吳 萍 黃 環(huán) 馬麗亞 舒 莉

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)是指使用人工生物材料置換膝關(guān)節(jié)病變組織，達到緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。靜脈血栓栓塞癥(vein thromboembolois, VTE)是TKA術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達41%～85%，是導(dǎo)致患者截肢致殘甚至死亡的主要原因。歐美抗血栓指南、《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》都強調(diào)VTE科學(xué)預(yù)防勝于治療的重要性。相關(guān)研究表明，采取科學(xué)的預(yù)防措施，能夠減少KTA術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險。在強化醫(yī)務(wù)人員防控措施的前提下，如何提高患者靜脈血栓栓塞預(yù)防能力，已成為目前研究的重點。健康教育對于增強患者疾病認(rèn)知水平、提高自我管理的效果值得肯定。“321”健康教育模式通過有效整合面對面情感交流、多媒體視頻講座、書面交流等教育形式，能更加直觀、生動、高效地開展健康教育。本文采用分組對照研究方法，旨在探討“321”健康教育對TKA術(shù)后患者心理狀態(tài)及VTE預(yù)防行為的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2019年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院收治的行TKA術(shù)患者120例為研究對象，其中男性53例，女性67例；年齡54～68歲，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～30 kg/m。120例患者采用隨機數(shù)字表法分為試驗組、對照組，各60例，兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確手術(shù)指征，且行TKA術(shù)者；有正常溝通交流理解能力者；既往無血栓栓塞性疾病史者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，告知研究事項后，患者或家屬簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；伴有物理預(yù)防、藥物預(yù)防相對禁忌證者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；中途不能堅持退出者。

1.3 方法 兩組均由同一組手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師進行TKA，均采用硬膜外麻醉，均于2 h內(nèi)完成手術(shù)，給予常規(guī)圍手術(shù)期護理。所有患者均按照2016版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》開展VTE預(yù)防。組織編制《TKA患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防手冊》及音視頻資料，包括基本預(yù)防(TKA及VTE知識宣教、心理疏導(dǎo)、體位管理、早期功能鍛煉、戒煙戒灑、控制血糖血脂)、物理預(yù)防(使用足底靜脈、小腿間歇式充氣壓力泵，15分/次，3次/天。根據(jù)小腿最粗部位周徑與腳踝周徑測量結(jié)果，選擇醫(yī)用彈力襪穿戴)、藥物預(yù)防(除術(shù)前、術(shù)后皮下注射低分子肝素外，術(shù)后12～24 h，口服阿哌沙班(齊魯制藥，GC1R0003，2.5 mg)2.5 mg，2次/天，至術(shù)后第21天；術(shù)后6～10 h，口服利伐沙班(拜耳醫(yī)藥有限公司，BJ55239，10 mg)10 mg，1次/天，至術(shù)后第21天)。對照組采用常規(guī)健康教育，包括發(fā)放《TKA患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防手冊》、口頭宣教、出院指導(dǎo)等。試驗組聯(lián)合應(yīng)用“321”健康教育模式，具體如下：

(1)組建“321”健康教育模式小組：包括手術(shù)醫(yī)師(1名)、護士長(1名)、?？谱o士(6名，均有心理咨詢師相關(guān)資質(zhì))，組織學(xué)習(xí)TKA、VTE、“321”健康教育相關(guān)知識，搜尋經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持TKA術(shù)后VTE預(yù)防相關(guān)知識，初步制定預(yù)防VTE 的“321”健康教育方案。

(2)“321”健康教育：①第1次面對面情感交流(入院第1天，5～10 min)，介紹醫(yī)院環(huán)境、責(zé)任護士，評估患者心理狀態(tài)，給予必要的心理疏導(dǎo)。②書面交流(入院第2天，5～10 min)：向患者發(fā)放《TKA患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防手冊》，介紹手冊內(nèi)容、預(yù)防方法及注意事項，鼓勵患者表達對健康教育方式的需求，耐心回答患者關(guān)心的問題。指導(dǎo)患者加入科室微信公眾號，告知患者如何使用微信進行交流。③第1次視頻講座(入院第3天，60～90 min)：指定1名資深護士進行視頻講座，重點圍繞TKA術(shù)相關(guān)知識、心理調(diào)護、靜脈血栓栓塞癥預(yù)防等，明確告知預(yù)防靜脈血栓栓塞癥對TKA術(shù)后康復(fù)的影響。④第2次面對面情感交流(術(shù)后第2天，5～10 min)：采用正性引導(dǎo)、積極心理暗示的方法，疏導(dǎo)患者焦慮、抑郁情緒；采用面對面交流的方式，告知心理應(yīng)激、生理應(yīng)激對疾病轉(zhuǎn)歸的影響，采用正性引導(dǎo)、移情暗示的方法，疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒；指導(dǎo)患者術(shù)后飲食方法、體位管理、床上大小便、遵醫(yī)服藥(定時定量)。告知患者如何進行物理預(yù)防。⑤第2次視頻講座(下床活動后，60～90 min)：圍繞《TKA患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防手冊》，詳細(xì)介紹基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防的方法及注意事項。同時請標(biāo)準(zhǔn)化患者(?？谱o士或同伴支持者)現(xiàn)場演示重點環(huán)節(jié)內(nèi)容，以培養(yǎng)患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防行為能力。⑥第3次面對面情感交流(出院前1天，5～10 min)：再次評估患者心理狀態(tài)，強調(diào)遵醫(yī)用藥的重要性、出院后功能鍛煉方法及注意事項，告知患者復(fù)查時間。同時要求患者每天關(guān)注微信群中消息，如有預(yù)防上的問題，可通過微信群、電話等隨時咨詢。

(3)質(zhì)控：由護士長負(fù)責(zé)全程質(zhì)控，通過與患者或家屬交談、提問責(zé)任護士、查閱記錄等方式進行健康教育質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并予以整改、追蹤和評價。

1.4 觀察指標(biāo) ①心理狀態(tài)：教育前，出院時，采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)進行測評，兩表均為20個條目，每個條目采用1～4分評分，分值越高，焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。量表Cronbach’s α=0.875、0.912，本次重測Cronbach’s α=0.864、0.872。②預(yù)防行為：教育前、出院時，參照《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南)》設(shè)計《TKA術(shù)后患者靜脈血栓栓塞預(yù)防行為調(diào)查問卷》，包括基礎(chǔ)預(yù)防(8條目)、物理預(yù)防(3條目)、藥物預(yù)防(4條目)等3維度共15個條目，每個條目采用1～5分評分，分值越高，預(yù)防行為越好。量表經(jīng)3個統(tǒng)計學(xué)專家3次修訂并通過預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗Cronbach’s α=0.924。③VTE發(fā)生率：采用彩色多普勒超聲檢測患者是否發(fā)生VTE，包括下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等，計算發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 焦慮、抑郁情緒比較 教育前，兩組SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)；兩組教育前和出院時SAS、SDS評分差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組SAS、SDS評分比較分)

2.2 預(yù)防行為評分比較 教育前，兩組預(yù)防行為各維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)；兩組教育前和出院時預(yù)防行為各維度評分及總分差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組預(yù)防行為評分比較分)

2.3 VTE發(fā)生率比較 兩組均無肺栓塞發(fā)生。試驗組發(fā)生下肢深靜脈血栓4例，對照組為13例。試驗組VTE發(fā)生率(6.67%)低于對照組(21.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=5.551,

P

<0.05)。

3 討論

我國每年接受TKA術(shù)患者高達17萬之眾，因手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉方式、術(shù)后制動等多種因素的影響，患者術(shù)后極易發(fā)生VTE。VTE是指血液在靜脈內(nèi)正常聚集凝結(jié)，完全或不完全阻塞血管，包括深靜脈血栓形成、肺栓塞兩種不同形式。此病發(fā)病無前兆，極具隱蔽性，是一種致殘、致死率較高的靜脈血流障礙性疾病。對于TKA術(shù)后靜脈血栓栓塞而言，不同指南均強調(diào)預(yù)防的重要性。但即使是專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，預(yù)防VTE知、信、行現(xiàn)狀也不容樂觀，患者VTE預(yù)防行為能力就更為低下。常規(guī)健康教育多采用發(fā)放健康教育手冊、集中或個體口頭宣教，對于TKA術(shù)后患者，因年齡偏大、疾病及治療的痛苦體驗，VTE預(yù)防的專業(yè)性與長期性等多種因素的影響，健康教育效果差強人意。因此尋找有效的健康教育方式，促進TKA術(shù)后患者靜脈血栓栓塞預(yù)防行為的養(yǎng)成，就顯得尤為重要。

“321”健康教育模式是一種具有自身特點的健康教育形式，陳陪的研究報道，“321”健康教育能夠緩解代償期肝硬化住院患者焦慮情緒。吳小雅的研究認(rèn)為，“321”健康教育更容易被椎-基底動脈供血不足眩暈患者 所認(rèn)同與接受。本研究結(jié)果顯示，試驗組教育前和出院時SAS、SDS評分差值明顯高于對照組，說明“321”健康教育有助于緩解TKA術(shù)后患者焦慮、抑郁情緒，與上述文獻觀點接近?？紤]與下列因素有關(guān)：“321”健康教育中，3次面對面情感交流直擊患者心靈，在化解患者負(fù)性情緒、增強戰(zhàn)勝疾病信心的同時，也能為患者提供個性化的健康指導(dǎo)。2次多媒體健康講座借助直觀、豐富、形象的音視頻資料，輔以現(xiàn)場演示、情景模擬等手段，能保證健康教育過程的趣味性與教育效果的時效性。健康教育手冊書面交流，在了解患者對健康教育內(nèi)容及方式需求的同時，最關(guān)鍵的在于能夠保證健康教育內(nèi)容的“同質(zhì)化”。隨著患者逐漸掌握越來越多的疾病健康知識，其治療信心增強，故能夠有效緩解負(fù)性情緒。

TKA術(shù)后VTE的預(yù)防是一個非常專業(yè)的項目，牽涉內(nèi)容很多，如基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防等，如何提煉出患者應(yīng)該具備的預(yù)防知識點及行為能力，也是醫(yī)院專科護理質(zhì)量指標(biāo)的一個重要內(nèi)容。本研究參照2016版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》編制《TKA患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防手冊》，并配以基礎(chǔ)預(yù)防(8條目)、物理預(yù)防(3條目)、藥物預(yù)防(4條目)等明確的維度及條目。將3次面對面情感交流、2次視頻講座、1次健康教育手冊書面交流共6次健康教育內(nèi)容、時長進行界定。對靜脈血栓栓塞預(yù)防進行重點教育，如彈力襪的選擇及穿戴、踝泵運動(180次/天)、壓力泵治療、阿哌沙班與利伐沙班藥物服用等。結(jié)果顯示，試驗組患者基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防、預(yù)防行為總分干預(yù)前后差值高于對照組，說明“321”健康教育模式有助于提高TKA術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防行為能力。郭冬梅的報道指出，“321”健康教育能夠提高代償期肝硬化患者自我管理能力及遵醫(yī)行為，從側(cè)面證實了本研究觀點?？紤]與下列因素有關(guān)：6次教育時間層級分明，從預(yù)防知識介紹、心理重建、行為矯正及養(yǎng)成等梯次展開，“同質(zhì)化”的健康手冊是健康教育的基礎(chǔ)，情感交流賦予健康教育以靈性及自由，視頻講座則能給予患者更多的視覺沖擊。同時輔以同伴教育、微信支持、家屬監(jiān)督(家屬同步教育)，能夠為TKA術(shù)后患者構(gòu)建強大的社會支持系統(tǒng)。

綜上所述，“321”健康教育模式應(yīng)用于TKA術(shù)后患者中，能夠改善患者心理狀態(tài)，提高VTE預(yù)防行為能力，降低VTE發(fā)生率。本研究不足之處在于“321”健康教育時間相對較短，也未對患者出院后情況進行進一步追蹤，后續(xù)擬擴大樣本、增加教育頻次，進行更深入的隨訪研究以驗證本研究結(jié)果。