向 敏，辛宇鵬，邵紅剛，馬 躍

(綿陽市中心醫(yī)院泌尿外科，四川 綿陽，621000)

局限性腎癌是指局限在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的腎癌，未對(duì)鄰近器官、腎周組織造成侵犯，且無淋巴轉(zhuǎn)移情況[1-2]。局限性腎癌在50～70歲的群體中高發(fā)[3]，男性發(fā)病率更高，以體重減輕、血壓血糖異常、肝功能異常、發(fā)熱等為主要臨床表現(xiàn)。手術(shù)是治療早期局限性腎癌的有效手段[4]，開放性腎癌根治術(shù)是治療此病的重要方法，可獲得良好的療效，但術(shù)后并發(fā)癥多，會(huì)影響術(shù)后康復(fù)效果。腹腔鏡技術(shù)近年發(fā)展迅速且越來越成熟，腹腔鏡腹膜后手術(shù)在臨床上逐漸得到推廣。現(xiàn)對(duì)比分析開放與腹腔鏡腹膜后腎癌根治術(shù)的臨床效果，旨在為臨床治療局限性腎癌提供更多選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2018年8月至2019年8月收治的72例局限性腎癌患者，按手術(shù)方式分為兩組，對(duì)照組(n=36)行開放性腎癌根治術(shù)，觀察組(n=36)行腹腔鏡腹膜后腎癌根治術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查、腎穿刺活檢明確診斷為局限性腎癌；(2)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)分期為TIN0M0期、T2N0M0期；(3)符合手術(shù)指征且擇期進(jìn)行手術(shù)治療；(4)無手術(shù)或麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他臟器功能不全或衰竭；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)存在腹腔手術(shù)史、感染史；(4)馬蹄腎、重復(fù)腎；(5)凝血機(jī)制障礙、難以耐受手術(shù)；(6)認(rèn)知功能障礙、視聽覺障礙、精神疾??；(7)研究期間失訪。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組：行開放腎癌根治術(shù)?；颊呷〗?cè)臥位，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾?；紓?cè)11肋間做12～20 cm切口，切開各層組織后推開腹膜、胸膜，切開腎周筋膜，進(jìn)入腎周間隙。順腎周筋膜充分游離患腎、腎周脂肪、中上段輸尿管，鉗夾腎蒂，結(jié)扎腎蒂血管后切斷，用絲線雙重結(jié)扎，切斷輸尿管，銳性分離輸尿管遠(yuǎn)端及周圍組織，完整切除患腎。觀察組：行腹腔鏡腹膜后腎癌根治術(shù)。體位、麻醉方式同對(duì)照組。常規(guī)消毒鋪巾后于腋中線髂嵴上2 cm處做1 cm切口，穿刺10 mm Trocar。穿刺成功后進(jìn)入腹膜間隙，退出穿刺針芯，建立CO2氣腹，壓力控制在12～14 mmHg，置入腹腔鏡。在腹腔鏡下鈍性分離膈肌腳，盡量將腹側(cè)推至腋前線水平，遠(yuǎn)離腹膜，背側(cè)分離至腰大肌，建立腹腔后空間。在腹腔鏡監(jiān)視下分別于腋前線、腋后線肋緣下1 cm處穿刺10 mm Trocar。推開腹膜外脂肪組織，顯露腹膜返折及腎周筋膜界限(圖1)。于腰大肌上分離腎周筋膜、腎上腺，觀察腎動(dòng)脈搏動(dòng)情況。用超聲刀分離腎周結(jié)締組織及血管鞘，分離腎動(dòng)脈，用Hem-o-lok三重夾閉腎動(dòng)脈后切斷(圖2)；分離腎靜脈并用Hem-o-lok三重夾閉(圖3)，靠腎端切斷。借助超聲刀完全游離腎臟，清理腎門處淋巴結(jié)，延長(zhǎng)切口，將腎臟置入取物袋中取出(圖4)。留置引流管于腹膜，取出腹腔鏡，縫合切口。

圖1 于腹膜返折背側(cè)沿虛線所示弧形切開側(cè)錐筋膜 圖2 游離出腎動(dòng)脈，用Hem-o-lok夾閉并離斷

圖3 Hem-o-lok夾閉腎靜脈后離斷 圖4 標(biāo)本裝袋，延長(zhǎng)背側(cè)切口，取出標(biāo)本

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況。腫瘤根治性判定標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤組織、區(qū)域淋巴結(jié)及受累浸潤的組織徹底清掃，切緣組織病理檢查呈陰性。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后第1天抽取患者肘靜脈血5 mL，以3 000轉(zhuǎn)/min的速度離心10 min，血清皮質(zhì)醇水平應(yīng)用放射免疫法進(jìn)行測(cè)定，C反應(yīng)蛋白水平應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。術(shù)后第3天應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法自評(píng)疼痛程度，分值為0～10分，其中≤3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后4周生存質(zhì)量，共4個(gè)維度，每一個(gè)維度的總分均為100分，得分越高生存質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腫瘤根治性優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 血清學(xué)指標(biāo)的比較 術(shù)前兩組患者血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)組間及兩組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，輕度疼痛比例高于對(duì)照組，重度疼痛比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較

2.4 生存質(zhì)量評(píng)分的比較 術(shù)前兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均高于術(shù)前(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分的比較分]

續(xù)表4

3 討 論

近年隨著人們生活方式、生活環(huán)境的變化，腎癌的發(fā)生率呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，給人們的身心健康造成了嚴(yán)重危害。局限性腎癌早期癥狀不明顯[5]，出現(xiàn)典型癥狀時(shí)通常已發(fā)展至晚期，增加了臨床治療難度[6]，因此盡早診斷與治療對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義。

開放腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌可使病情得到一定緩解，完全切除病變腎臟，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[7-9]，對(duì)身體康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟及器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已得到廣泛應(yīng)用，療效也得到外科醫(yī)生與患者的認(rèn)可。腫瘤大小、局部浸潤情況是臨床判斷施行腹腔鏡腎癌根治術(shù)的重要指標(biāo)。一般情況下認(rèn)為，腹腔鏡腎癌根治術(shù)適于T1～2N0M0期的患者，即腫瘤局限于腎周筋膜內(nèi)。隨著術(shù)者技術(shù)水平的提高與創(chuàng)新、經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡腎癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，入路方式主要包括經(jīng)腹腔、經(jīng)腹膜后兩種，其中經(jīng)腹腔腎癌根治術(shù)具有操作空間大、視野清晰等特點(diǎn)，無需切開結(jié)腸旁溝處的后腹膜，但經(jīng)腹腔入路會(huì)干擾腹腔臟器，導(dǎo)致臟器損傷、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生，因此腹腔鏡腎癌根治術(shù)多選擇經(jīng)腹膜后入路[10]。經(jīng)腹膜后入路，加上腹腔鏡的局部放大作用，術(shù)者可清晰辨認(rèn)腎周無血管間隙，減少對(duì)周圍組織的損傷[11]，且術(shù)中無需移動(dòng)腹腔內(nèi)臟器與組織，減少了出血量；同時(shí)術(shù)中使用超聲刀游離腎臟，在發(fā)揮止血作用的同時(shí)可避免損傷其他臟器[12-15]。腹腔鏡腹膜后腎癌根治術(shù)先處理腎蒂，再處理腎動(dòng)、靜脈，使腎臟體積縮小，增加了操作空間，更符合泌尿外科的解剖特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腫瘤根治性優(yōu)于對(duì)照組，原因?yàn)殚_放腎癌根治術(shù)的適用范圍為腫瘤局限在腎包膜內(nèi)，且未出現(xiàn)周圍組織浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或靜脈癌栓，術(shù)中操作會(huì)導(dǎo)致腹膜完整性被破壞；此外，術(shù)中為提升手術(shù)效果、明確病灶位置，切口通常較大，因此術(shù)中出血量大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。同時(shí)，肉眼下操作容易遺漏微小病灶，因此腫瘤根治性相對(duì)不高[16-17]。腹腔鏡腹膜后腎癌根治術(shù)中建立氣腹，加之腹腔鏡的放大作用，可進(jìn)行清晰、多角度的觀察，手術(shù)操作流程精細(xì)化，因此能減少術(shù)中出血量，徹底清除腫瘤病灶，從而提高腫瘤根治性。此外，腎臟為腹膜后位器官，經(jīng)腹膜后入路可直接到達(dá)腎臟附近，腹腔內(nèi)臟器組織無需移動(dòng)，可防止損傷腹膜、器官，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，分析原因在于，腹腔鏡腹膜后腎癌根治術(shù)創(chuàng)面小，可較好地顯示病灶及周圍組織的細(xì)微情況，鏡下精細(xì)化的操作可減少損傷，并有效控制手術(shù)出血，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。皮質(zhì)醇水平可反映機(jī)體創(chuàng)傷大小，水平越低，則機(jī)體創(chuàng)傷越小；C反應(yīng)蛋白水平能反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，水平越低，應(yīng)激反應(yīng)程度越輕[18-20]。觀察組術(shù)后皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白水平增高幅度小，且低于對(duì)照組，表明腹腔鏡腹膜后腎癌根治術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)小于開放腎癌根治術(shù)，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷控制良好有關(guān)；觀察組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，疼痛程度更輕，生存質(zhì)量評(píng)分更高，充分說明了腹腔鏡腹膜后腎癌根治術(shù)的康復(fù)效果、短期生存狀態(tài)較開放腎癌根治術(shù)更加優(yōu)越。

我們體會(huì)，對(duì)于局限性腎癌患者，充分掌握適應(yīng)證及腹腔鏡下解剖標(biāo)志，可進(jìn)一步減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間。腹膜后空間小，解剖標(biāo)志缺乏，對(duì)于初學(xué)者而言，難度較大，因此在有效的空間內(nèi)確定解剖標(biāo)志，對(duì)于腹腔鏡腹膜后腎癌根治術(shù)的成功具有重要意義?？偠灾?，腹腔鏡腹膜后腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的臨床價(jià)值高于開放腎癌根治術(shù)。