盧洪軍 胡丹萍 厲 兵 閆培清

日照市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東日照 276800

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見的危重疾病，具有發(fā)病急、病情進展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點。在發(fā)病初期的前2周，機體容易出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，肺臟是最早受累也是最容易受累的器官[1]，若不采取及時有效的干預(yù)措施，病情將急劇惡化，甚至死亡。在SAP進展過程中，由炎癥因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)致使肺內(nèi)微血管內(nèi)皮細胞及肺泡上皮細胞受損，肺微血管通透性增高，肺泡腔滲出增多，最終導(dǎo)致肺水腫及透明膜形成，出現(xiàn)進行性呼吸窘迫和難以改善的低氧血癥等表現(xiàn)[2]。因此，如何有效減少機體炎癥因子的釋放，延緩或阻斷炎癥反應(yīng)，改善機體免疫功能，是治療SAP的方向。清胰陷胸湯主要由通里攻下、清熱涼血、祛瘀類中藥組成，具有促進炎癥消散、改善腹腔臟器血供、抑制腸道菌群移位、調(diào)節(jié)機體免疫力等作用[3]?；诖?，本研究采用清胰陷胸湯治療SAP合并急性肺損傷(acute lung injury，ALI)患者，主要觀察其對血清炎癥因子及機體免疫功能的影響，旨在為SAP的治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年10月日照市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的SAP合并ALI患者70例，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組35例。觀察組男21例，女14例；年齡31～75歲，平均年齡(49.57±3.15)歲；平均病程(3.15±1.14)天。對照組男20例，女15例；年齡30～77歲，平均年齡(50.11±2.98)歲；平均病程(3.30±1.09)天。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有治療和檢測方法均取得患者或家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制訂的《急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會普通外科專業(yè)委員會制訂的《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2014年，天津)》[5]中關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2012年定義的重度ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85歲，具有完整病例資料，能夠準(zhǔn)確判斷其療效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、極重型顱腦損傷、慢性疾病終末期等基礎(chǔ)疾??；伴有嚴(yán)重并發(fā)癥如心力衰竭、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭等；不能口服中藥或中藥耐受性差及不愿接受中醫(yī)中藥治療者。

1.4 治療方法

對照組給予常規(guī)西醫(yī)綜合治療，包括：①常規(guī)禁食、鼻胃管胃腸減壓；②全腸外營養(yǎng)支持，糾正酸堿失衡，維持水/電解質(zhì)平衡；③抑制胰酶分泌、抑酸護胃等處理；④根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素進行抗感染治療；⑤呼吸窘迫且氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300 mmHg者，給予氣管插管機械通氣；⑥其他對癥支持治療：解痙鎮(zhèn)痛、退熱等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予中藥清胰陷胸湯治療，方劑組成：大黃、黃芩、柴胡、芒硝、枳實、白芍、木香、川楝子、延胡索、半夏、甘遂；一煎經(jīng)胃管或者空腸營養(yǎng)管注入，早晚各200 mL，注入后夾閉胃管1 h；二煎經(jīng)直腸灌注，200 mL/次，1次/d。2組均持續(xù)治療14 d后評價療效。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：①臨床癥狀/體征緩解時間，包括腹痛腹脹緩解時間、呼吸困難緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間以及ICU平均住院時間；②動脈血氣分析，治療前和治療14 d后分別測定動脈血氧分壓及氧合指數(shù)；③急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)，在治療前和治療14 d后分別評分，用來評估SAP患者危重程度，評分越高表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高；④血清炎癥因子水平，分別于治療前和治療14 d后抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血10 mL，3000 r/min離心15 min后分離出血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清TNF-α、IL-6、CRP水平；⑤T淋巴細胞亞群水平，采用流式細胞分析法檢測2組患者外周血CD3+、CD4+、CD8+水平。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國急性胰腺炎多學(xué)科診治(MDT)共識意見(草案)》[7]擬定，其中①顯效：臨床癥狀、體征消失，腸鳴音≥4次/min，氧合指數(shù)≥400 mmHg；②有效：臨床癥狀或體征消失，腸鳴音<4次/min，300 mmHg≤氧合指數(shù)<400 mmHg；③無效：臨床癥狀或體征無改善甚至加重，腸鳴音<4次/min，氧合指數(shù)<300 mmHg?？傆行?[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床癥狀/體征緩解時間及ICU平均住院時間比較

治療后，觀察組患者腹痛腹脹緩解時間、呼吸困難緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間以及ICU平均住院時間均小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床癥狀/體征緩解時間及ICU平均住院時間比較

2.2 2組動脈血氧分壓、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分比較

治療后，2組患者PaO2、PaO2/FiO2均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；2組患者APACHEⅡ評分較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者動脈血氧分壓、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分比較

2.3 2組血清炎癥因子水平比較

治療后，2組患者TNF-α、IL-6、CRP水平均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者TNF-α、IL-6、CRP水平比較

2.4 2組CD3+、CD4+、CD8+T細胞水平比較

治療后，2組患者CD3+、CD4+、CD8+T細胞水平均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者CD3+、CD4+、CD8+T細胞水平比較

2.5 2組臨床總有效率比較

治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者臨床總有效率比較(n=35，例，%)

3 討論

SAP發(fā)病急、進展快，常伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥及多器官功能衰竭，病死率高達20%。因SAP病程復(fù)雜，并發(fā)癥較多，目前治療方法較為多樣，且多數(shù)采取中西醫(yī)結(jié)合分期治療。依據(jù)其臨床特點，可分為急性期、進展期和恢復(fù)期。急性期大約在發(fā)病后7～10天，機體多表現(xiàn)為體克及ALI，甚至發(fā)生MODS。APACHEⅡ評分通過綜合急性生理、年齡和慢性健康等因素評價SAP患者病情危重程度，其中≥15分屬于重癥，≥25分屬于急危重癥。當(dāng)胰腺組織或胰周組織發(fā)生壞死后，繼發(fā)細菌性腹腔感染，出現(xiàn)腹內(nèi)膿腫和/或胰周膿腫時，標(biāo)志著進展期的開始，進展期一般持續(xù)4～6周。進展期過后即進入恢復(fù)期。祖國醫(yī)學(xué)將SAP歸屬于“結(jié)胸”范疇，在SAP急性反應(yīng)期，多由外邪入侵、膽道阻塞等導(dǎo)致氣機郁滯，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱等，乃邪熱、水濕互結(jié)導(dǎo)致氣血郁閉，符合少陽陽明合證或陽明腑實證的臨床特點。其病機為邪熱內(nèi)傳陽明，津傷化燥，內(nèi)結(jié)燥實，癥見“痞、滿、燥、實”的陽明腑實證[8]。主癥見腹?jié)M、疼痛拒按，煩躁不安，譫語，潮熱，大便秘結(jié)而硬；可伴腹脹滿悶，心下痛，煩悶欲吐；舌苔黃燥，脈沉實有力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為SAP發(fā)病是由于胰酶被異常激活，胰腺自我消化、損傷，刺激機體促炎-抗炎系統(tǒng)釋放出細胞因子和炎性介質(zhì)，包括IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α、氧自由基等，進而機體啟動一系列的炎癥免疫應(yīng)答反應(yīng)，釋放溶酶體酶等引起細胞代謝紊亂、血管通透性改變、組織器官的灌注及供氧不足，從而導(dǎo)致全身各器官系統(tǒng)的功能障礙。有研究[9]表明，伴有肺損傷的SAP患者較無肺損傷者全身炎癥反應(yīng)及MODS的發(fā)生率和死亡率顯著升高，而肺損傷導(dǎo)致的呼吸窘迫和低氧血癥是SAP患者死亡的重要原因。

本研究所用清胰陷胸湯是國醫(yī)大師崔乃強教授多年治療SAP的經(jīng)驗總結(jié)，由清胰湯和大陷胸湯加減而來。全方以柴胡、黃芩為君，取小柴胡湯之意，可疏解少陽、透邪解郁、清熱解毒，二者相配可使熱毒外透內(nèi)泄?！端幮哉摗分袑Υ簏S的描述：“主寒熱，消食，利水腫，破痰實，冷熱積聚，宿食，利大小腸，貼熱毒腫，主小兒寒熱時疾，煩熱，蝕膿，破留血”，方中大黃蕩滌實熱和濕熱，瀉熱通便；甘遂味苦，性寒有毒，善逐水，有瀉水逐腫、消腫散結(jié)之功效，合為臣藥。而白芍、木香、川楝子、延胡索共奏活血、涼血、行氣、止痛的功效，共為佐藥。諸藥聯(lián)合能夠有效緩解患者腹脹、腹痛等臨床癥狀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為：清胰陷胸湯方中大黃、甘遂泄熱通便，能夠加快胃腸蠕動，解除腸麻痹，提高胃腸道血管活性，防止毒素及細菌的移位[10]；白芍、木香、川楝子、延胡索等行氣、活血、化瘀類藥物能改善微循環(huán)，改善腹腔內(nèi)重要器官灌注，減少氧自由基的損傷，減輕炎癥反應(yīng)[11]；黃芩、柴胡等清熱解毒類中藥能加快內(nèi)毒素代謝，抑制內(nèi)毒素等介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，且患者腹痛腹脹緩解時間、呼吸困難緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間、ICU平均住院時間均較對照組明顯縮短。TNF-α、IL-6等炎癥因子被認(rèn)為在SAP病程進展及感染性胰腺壞死中發(fā)揮重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)清胰陷胸湯治療后，觀察組患者TNF-α、IL-6、CRP水平較治療前降低，且明顯低于對照組。此外，觀察組動脈血氧分壓、氧合指數(shù)顯著高于對照組，APACHEⅡ評分顯著低于對照組，說明清胰陷胸湯能有效改善SAP患者呼吸功能，減少呼吸窘迫和低氧血癥的發(fā)生，其原因可能與減輕炎癥反應(yīng)程度、改善多器官功能障礙有關(guān)。

綜上所述，清胰陷胸湯能夠有效減輕SAP合并ALI患者腹脹、腹痛等臨床癥狀，恢復(fù)胃腸功能，減輕肺損傷，提高氧分壓及血氧水平；此外還能降低機體炎癥因子水平，減輕全身炎癥反應(yīng)，促進機體免疫平衡恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。