黃家成

（廣西河池市都安瑤族自治縣疾病預防控制中心，廣西 河池 530700）

0 引言

2020 年5 月，我中心接到相關(guān)報告，稱某中學在短時間內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、惡心等癥狀的學生數(shù)量異常增多[1]，3 天時間出現(xiàn)了近35 例。為了對此次疫情進行有效核實，明確病原，我中心于5 月25 日組織相關(guān)技術(shù)工作人員到該校實施實地調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我中心對都安縣安陽鎮(zhèn)東南城區(qū)，為寄宿制學校近3 天發(fā)生發(fā)熱、腹瀉、腹痛病例近35 例。該校位于都安縣安陽鎮(zhèn)東南城區(qū)，為寄宿制學校，設有高中部和初中部，該校環(huán)境衛(wèi)生一般，教學樓和學生宿舍均為鋼筋混凝結(jié)構(gòu)，通風良好；全校使用教室81 個，每個教室面積72 平方米；宿舍592 個，每個宿舍面積25 平方米，每個宿舍住8～10 人，均為上下鋪式，均為一人一鋪，通風情況一般，衛(wèi)生尚好；全校高、初中學生共計5682人。其中高中52 個班學生3976 人，初中29 個班學生1706 人；男生2690 人，女生2992 人；內(nèi)宿生5173 人，外宿生509 人；教職員工303 人（含聘用人員）；有醫(yī)務室1 個，有2 名校醫(yī)；學校內(nèi)設學生食堂1 座，“三防”設施均有，食堂職工36 人均有“兩證”；學校有小賣部1 個，小賣部各相關(guān)證件齊全；學校用水由自治縣自來水廠供應，學生日常飲用水由學校直飲機供應開水及小賣部提供瓶裝礦泉水。

1.2 調(diào)查方法

采用現(xiàn)場流行病學調(diào)査方法，根據(jù)相關(guān)指南中對暴發(fā)疫情以及病例定義的制定內(nèi)容，依照相關(guān)要求以及技術(shù)對全校師生開展主動病例搜索，對于搜索所得病例，制定統(tǒng)一的問卷內(nèi)容有效落實個案調(diào)查，并對患者的時間、地區(qū)、人群分布進行描述；調(diào)査學校的基本情況和病例的基本情況、發(fā)病情況、飲食情況、飲水情況、臨床資料等，同時采集病例和可疑食物從業(yè)工作人員的肛拭子、食堂剩余食品、飲用水樣本等，開展有效的實驗室檢測。

1.3 病例定義

（1）疑似病例定義為：5 月22 日以來，發(fā)生在某學校；在24 小時內(nèi)排便次數(shù)在3 次及以上，并且出現(xiàn)稀水樣便狀況，或者是在24 小時內(nèi)嘔吐次數(shù)在2 次及以上的人。

（2）臨床診斷：在符合疑似病例描述內(nèi)容的基礎(chǔ)上，與實驗室診斷相關(guān)內(nèi)容具備流行病學關(guān)聯(lián)的人。

（3）實驗室確診：在符合疑似病例定義或者是臨床診斷描述的人群中，其相關(guān)標本的如若病毒檢測呈陽性，或者是ELISA 檢測呈陽性的人。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

5 月22～25 日累計發(fā)病48 例，均為在校學生，教職工和學生家庭成員未發(fā)病。病例主要表現(xiàn)為腹瀉、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、惡心等癥狀，其中腹瀉（70.83%）、發(fā)熱（68.75%）、腹痛（52.08%）、嘔吐（41.67%）、惡心（18.75%），見表1。

表1 某學校諾如病毒感染性腹瀉病例臨床特征（n，%）

2.2 流行病學所具備的特征

（1）時間分布。出現(xiàn)此疫情病例的第一時間在5 月22 日，同時大部分病例出現(xiàn)的時間主要集中在5 月23 日，共發(fā)病40 人，占總發(fā)病數(shù)的83.33%，流行時間分布呈點暴露特點，根據(jù)諾如病毒的潛伏期為24～48 小時，可疑感染時間為5月21～22 日。

（2）空間分布。①班級分布：發(fā)病學生覆蓋30 個班級，占全校班級的37.04%，每個班病例數(shù)在1～3 例之間，沒有明顯的班級聚集性。②宿舍分布：發(fā)病學生分布在32 間宿含，占學生宿含的5.4%，每個宿舍病例數(shù)在1～3 例之間，也沒有明顯的宿舍聚集性。③人群分布：48 名病例中，年齡12～19 歲；男生19 例，罹患率0.71%（19/2690）；女生29 例，罹患率0.97%（29/2992）；男女性別比為0.73 ∶1；教職工及廚工無病例報告。性別差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.17，P ＞0.05）。

2.3 相關(guān)危險因素調(diào)查

（1）食品衛(wèi)生：①飲食情況。該校有一個食堂，食堂有有效的餐飲許可證，從事廚房工作人員36名，均有有效的食品從業(yè)人員健康證，近期內(nèi)均無胃腸道不適癥狀。食品加工、售賣區(qū)域衛(wèi)生狀況尚可，全校學生食用同一食譜食物，每次供餐人數(shù)約5000 人。②學校代銷店飲料、副食品供應情況。學校有小賣部1 個，有衛(wèi)生許可證，從業(yè)人員7 人，均有食品從業(yè)人員健康證。主要飲料、副食品有：奶茶，豆?jié){、瓶裝礦泉水、碳酸飲料、面包、辣條等。③可疑食物食用調(diào)查。為了對食品傳播所具備的可能性進行明確，相關(guān)技術(shù)工作人員對病例進行了對照研究，將實驗室確診的17例患者設立為病例組，將確診病例所在班級中沒有出現(xiàn)明顯不適癥狀的21 人學生設立為對照組，并對兩組在可疑食物進食比例之間的差異進行對比分析。多因素分析結(jié)果顯示，奶茶和豆?jié){是可疑食物，見表2。

表2 可疑食物多因素分析結(jié)果（n，%）

（2）供水情況。學校生活飲用水為由縣自來水廠直接供水，為管道自來水，未有蓄水池和二次供水情況；學校教職工和學生的飲用水均為直飲水，由學校直接飲用水機器供應到各教室。

2.4 實驗室檢測

5 月23～27 日，縣疾控中心共采集病例糞便肛拭子、奶茶從業(yè)工作人員的糞便肛拭子、飲用水樣本、食堂剩余食物等，并對所收集的38 份樣本實施諾如病毒檢測，檢測結(jié)果呈陽性的有17 份。均為病例便肛拭子，其余樣本檢測均無異常。

3 討論

通過臨床觀察、流行病學調(diào)查、實驗室檢測，可以確定諾如病毒是引發(fā)此次感染性疫情的病原[2]。實際調(diào)查以及檢測中，在水樣、食堂食物、從業(yè)工作人員中未檢測到諾如病毒，未能確定確切傳染原因，但通過現(xiàn)場調(diào)查和多因素分析，認為通過食物傳播的可能性較大，可疑食品為奶茶、豆?jié){；接觸傳播的可能性不大。主要依據(jù)如下：①病例以腹瀉、腹痛、嘔吐等消化道癥狀為主要癥，起病急，病程短，癥狀較輕；②病例大多數(shù)大便常規(guī)、血常規(guī)未見明顯異常；③病例具有學校聚集性，同一班級的學生不在同一宿舍，沒有出現(xiàn)二代病例，通過人傳人傳播的可能性不大；④對采集的部份病人肛拭子標本為諾如病毒核酸檢測陽性；⑤48 例病例中，發(fā)病前兩天內(nèi)喝奶茶的有占70.59%，喝豆?jié){占52.94%；諾如病毒核酸陽性的學生中，喝奶茶的比例占達90.00%，喝豆?jié){占100.00%；⑥排除食堂人員及食堂污染食物及飲用水傳播，對食堂36 名從業(yè)人員詢問近期身體健康狀況，近期均無胃腸道癥狀。抽檢4 份直飲水，未檢出可疑病菌，該學校初中及高中部學生均食用食堂同一食譜制作的食物和飲用同一水源，但發(fā)病成散發(fā)趨，顯然與食堂食物、水源分布不一致，因此食物、飲用水作為傳播途徑的可能性很小[3]。

在接到相關(guān)報告后，我中心立即組織相關(guān)技術(shù)工作人員到該校實施現(xiàn)場調(diào)查。同時以疾病流行所具備的特征為依據(jù)，制定與落實相關(guān)防控對策：①隔離治療病人，對發(fā)病學生立即帶去正規(guī)醫(yī)院做進一步診治，視病情采取住院治療或居家隔離期治療，所有有癥狀者在癥狀完全消失后72小時方可返校；②加強疫情監(jiān)測，督促學校密切注意疫情，加強因病缺課病因追查及晨午晚檢工作，一旦發(fā)現(xiàn)新病例立即到醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，并及時報告[4-7]；③注重對消毒工作的落實，應用含氯消毒劑對校園各個公共場所實施消殺，最為重要的是對患者所接觸的任何事物實施切實處理與消毒；④保證教室的良好通風，使教室內(nèi)空氣有效流通；⑤盡可能避免出現(xiàn)校園內(nèi)的聚集性活動，以對疫情發(fā)展進行有效防控；⑥組織與落實健康教育，引導學生形成良好的衛(wèi)生習慣，針對全體教師開展傳染病防控知識教育[8-10]；⑦對一定范圍內(nèi)的醫(yī)療單位實施主動搜索與檢測，以對相關(guān)門診出現(xiàn)的具備相關(guān)癥狀的病例進行實時監(jiān)控，并對某中學周邊學校實施明確的自主檢測。通過對相關(guān)防控對策的落實，病例出現(xiàn)數(shù)量明顯減少，直至不再出現(xiàn)新發(fā)病例。

諾如病毒具備較強的傳染性，能夠由許多途徑進行傳播，患者自身所出現(xiàn)的臨床癥狀通常比較輕，但是在集體生活環(huán)境中，十分容易出現(xiàn)集體性暴發(fā)的狀況。所以在校園生活過程中，學校需要重視對自身衛(wèi)生工作的切實落實，加強對食品、飲用水等方面的衛(wèi)生監(jiān)督與管理，并針對衛(wèi)生健康開展有效的教育活動，盡可能減少此類傳染病的出現(xiàn)。