毛益虎，楊 建，蒲 琦，李書均

(樂至縣人民醫(yī)院胃腸外科，四川 資陽，641500)

Kalloo等[1]于2014年提出了經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)的概念。截至目前，NOSES技術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤的微創(chuàng)治療，NOSES將微創(chuàng)治療推向了另一高度。在王錫山教授的大力推動下，NOSES在我國部分三級醫(yī)院已得到廣泛開展。2019年1月至2019年9月我院共完成6例結(jié)直腸癌NOSES，于腹腔內(nèi)離斷后通過直腸經(jīng)肛門拖出1例，經(jīng)肛門拉出切除吻合3例，經(jīng)陰道拖出標(biāo)本2例?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月至2019年9月樂至縣人民醫(yī)院完成的6例結(jié)直腸癌NOSES，其中男4例，女2例，55～71歲。術(shù)前均行電子腸鏡檢查并取活檢，病理結(jié)果確診結(jié)直腸癌?；颊連MI<35 kg/m2。術(shù)前增強CT檢查評估提示結(jié)直腸癌均未浸出漿膜層，病灶環(huán)周徑<3 cm，無肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中低位直腸癌2例，中高位或直腸乙狀結(jié)腸交界處癌4例。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 全腔鏡高位直腸癌或乙狀結(jié)腸癌切除經(jīng)肛門取標(biāo)本 常規(guī)腹腔鏡下完成腸道游離，分別于病灶近端及遠(yuǎn)端預(yù)切斷處裸化腸管，于近端預(yù)切斷腸管位置以遠(yuǎn)約1 cm處對系膜面及遠(yuǎn)端預(yù)切斷處腸壁對系膜面用超聲刀切口，消毒腸腔，借助腔鏡保護套將吻合器傘型底座經(jīng)肛門送入腹腔(圖1)，并經(jīng)病灶近端腸管開口置入近端乙狀結(jié)腸(圖2)，于近、遠(yuǎn)端預(yù)切斷處用一次性直線切割縫合器離斷腸管，標(biāo)本經(jīng)直腸殘端取出(圖3)；一次性直線切割縫合器閉合直腸殘端，經(jīng)肛門置入管型吻合器操作桿與底座銜接完成吻合。腹腔鏡下吻合釘重疊位置用2-0可吸收線8字縫合。

圖1 經(jīng)直腸斷端置入底座 圖2 近端腸管切口置入底座

圖3 經(jīng)肛拖出標(biāo)本 圖4 經(jīng)陰道后穹隆切口置入底座

1.3.2 全腔鏡高位直腸癌或乙狀結(jié)腸癌切除經(jīng)陰道取標(biāo)本 常規(guī)腹腔鏡完成腸道游離，分別于病灶近端及遠(yuǎn)端預(yù)切斷處裸化腸管，于近端預(yù)切斷腸管位置以遠(yuǎn)約1 cm處對系膜面用超聲刀切口，消毒腸腔。于陰道后穹隆電刀橫行切口約3 cm，擴大至5 cm左右，借助腔鏡保護套將吻合器傘型底座經(jīng)陰道送入腹腔(圖4)，并經(jīng)病灶近端腸管開口置入近端乙狀結(jié)腸，于近、遠(yuǎn)端預(yù)切斷處用一次性直線切割縫合器離斷腸管，經(jīng)陰道取出標(biāo)本，3-0可吸收線連續(xù)縫合陰道后穹隆切口，經(jīng)肛門置入管型吻合器操作桿，與底座銜接完成吻合。腹腔鏡下吻合釘重疊位置用2-0可吸收線8字縫合。

1.3.3 低位直腸癌經(jīng)肛門切除吻合 常規(guī)腹腔鏡完成腸道游離，要求病灶遠(yuǎn)端于腹腔內(nèi)充分游離至病灶下緣約2 cm，充分?jǐn)U肛，置入34號擴肛器并縫合固定，確定腫瘤下緣，于病灶下緣以下約1 cm處荷包縫合直腸黏膜(圖5)，再于荷包平面以下0.5～1.0 cm處用超聲刀或電刀于直腸前壁切開腸管，與腹腔相通，以此為突破點在腹腔內(nèi)用超聲刀離斷直腸，將近端腸管、腫瘤病灶一并經(jīng)肛門拖出，并選擇適當(dāng)?shù)慕祟A(yù)切線切斷腸管，移除標(biāo)本；近端置入管型吻合器傘型底座，直腸殘端用3-0絲線全層荷包縫合；近端腸管拉出與直腸或肛管行端端吻合(圖6)，直視下用3-0可吸收線或絲線加固縫合吻合口1周(圖7)。如果行腹腔鏡下超低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除則可行純手工吻合。常規(guī)留置肛門引流管，術(shù)后根據(jù)腹腔引流管引流量、性質(zhì)，肛管引流情況及肛門排氣、排便情況擇期拔除。

圖5 荷包縫合腫瘤下端黏膜 圖6 直腸下段吻合

圖7 加固吻合口

1.4 術(shù)中注意事項

1.4.1 無菌原則與無瘤 術(shù)中需嚴(yán)格無菌無瘤操作,切開腸腔均以碘伏紗布消毒處理，術(shù)前詳細(xì)設(shè)計手術(shù)步驟，盡量縮短腸腔在腹腔內(nèi)的暴露時間。消毒紗布使用后置于腸腔近腫瘤側(cè)，最大程度阻止腫瘤與周圍接觸，同時消毒紗布可隨病灶一并取出。低位直腸經(jīng)肛門切除吻合時采用荷包縫合，更符合無菌、無瘤原則。

1.4.2 盡可能預(yù)防吻合口漏 NOSES的精髓在于將創(chuàng)傷最小化，如果術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏則意味著手術(shù)失敗，因此如何有效預(yù)防吻合口漏值得重視。在預(yù)防吻合口漏方面我們的經(jīng)驗是：(1)確保吻合口兩側(cè)腸管血運良好；(2)術(shù)中充分游離，確保吻合口無張力；(3)術(shù)中經(jīng)腹腔或肛門直視下加固縫合吻合口；(4)低位吻合，術(shù)后常規(guī)留置肛門引流管；(5)術(shù)后早期避免使用激素，加強營養(yǎng)支持。

2 結(jié) 果

6例患者均順利完成NOSES，手術(shù)時間170～220 min，中位手術(shù)時間200 min；手術(shù)出血量20～80 mL，中位手術(shù)出血量45 mL；術(shù)后肛門排氣時間25～71 h，中位排氣時間34 h；術(shù)后住院8～14 d，中位術(shù)后住院時間9 d；環(huán)周切緣病理檢查均陰性，無直腸破裂、臟器副損傷、吻合口出血、吻合口狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生及手術(shù)相關(guān)死亡病例。1例患者腹腔液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，出院后1周內(nèi)因“可疑腹腔感染”再入院，經(jīng)抗感染治療5 d出院。1例患者術(shù)后腹腔液細(xì)菌培養(yǎng)肺炎克雷伯菌，但無腹膜炎、發(fā)熱等臨床感染表現(xiàn)，予以頭孢西丁抗感染3 d后根據(jù)細(xì)菌藥敏實驗改用頭孢他啶抗感染2 d，術(shù)后14 d無腹腔感染表現(xiàn)順利出院。經(jīng)陰道取標(biāo)本的患者，術(shù)后無陰道出血、感染等異常表現(xiàn)。

3 討 論

NOSES的定義是使用腹腔鏡器械、經(jīng)肛門內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道(直腸、陰道或口腔)取出標(biāo)本,腹壁無輔助切口的手術(shù)[2]。結(jié)直腸腫瘤NOSES與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)最大的區(qū)別在于標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出，避免了取標(biāo)本時的腹壁輔助切口，術(shù)后腹壁僅存留幾處微小的Trocar瘢痕。2017年6月，在王錫山教授的大力倡導(dǎo)下，中國NOSES聯(lián)盟與中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專委會NOSES專業(yè)委員會正式成立[3]。聯(lián)盟為了規(guī)范NOSES的實施與開展，先后撰寫了結(jié)直腸腫瘤NOSES專家共識的2017版及2019版[4]，這對NOSES的推廣、普及起到了重要作用。

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，能否順利完成結(jié)直腸癌NOSES的關(guān)鍵是標(biāo)本能否經(jīng)肛門或陰道取出，因此對標(biāo)本周徑有一定要求。只有腫瘤大小、內(nèi)臟脂肪厚度均在合適范圍內(nèi)的患者方可施行NOSES?？偨Y(jié)我院完成的6例結(jié)直腸癌NOSES的手術(shù)經(jīng)驗，我們建議入選NOSES的患者應(yīng)具備“瘦、小、早”的特點，即BMI<35 kg/m2、病灶環(huán)周徑<3 cm、T1～T3期的結(jié)直腸癌或良性腫瘤。建議術(shù)前完善腸鏡、胸腹部增強CT檢查，必要時可行PET-CT或盆腔MRI檢查，進一步了解腫瘤轉(zhuǎn)移、局部浸潤情況。

NOSES具有獨特性，多需在腹腔內(nèi)剖開腸腔，因此有學(xué)者質(zhì)疑是否增加腹腔感染、腫瘤種植的風(fēng)險。我院完成6例NOSES，1例患者腹腔液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，病原菌為肺炎克雷伯菌，非下消化道常見的大腸埃希菌，患者無自覺感染癥狀，腹部無腹膜炎體征，經(jīng)短時間抗感染治療后順利出院。有研究表明，NOSES術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染的幾率約為0.8%[5]，屬于小概率事件。我院手術(shù)的腹腔感染率為16.7%，高于關(guān)旭等[5]的研究。分析原因可能為：(1)我院NOSES開展量尚少，相關(guān)操作經(jīng)驗欠缺，導(dǎo)致感染率偏高；(2)樣本量少導(dǎo)致統(tǒng)計出的腹腔感染率較高，需要大樣本的研究進一步證實。關(guān)于無菌、無瘤原則，我們團隊認(rèn)為，術(shù)前詳細(xì)設(shè)計手術(shù)步驟，盡量縮短腸腔在腹腔內(nèi)的暴露時間，利于減少腹腔污染。術(shù)中切開腸腔均需消毒處理，消毒使用后的紗布置于腸腔近腫瘤側(cè)，可最大程度阻止腫瘤與周圍接觸，同時消毒紗布可隨病灶一并取出。此外，我們認(rèn)為在低位直腸經(jīng)肛門切除吻合時采用荷包縫合，更符合無菌、無瘤原則。關(guān)于腹腔種植問題，有學(xué)者對NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者腹腔沖洗液中的腫瘤細(xì)胞進行檢測，結(jié)果表明NOSES未增加腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[6]。NOSES的部分患者需經(jīng)陰道取標(biāo)本，有研究表明0.3%的患者術(shù)后發(fā)生直腸陰道瘺[5]。吻合口漏是直腸癌手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，不管是目前流行的NOSES、廣泛開展的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)抑或原始的開腹手術(shù)，均有吻合口漏發(fā)生。大部分患者選擇NOSES的原因就是美觀、無輔助切口，如發(fā)生吻合口漏，大部分患者需行回腸造口等補救手術(shù)，此時基本標(biāo)志著NOSES的失敗。關(guān)于吻合口漏，目前普遍認(rèn)為與吻合口血供、吻合口張力、患者營養(yǎng)狀況及吻合器質(zhì)量有關(guān)，尤其低位直腸癌容易出現(xiàn)吻合口漏。將我院目前完成的6例NOSES的經(jīng)驗與開展多年的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗相結(jié)合，對于預(yù)防吻合口漏，我們有3點體會：(1)行直腸癌手術(shù)時保留左結(jié)腸動脈，可減少吻合口漏的發(fā)生。(2)對于中、低位直腸癌，經(jīng)肛加固吻合口，可減少吻合口漏的發(fā)生，如加強困難，可使用擴肛器輔助。(3)術(shù)后常規(guī)留置肛管，利于減少吻合口漏的發(fā)生。當(dāng)然，關(guān)于上述3點認(rèn)識的正確性，需要大樣本的對照研究予以證實。目前已有較多的研究者將NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)進行對比，結(jié)果表明NOSES具有術(shù)后疼痛輕、下床活動早、肛門排氣早、住院時間短、腹部無輔助切口、不影響患者盆底功能、美容等優(yōu)點[7-10]。雖然醫(yī)生與患者對微創(chuàng)的追求是無止境的，但我們認(rèn)為對NOSES患者的選擇至關(guān)重要，尤其與我院類似的縣級醫(yī)療單位，初期開展NOSES應(yīng)選擇簡單易行的患者，一是積累相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗，二是增加術(shù)者的信心。

綜上所述，結(jié)合我院NOSES的開展情況及患者的預(yù)后情況，我們認(rèn)為在有條件的縣級醫(yī)院開展結(jié)直腸腫瘤NOSES是安全、可行的。