史平川

安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院疼痛一科，河南安陽(yáng) 455000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以滑膜炎為主要病理改變的自身免疫疾病，病變常累及全身小關(guān)節(jié)，通常呈對(duì)稱性分布；若不及時(shí)干預(yù)，病情往往進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失[1-2]。目前西醫(yī)治療RA多以鎮(zhèn)痛、免疫抑制及激素類藥物為主；其中甲氨蝶呤片屬于免疫抑制劑，對(duì)RA有一定的抗炎、抗免疫作用，但起效較慢，且一旦減藥或停藥則容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。RA在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹癥”范疇，主要病機(jī)為正氣不足、風(fēng)寒濕熱侵襲四肢關(guān)節(jié)，故治療以祛濕除寒、補(bǔ)足正氣為主。桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》，具有清熱祛濕、溫陽(yáng)通脈之功效[3]。因此，本研究探討桂枝芍藥知母湯聯(lián)合甲氨蝶呤片治療RA的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2019年12月本院收治的60例RA患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡42～78歲，平均年齡(63.22±6.41)歲；病程1～12年，平均病程(7.22±1.41)年。研究組男16例，女14例；年齡45～80歲，平均年齡(62.72±6.47)歲；病程1～10年，平均病程(7.31±1.37)年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有入選患者及家屬均知情同意，簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對(duì)照組予以甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644)口服，10 mg/次，每3天服用1次。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以桂枝芍藥知母湯治療，組方：白芍30 g，炙甘草20 g，桂枝、知母、炒白術(shù)各12 g，麻黃、防風(fēng)、附子、生姜各10 g。合并下肢腫脹者，加地龍15 g，防己12 g；合并面白虛浮者，加生黃芪60 g，當(dāng)歸15 g；合并關(guān)節(jié)腫脹、舌苔暗紫者，加沒(méi)藥、乳香、水蛭各6 g。上述中藥加入適當(dāng)?shù)那逅』鹇灏局笾?00 mL左右，分裝成2袋，早晚各服1袋，1付/日。2組患者總療程均為8周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄2組患者治療前后關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間。采用握力測(cè)量器檢測(cè)患者雙手握力3次，最終數(shù)據(jù)取平均值。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者關(guān)節(jié)疼痛程度，分值0～10分，得分越高代表疼痛越明顯。抽取2組患者空腹靜脈血3 mL，經(jīng)離心后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF)水平。

結(jié)合中醫(yī)臨床癥狀積分評(píng)估2組臨床療效，中醫(yī)臨床癥狀包括關(guān)節(jié)疼痛、肢體麻木、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、陰雨天加重、肢體發(fā)冷等，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度(無(wú)、輕、中、重)分別記0、1、2、3分。具體療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①顯效，中醫(yī)臨床癥狀積分下降≥70%，且炎癥指標(biāo)接近正常；②有效，中醫(yī)臨床癥狀積分下降35%～69%，且炎癥指標(biāo)水平有所下降；③無(wú)效，中醫(yī)臨床癥狀積分、炎癥指標(biāo)水平下降不明顯，甚至加重。治療總有效率=[(顯效+有效)例數(shù)]/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床癥狀指標(biāo)比較

治療后，2組患者關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間較前縮短(P<0.05)，雙手握力較前增大(P<0.05)，VAS評(píng)分較前降低(P<0.05)，且研究組上述指標(biāo)改善程度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床癥狀指標(biāo)比較

2.2 2組生化指標(biāo)比較

治療后，2組患者RF、CRP、ESR、GM-CSF指標(biāo)水平較前降低(P<0.05)，且研究組上述指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組生化指標(biāo)水平比較

2.3 2組總有效率比較

治療后，研究組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者臨床總有效率比較(n=30，例，%)

3 討論

RA一般好發(fā)于中老年人群，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)晨僵、腫痛、甚至畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本病屬于自身免疫性疾病，若不及時(shí)干預(yù)，病情常進(jìn)行性加重，給患者帶來(lái)極大痛苦。目前西醫(yī)治療RA以控制癥狀、減輕疼痛為目的。根據(jù)臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，RA可歸屬于中醫(yī)“歷節(jié)病”“痹癥”等范疇。桂枝芍藥知母湯具有溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、清熱滋陰的作用，有研究顯示其可多通路、多靶點(diǎn)治療RA[4]。本研究探討桂枝芍藥知母湯治療RA的臨床療效，旨在為臨床治療提供參考。

RA的病因病機(jī)為正氣不足、肝虛陽(yáng)衰、衛(wèi)外不固，又因濕熱、風(fēng)寒侵襲機(jī)體，從而誘發(fā)經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)發(fā)病。桂枝芍藥知母湯針對(duì)RA肝腎虧虛、氣血虛弱之根本，能有效改善RA患者“風(fēng)、寒、濕、熱”的病理特點(diǎn)。該方由桂枝、芍藥、白術(shù)、防風(fēng)、知母等中藥組成，寒熱并調(diào)、表里兼顧?，F(xiàn)代藥理研究表明，其可強(qiáng)效鎮(zhèn)痛、抗炎、抗免疫，有效緩解肢節(jié)疼痛。方中桂枝、甘草、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，可祛除痹癥內(nèi)因，祛邪扶正；白術(shù)除濕、防風(fēng)散風(fēng)、附子祛寒、麻黃開腠理，協(xié)助共祛外因；知母可補(bǔ)臟腑陰氣，以防陰氣不足而損傷正氣；生姜止嘔降逆、通痹散寒，有利于諸藥吸收。上述諸藥合用，攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼治，可外散邪氣、內(nèi)調(diào)營(yíng)衛(wèi)，共奏散寒祛風(fēng)、止痛清熱、行痹通陽(yáng)之功效。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，雙手握力高于對(duì)照組，說(shuō)明桂枝芍藥知母湯可明顯改善RA患者的臨床癥狀，減輕關(guān)節(jié)疼痛，這與劉志隊(duì)等[5]研究結(jié)果基本一致。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA的發(fā)生主要是由于自身免疫異常引起致炎細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜炎癥，形成血管翳，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)和軟骨損傷。RF等常見(jiàn)炎癥因子對(duì)RA病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的判斷具有十分重要的意義。本研究結(jié)果顯示，研究組患者RF、CRP、ESR、GM-CSF水平低于對(duì)照組，提示該湯劑可抑制炎癥因子分泌，改善血管翳的形成，延緩關(guān)節(jié)損傷，最終改善病情[6]。

綜上所述，RA作為常見(jiàn)的自身免疫性疾病，常規(guī)西醫(yī)治療僅以改善癥狀、延緩病情為主；而本研究從中醫(yī)病因病機(jī)出發(fā)，采用桂枝芍藥知母湯進(jìn)行針對(duì)性治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該湯劑能有效減輕RA患者臨床癥狀，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而提高療效。然而本研究所選的病例數(shù)有限、且來(lái)源單一，尚需更大樣本量、多中心的臨床研究加以論證。