吳雪梅，林麗云，梁紅梅，羅文沈

（深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院 檢驗科，廣東 深圳 518112）

0 引言

乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物“兩對半”檢測是乙型肝炎臨床診斷和抗病毒治療的主要依據(jù)。近幾年來乙肝藥物及疫苗的廣泛應(yīng)用，使乙型肝炎病毒HBV 的突變發(fā)生率明顯增加，乙型肝炎血清標(biāo)志物模式表現(xiàn)更為復(fù)雜，給臨床醫(yī)生和患者帶來很多困擾。本文對28600 例乙肝感染者的血清學(xué)標(biāo)志物存在狀態(tài)進行了分析，共統(tǒng)計出9 種（137 例）特殊結(jié)果模式，現(xiàn)對其臨床意義進行分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗所采用的血清均來自2018 年9 月至2019 年8 月深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院門診及住院的患者，共28600 例，其中男17654 例，女10946 例，年齡3～87 歲，平均32.7 歲，每位患者及家屬均在充分知情同意的前提下簽署了同意書，在所有HBV 標(biāo)志物的血清標(biāo)本中共有137 例被檢測為特殊模式。

1.2 方法

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗對乙肝患者血清學(xué)五項指標(biāo)進行檢測和分析。

1.3 儀器和試劑

使用URANUS AE115 全自動酶免分析儀，由深圳愛康生物科技有限公司提供，乙肝五項檢測試劑由北京萬泰公司提供，均具有國家正規(guī)批文，試劑均在有效期內(nèi)。采用雅培I2000 全自動免疫分析儀乙肝五項定量檢測對部分結(jié)果進行復(fù)核。

2 結(jié)果

28600 例乙肝患者血清學(xué)標(biāo)志物檢測中特殊結(jié)果模式137 例，見表1。

表1 乙型肝炎患者血清學(xué)標(biāo)志物特殊結(jié)果模式類型及例數(shù)

3 討論

HBsAg 是乙肝病毒的外殼蛋白，本身不具有傳染性，其滴度在乙肝病毒感染者發(fā)病3 周開始上升，在急性肝炎約存在3～6 個月，之后轉(zhuǎn)為慢性肝炎或者HBsAg 攜帶者時則持續(xù)陽性。當(dāng)HBsAg陽性并伴有其他標(biāo)志物陽性時，提示病毒處于活躍的復(fù)制狀態(tài)。單獨的HBsAg 陽性（模式1）較為少見，本實驗調(diào)查中見18 例（12.4%），均經(jīng)過金標(biāo)法及雅培I2000 全自動免疫分析儀復(fù)查確認為陽性，主要見于乙肝病毒感染的最早期，也可見于肝細胞核中HBeAg 及HBcAg 復(fù)制停止而肝細胞漿中的HBsAg 仍在復(fù)制，故血清中僅存在HBsAg。該模式下，如HBV-DNA 結(jié)果正常，可考慮患者體內(nèi)僅存在乙肝病毒外殼，不存在完整的病毒復(fù)制及傳染性。也有學(xué)者認為，為了更好地進行公共衛(wèi)生管理，應(yīng)將HBsAg 陽性考慮為現(xiàn)存的乙肝病毒感染者，不能完全排除傳染性[1]。

理論上，HBsAg 消失數(shù)周后血清開始出現(xiàn)HBsAb，是乙肝病毒復(fù)制減弱、免疫激活及傳染性降低的指標(biāo)。導(dǎo)致HBsAg 與HBsAb 共存（模式2）的原因，既往認為是不同亞型的乙肝病毒再感染或臨床操作方面的原因，現(xiàn)有研究者指出，這種雙陽的結(jié)果還包括以下兩個機制：一個是乙肝病毒的S 區(qū)變異，即S 區(qū)AA/145 由甘氨酸變?yōu)榫彼?，引起HBsAg 共同抗原決定簇α 的免疫原性發(fā)生改變，使變異前產(chǎn)生的HBsAb 不能中和變異后的HBsAg，而導(dǎo)致免疫逃避現(xiàn)象；另一個是醫(yī)學(xué)干預(yù)的原因，部分乙肝患者接受免疫球蛋白治療出現(xiàn)HBsAg 肽G145R 逃逸變異，導(dǎo)致HBsAg與HBsAb 共存[2]。據(jù)報道，這種雙陽的血清HBVDNA 檢出率達83%，而Ag-Ab 水平則處于動態(tài)變化過程[3]。

在乙型肝炎急性病程中，HBeAg 出現(xiàn)的時間在HBsAg 之后，而HBeAg 存在的時間短，消失較早，絕大多數(shù)HBeAg 出現(xiàn)于HBsAg 陽性或攜帶者的血液中，單獨表現(xiàn)為HBeAg 陽性的極為少見[4]。本次試驗病例中未出現(xiàn)HBeAg 陽性而HBsAg 陰性現(xiàn)象。HBsAg 及HBeAg 陽性（模式3）稱為“大二陽”，調(diào)查中見21 例，考慮由于抗-HBc 缺失所致，結(jié)合HBV-DNA 結(jié)果分析，該模式為HBV 感染活動期，具有較強的傳染性。

HBsAg 及HBeAb 陽性（模式7）是一種特殊類型的“小三陽”，見于急性乙肝恢復(fù)期，由于免疫系統(tǒng)完善，病毒即將被清除，此時仍需進行治療，以便實現(xiàn)最終康復(fù)；另外，此模式也見于慢性乙肝經(jīng)過規(guī)范治療后，病情趨于穩(wěn)定，此時需要結(jié)合肝功能及HBV-DNA 結(jié)果對病情進行判斷。值得注意的是，HBsAg 及HBeAb 兩者陽性也可向肝硬化甚至肝癌發(fā)展。

急性HBV 感染中，HBeAg 消失后出現(xiàn)HBeAb，表明部分病毒被清除，傳染性降低，乙肝病情有所緩解，這個過程稱之為HBeAg 的血清轉(zhuǎn)換。正常情況下HBeAg 與HBeAb 不應(yīng)同時存在，但本次調(diào)查中出現(xiàn)8 例兩者同時陽性（模式9），其中有5 例HBeAb 經(jīng)化學(xué)發(fā)光法復(fù)核為陰性，筆者認為這與ELASA 方法的靈敏度和特異性有關(guān)，ELISA相對于化學(xué)發(fā)光微粒子來說，試驗特異性差，容易受到干擾[5]（離心、洗板、污染等）；另外有3例復(fù)核結(jié)果仍為陽性，則考慮處于血清轉(zhuǎn)換的免疫應(yīng)答階段，隨著HBeAb 濃度的持續(xù)增加，HBeAg逐步被消除[6-7]。隨著干擾素及類核苷藥物的使用，增加了血清轉(zhuǎn)換出現(xiàn)HBeAg 與HBeAb 同時存在的概率[8]。另外亦有認為兩者同時檢出可能與HBeAg 的亞型有關(guān)。目前，引起血清標(biāo)志物HBeAg與HBeAb 同時陽性的特殊機制尚在不斷研究之中，臨床工作者應(yīng)結(jié)合肝功能指標(biāo)及病毒HBV-DNA 復(fù)制情況、既往病史和臨床癥狀，展開針對性分析。

模式4、5、6、8 見于乙肝病毒的亞臨床感染或非典型感染，多見于慢性乙型肝炎患者體內(nèi)，病毒長期處于細胞的免疫壓力下，在體內(nèi)或細胞免疫表位發(fā)生變異，同一個體同時存在野生株和不同的突變株群體，當(dāng)突變株的量超過野生株時，針對野生株的HBsAb 與突變株的HBsAg 出現(xiàn)共存現(xiàn)象[9]。這時的HBsAb 滴度不能代表抗病毒治療效果，而需要結(jié)合HBV-DNA 結(jié)果綜合判斷，若HBV-DNA 升高，則表示患者體內(nèi)存在逃逸的病毒變異株，且出現(xiàn)了明顯的復(fù)制，雖然此時體內(nèi)已經(jīng)產(chǎn)生對原有乙肝病毒的保護性抗體，但這種抗體是暫時的。這種情況要確定體內(nèi)病毒的分型，根據(jù)變異類型的不同，采取合理的治療用藥。

總之，在檢測乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物時，如遇到不常見的模式，須進行至少2 次的復(fù)檢，并采用更可靠的方法進行復(fù)核，同時注意方法學(xué)的誤差，以排除試劑及操作過程中造成的誤差，確保給臨床提供可靠的診斷依據(jù)。