2次6例，受教育程度本科及以上13例、本科以下9例，吸煙3例，患盆腔炎1次10例、1次以上12例，患CPP病程（8.18±1.65）月；電刺激組年齡（37.1±7.13）歲，BMI（22.12±1.62）kg/m2，已婚13例，規(guī)律性生活9例，自然分娩0次6例、1次9例、2次5例，受教育程度本科及以上12例、本科以下8例，吸煙2例，患盆腔炎1次9例、1次以上11例，患CPP病程（7.75±1.45）月；藥物組年齡（37.65±6.48）歲，BMI（22.08±1.57）kg/m2，已婚17例，規(guī)律性生活12例，自然分娩0次7例、1次13例、2次6例，受教育程度本科及以上15例、本科以下11例，吸煙3例，患盆腔炎1次11例、1次以上15例，患CPP病程（8.00±1.53）月；三組年齡、BMI、婚姻狀況等資料無明顯差異。

1.2 治療方法 聯(lián)合組采用TENS、康婦消炎栓聯(lián)合治療，電刺激組采用TENS治療，藥物組采用康婦消炎栓藥物治療。TENS治療：采用法國(guó)神經(jīng)肌肉刺激治療儀PHENIX 8PLUS，患者取仰臥位，雙合診確定其盆腔疼痛點(diǎn)以選擇腹部電極片放置位置。將6個(gè)電極片分別連接A、B、C、D四根電流通道上，其中3個(gè)電極片位于下腹壁，電極片覆蓋患者疼痛的區(qū)域；另外3個(gè)電極片貼于腰骶部，貼于區(qū)域支配的神經(jīng)根（T3～L3）附近，與前面3個(gè)電極片相對(duì)應(yīng)；前后電極片為一個(gè)通道，前“+”后“-”。將陰道探頭均勻涂抹導(dǎo)電膏后放置陰道內(nèi)，囑患者放松身體。治療方案選擇TENS門控電流聯(lián)合TENS內(nèi)啡肽分泌鎮(zhèn)痛（門控電流頻率50～100 Hz），以患者感到舒適的刺麻感但不感疼痛為宜；內(nèi)啡肽治療頻率1～4 Hz，電刺激需達(dá)到患者最大的耐受水平。治療期間避免陰道內(nèi)探頭脫出，以免傷到外側(cè)皮膚。除月經(jīng)期外，每周2次（相隔2～3 d），共治療10次。藥物治療：每日睡前康復(fù)消炎栓1枚納肛，連續(xù)使用2個(gè)月，經(jīng)期停用。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法 分別于治療前、治療結(jié)束時(shí)及結(jié)束后1、3、6個(gè)月時(shí)，采用VAS評(píng)價(jià)疼痛程度；治療結(jié)束后6個(gè)月評(píng)價(jià)療效，治療后VAS較治療前下降≥50%為明顯緩解［5］。治療期間，觀察并記錄患者有無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Walls檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組同組間治療前后比較 見表1。

表1 三組同組間治療前后比較［分，M（P25，P75）］

2.2 三組治療后不同時(shí)點(diǎn)VAS下降率比較 見表2。

表2 三組治療后不同時(shí)點(diǎn)VAS下降率比較［%，M（P25，P75）］

2.3 三組治療結(jié)束后6個(gè)月疼痛緩解情況比較 治療結(jié)束后6個(gè)月，聯(lián)合組、電刺激組、藥物組疼痛明顯緩解率分別為95.45%、65.00%、34.62%，P均＜0.05。

2.4 三組不良反應(yīng)情況 治療期間，三組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

目前對(duì)于CPP的治療沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提倡結(jié)合藥物及非藥物的多種方案治療。一些常用的干預(yù)慢性疼痛的藥物包括止痛藥、類阿片藥物等雖然是疼痛治療的重要基礎(chǔ)，但長(zhǎng)期使用治療費(fèi)用及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，患者依從性較差［6］。一項(xiàng)針對(duì)CPP患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多患者對(duì)非藥物治療接受程度更高，約50%的患者治療過程中接受過非藥物治療［7］。CPP治療指南中，支持非藥物治療方案作為多種方案聯(lián)合治療的一部分或一線治療方案［8-9］。TENS作為一種無創(chuàng)的治療疼痛的方法，在許多慢性疼痛中作為一線治療方案［10-11］。中藥作為中國(guó)的傳統(tǒng)藥物，不良反應(yīng)發(fā)生較少，長(zhǎng)期治療患者依從性好，可作為治療CPP的有效補(bǔ)充治療方案［7］。

中醫(yī)雖無CPP病名，但可按中醫(yī)“腹痛”進(jìn)行辨證。根據(jù)PID所致CPP的癥狀特點(diǎn)，多為濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)下焦，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。研究報(bào)道，中醫(yī)藥治療PID所致CPP具有一定療效［12-13］，其中康婦消炎栓是應(yīng)用較為廣泛且具有代表性的中成藥。我國(guó)PID治療的指南指出，康婦消炎栓可減少PID后CPP的發(fā)生［14］，但尚無大樣本的前瞻性研究。一項(xiàng)多中心前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，PID所致CPP連續(xù)應(yīng)用康婦消炎栓治療2個(gè)月，治療結(jié)束后1個(gè)月患者的VAS及癥狀體征評(píng)分均明顯低于治療前［15］。這與我們的研究結(jié)論一致，但本研究隨訪至用藥結(jié)束后6個(gè)月VAS仍低于治療前，說明康婦消炎栓對(duì)PID所致CPP持續(xù)有效。其原因?yàn)榭祻?fù)消炎栓由穿心蓮、紫草、蒲公英等組成，這些藥物具有清熱解毒、利濕化濁、活血化瘀的功能，氣血通暢則疼痛自除。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疼痛都是由于神經(jīng)傳導(dǎo)通路發(fā)生異常，上傳至大腦產(chǎn)生了疼痛的感覺。因此，神經(jīng)調(diào)控可用于非藥物治療CPP，而TENS就是其中一種治療慢性疼痛的無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。SHARMA等［16］研究發(fā)現(xiàn)，TENS治療CPP后1個(gè)月，患者疼痛程度明顯改善。這與本研究結(jié)果相同，但我們的研究觀察時(shí)間更長(zhǎng)。BERNARDES等［17］對(duì)CPP患者進(jìn)行了10次經(jīng)陰道電刺激治療，發(fā)現(xiàn)治療結(jié)束時(shí)VAS降到最低，治療后2周、1個(gè)月輕度升高，治療結(jié)束7個(gè)月又輕度下降，與我們的結(jié)果大致相同；但是，此研究只采用了經(jīng)陰道進(jìn)行電刺激治療，而本研究除了經(jīng)陰道外還有經(jīng)皮膚進(jìn)行電刺激治療。本研究結(jié)果顯示，電刺激組治療結(jié)束后1、3、6個(gè)月VAS下降率均高于藥物組，治療結(jié)束6個(gè)月后疼痛明顯緩解率高于藥物組。這表明TENS治療PID所致CPP是有效的，且效果優(yōu)于單純康復(fù)消炎栓藥物治療。

目前，關(guān)于TENS與其他方案聯(lián)合治療的研究不多。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療結(jié)束6個(gè)月后疼痛明顯緩解率高于TENS組及藥物組，治療結(jié)束后各時(shí)點(diǎn)VAS下降率均高于藥物組，治療結(jié)束后6個(gè)月VAS下降率高于TENS組。這與相關(guān)的研究結(jié)果一致，但我們的觀察指標(biāo)為治療后VAS下降率，避免了由于治療前VAS不同帶來的偏倚。以上研究表明，TENS、康婦消炎栓聯(lián)合治療效果在不同時(shí)期均好于藥物治療，遠(yuǎn)期治療效果好于TENS單獨(dú)治療。這是TENS與中藥康復(fù)消炎栓聯(lián)合治療，可以通過不同的機(jī)制治療CPP，從而提高療效，使藥效更持久。其機(jī)制可能為PID患者持續(xù)的炎癥導(dǎo)致肌肉緊張和痙攣，由此產(chǎn)生的組織缺血和代謝物（乳酸、組胺、前列腺素等）的積累會(huì)導(dǎo)致肌肉痙攣及疼痛加劇?？祻?fù)消炎栓具有活血化瘀的功能，可增強(qiáng)炎癥區(qū)域血液循環(huán)，增加組織營(yíng)養(yǎng)和氧氣供應(yīng)，促進(jìn)炎癥吸收和消除［13］；而TENS也可以舒張血管，改善局部血液循環(huán)及代謝失衡，消除炎癥所致盆底組織高張性從而緩解疼痛。另外，TENS可以激活脊髓后角膠質(zhì)細(xì)胞中傳導(dǎo)疼痛快的粗纖維（A-β神經(jīng)元）并釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，阻止疼痛信號(hào)傳遞；同時(shí)，大腦下行纖維可釋放內(nèi)源性阿片物質(zhì)，如內(nèi)啡肽等起到鎮(zhèn)痛作用［18］。

慢性疼痛的治療時(shí)間較長(zhǎng)，因此有效且安全的治療方案至關(guān)重要。目前，TENS及中成藥物康復(fù)消炎栓長(zhǎng)期使用沒有發(fā)生明顯不良反應(yīng)的報(bào)道，本研究?jī)烧呗?lián)合治療也無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。因此，TENS聯(lián)合中藥康復(fù)消炎栓治療PID所致CPP疼痛緩解程度高，優(yōu)于單純TENS及中藥治療，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，患者臨床依從性好，可作為臨床治療PID所致CPP的一線治療方案。