于琳

（汨羅市人民醫(yī)院 婦產科，湖南 汨羅 414400）

0 引言

隨著人工流產、藥物流產的不斷增加，宮內妊娠組織殘留的發(fā)生率也不斷升高，多數(shù)患者在出現(xiàn)陰道持續(xù)或反復流血癥狀后就診，通過清宮術能清除宮內妊娠組織殘留。但也有部分患者的宮內妊娠組織殘留較小，病程較長，引發(fā)宮內感染，導致殘留物機化，與宮腔組織發(fā)生粘連，甚至植入子宮肌層，或殘留妊娠組織位于宮角等特殊部位，或存在子宮畸形，則稱之為難治性宮內妊娠組織殘留[1]。這類妊娠組織殘留行常規(guī)清宮術失敗率高，既往經驗豐富的醫(yī)師操作也有1%～30%的失敗率，而反復多次清宮可損傷子宮內膜、增加宮腔感染幾率、引發(fā)宮腔粘連、繼發(fā)不孕等，對患者的損傷較大。傳統(tǒng)的宮腔鏡一般無工作通道，僅用來做子宮腔的觀察、診斷，手術時仍需醫(yī)生根據(jù)經驗操作。而新型的HEOS 宮腔鏡是集宮腔檢査、取活檢、大通道電切手術于一身的手術系統(tǒng)，本身配有4.3mm 工作通道，可以使用機械冷切割的3mm 腹腔鏡手術器械，并包含多項操作的腹腔鏡下的單、雙極電極和傳統(tǒng)電切的檢査、操作系統(tǒng)。隨著宮腔鏡技術的發(fā)展，雙重宮腔鏡手術系統(tǒng)（HEOS 系統(tǒng)宮腔鏡）在臨床獲得推廣，以冷切技術代替?zhèn)鹘y(tǒng)的電切技術，既往有效清除殘留妊娠組織，也避免了對子宮內膜的損傷，降低術后宮腔粘連率[2]。本研究進一步分析傳統(tǒng)宮腔鏡與雙重宮腔鏡手術系統(tǒng)治療難治性宮內妊娠組織殘留療效，現(xiàn)具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月至2020 年1 月在我院婦科治療的70 例難治性宮內妊娠組織殘留患者隨機分為兩組，各35 例。觀察組年齡24～37 歲，平均（30.3±4.2）歲，病程25 天至3 個月，平均（57.3±15.6）d；對照組年齡23～39 歲，平均（30.7±4.5）歲，病程21 天至3.5 個月，平均（57.8±16.1）d；所有患者均在早孕流產（人工流產、藥物流產、自然流產）后出現(xiàn)不規(guī)則、持續(xù)性陰道流血癥狀，行≥2 次清宮術后宮腔內仍有妊娠組織殘留，B 超檢查提示宮角部妊娠、近子宮切口妊娠，部分合并子宮黏膜下肌瘤、子宮畸形，確診為難治性宮內妊娠組織殘留；排除生殖系統(tǒng)急慢性感染、疑似子宮內膜癌或宮頸癌等；對比兩組的年齡、病程等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

兩組均行靶控靜脈麻醉。對照組實施傳統(tǒng)宮腔鏡手術，使用6.5mm 硬性宮腔鏡導管，置入宮腔內，以生理鹽水為膨宮液，持續(xù)灌注膨宮，在宮腔鏡下清除殘留妊娠組織，用異物鉗或電動吸引器將清除組織取出，若宮腔壁粘連致密，用電切鏡清除粘連并取出粘連組織[3]。觀察組實施雙重宮腔鏡手術系統(tǒng)進行手術，以生理鹽水膨宮，在B 超監(jiān)測下置入探針，了解宮腔深度與子宮體前后位置，置入HEOS 宮腔鏡，打開雙側宮角，在宮腔鏡直視下從操作孔置入3mm 直徑的微型手術剪刀或雙開彎剪刀，剪開粘連部位，用3mm 雙關節(jié)彎鉗摘除機化妊娠組織，取出困難者，使用HEOS 抓鉗抓住妊娠機化組織取出[4]。兩組術后均常規(guī)抗感染3～5d，每周檢測血漿β-HCG，密切觀察陰道流血情況，術后3 周復查B 超觀察是否仍有妊娠組織殘留；對于有生育要求者，術后給予雌激素治療促進子宮內膜生長。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、手術一次成功率、術后子宮粘連率、術后月經恢復時間；術后1 個月、2 個月、3 個月復查B 超，統(tǒng)計子宮恢復良好率。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，P ＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項手術指標比較，見表1

表1 兩組各項手術指標比較

2.2 兩組子宮恢復良好率比較，見表2

表2 兩組子宮恢復良好率比較[n（%）]

3 討論

宮內妊娠組織殘留是流產后的常見并發(fā)癥，大量研究顯示，若殘留的妊娠組織未得到及時的清除，可引發(fā)組織變形、壞死，誘發(fā)宮內感染，形成組織機化、胎盤息肉，若組織脫落可暴露基底部的血管，甚至造成大出血。目前，去除宮腔內病灶的方法有清宮術和宮腔鏡手術，前者一般在B 超陰道下用刮匙機械性地將妊娠物從宮壁上下來，后者可以直視下進行操作，對周圍內膜的損傷更小。宮腔鏡下去除妊娠物的方法包括傳統(tǒng)的電切割和宮內旋切系統(tǒng)（即美奧舒，Myosure），后者用冷刀旋切，避免了切割帶來的熱損傷，對有生育要求尤其多次宮腔操作史的患者尤為適用，去除病灶的同時也保護了宮頸。難治性宮內妊娠組織殘留對患者的危害較大，這類組織殘留時間長、常與子宮壁緊密粘連，甚至植入基層，子宮位置處于過度屈曲位，或殘留組織位于宮角部、剖宮產瘢痕部位等，導致常規(guī)清宮術的清除較為困難，且電切容易損傷子宮內膜，影響手術效果[5-6]。

HEOS 宮腔鏡為雙重宮腔鏡手術系統(tǒng)，是一種新型的硬型手術宮腔鏡，HEOS 宮腔鏡檢查以其微創(chuàng)、直觀的獨特優(yōu)勢受到青睞，其適應證有：①不孕癥時高度懷疑輸卵管積水、輸卵管扭曲黏連的；②各種不明原因的盆腔疼痛、盆腔包塊性質不清、盆腔炎性包塊治療無效的；③內生殖器官畸形的診斷；④子宮穿孔的檢查及宮腔操作時的監(jiān)視，如子宮穿孔后的吸宮術、畸形及病理子宮的宮腔操作，宮腔鏡下電切術；⑤子宮內膜異位癥的診斷、分期及藥物治療后再次腹腔鏡檢查評估療效；⑥尋找或取出異位在腹腔內的宮內節(jié)育器或者其他異物。HEOS 宮腔鏡配備3mm 非能量硬性器械，其操作靈活，且粗大、強壯，能有效提高器械的操作效率，能夠到達傳統(tǒng)宮腔鏡難以到達的部位，且沒有熱損傷，能有效清除殘留妊娠組織、分離組織粘連。此外，HEOS 宮腔鏡為一體鏡，視野清晰，冷器械的操作簡便靈活、功能強大，有助于降低手術難度和風險[7]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術后子宮粘連率、術后月經恢復時間均明顯少于對照組（P ＜0.05），而術中出血量、手術一次成功率與對照組相比無明顯差異（P ＞0.05）；觀察組術后1 個月、2 個月、3 個月的子宮恢復良好率明顯高于對照組（P ＜0.05）。充分證明雙重宮腔鏡手術系統(tǒng)在難治性宮內妊娠組織殘留的治療中效果確切，手術成功率高，且有效減輕了手術創(chuàng)傷，降低了術后子宮粘連率，提高了子宮恢復良好率，值得在臨床推廣使用。