方 紅 黃 征 劉立紅 李 莉

1 病例資料

病例1 患者，男性，63歲，因面部皮損7個多月入院。起初左側(cè)眼角處皮膚發(fā)紅,直徑約2.0 cm大小，表皮無破潰，伴腫脹、質(zhì)稍硬，自行熱氣熏蒸，無好轉(zhuǎn)，且范圍不斷蔓延并擴(kuò)散至同側(cè)嘴角，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行藍(lán)光照射治療，雖消腫明顯，但皮損范圍并無縮小。查體：左側(cè)面部可見較大范圍紅斑。遂送檢病變邊緣組織少許，鏡下見病灶內(nèi)血管增生顯著，血管管腔大小不一，局部相互吻合呈篩網(wǎng)狀，管壁內(nèi)襯單層扁薄的細(xì)胞(圖1a)，局部出血明顯，免疫表型示瘤細(xì)胞胞膜/胞漿彌漫表達(dá)CD31(圖1b)、瘤細(xì)胞胞核表達(dá)ERG(圖1c)及白血病病毒整合基因1(friend leukaemia virus integration 1 gene, Fli-1)(圖1d)，細(xì)胞增殖抗原Ki-67陽性細(xì)胞數(shù)約8%。病理診斷：(左側(cè)面部)皮膚高分化血管肉瘤。

病例2 患者，男性，87歲，因頭皮破損兩周入院。兩周前患者于右側(cè)顱頂部觸及綠豆大小丘疹，不慎抓破，后皮膚出現(xiàn)破潰、流膿。自行予紅霉素軟膏外用后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂至外院皮膚科就診，考慮皮下感染，外用藥物(具體不詳)消毒換藥十余天，頭皮傷口處可見結(jié)痂，但始終未能完全愈合，感染持續(xù)加重，皮損面積逐漸擴(kuò)大。查體：右側(cè)顱頂部可見直徑10 cm的黑色皮損，伴有帶血的膿性分泌物不斷滲出，可觸及皮下波動。CT示右側(cè)顳頂部皮膚軟組織腫脹明顯，見5.5 cm×5.2 cm×2.4 cm軟組織密度影，鄰近顱骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)尚完整。術(shù)后送檢灰褐不整組織少許，鏡下見腫瘤呈實性巢片狀分布，瘤細(xì)胞呈胖梭形或多角形，核大、淡染，核仁明顯，瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)及瘤細(xì)胞間可見紅細(xì)胞(圖1e)，免疫表型示瘤細(xì)胞胞膜/胞漿彌漫表達(dá)CD31(圖1f)、瘤細(xì)胞胞核表達(dá)ERG(圖1g)及Fli-1(圖1h)，Ki-67陽性細(xì)胞數(shù)約30%。病理診斷：(右側(cè)顱頂)皮膚低分化血管肉瘤。

圖1 高分化及低分化血管肉瘤的鏡下形態(tài)及免疫組化標(biāo)記

病例3 患者，男性，63歲，因發(fā)現(xiàn)頭部包塊6個月，術(shù)后傷口數(shù)月不愈入院。包塊發(fā)現(xiàn)時約黃豆大小，無疼痛不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切除診斷為“囊腫”，術(shù)后傷口一直難以愈合。查體：左側(cè)頭皮腫物切除植皮周邊可見灰褐隆起。送檢該處灰褐帶皮組織少許，鏡下見部分區(qū)域形成相互吻合分化良好的管腔，局部區(qū)域管腔不明顯，瘤細(xì)胞增生顯著，具有多形性，核大、深染，核分裂像易見，免疫標(biāo)記顯示分化好的管腔區(qū)域及分化差的瘤細(xì)胞區(qū)域均可表達(dá)CD31、ERG、FLi-1，Ki-67陽性細(xì)胞數(shù)約20%。病理診斷：(左側(cè)頭皮)皮膚血管肉瘤(鏡下可見腫瘤高分化及低分化的不同形態(tài)特征)。

2 討論

血管肉瘤又稱惡性血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，由Careo等于1945年首次報道，1949年由Kinkade正式命名，是一種具有高度侵襲性的惡性腫瘤。血管肉瘤是指起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，在一定程度上具有正常內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和功能特點的惡性腫瘤，可發(fā)生于身體任何部位，但極少數(shù)病例起源于大血管。血管肉瘤與其它類型軟組織肉瘤最大的不同在于腫瘤發(fā)病部位，前者更多見于皮膚和淺表部軟組織，尤其是頭面部。該腫瘤僅占軟組織肉瘤的1%～5%，血管肉瘤是所有軟組織腫瘤中最罕見的類型之一，早期極易誤診、漏診。該腫瘤病因尚未明確，可能與長期慢性刺激有關(guān)，如慢性淋巴水腫、長期異物刺激、放射線照射等，還可發(fā)生在其它腫瘤基礎(chǔ)之上或與其它疾病伴發(fā)。腫瘤發(fā)病機制從分子生物學(xué)角度來講，血管肉瘤的基因突變位點涉及多個信號傳導(dǎo)通路，目前研究發(fā)現(xiàn)的突變基因包括TP53、PTPRB、PLCG1，有研究發(fā)現(xiàn)一半以上的皮膚血管肉瘤病例存在TP53基因突變，該基因的突變可抑制腫瘤抑制蛋白P53的合成，另外PTPRB和PLCG1基因突變是皮膚血管肉瘤的特異性突變，二者的作用是激活血管的生成。

頭面部血管肉瘤約占皮膚血管肉瘤的70%，發(fā)病年齡60～80歲，男女發(fā)病比例為1.7∶1。本次報道3例患者均為男性，病變起初在病灶邊緣形成瘀血斑，隨病程進(jìn)展，面積逐漸擴(kuò)大呈斑塊狀或結(jié)節(jié)狀，甚至彌漫分布，可伴潰瘍形成，其中病例3由于病程較長且沒能得到及時診治在皮損周邊出現(xiàn)了衛(wèi)星灶，病變確診主要依靠組織病理檢查和免疫組化標(biāo)記。該腫瘤呈浸潤性生長，組織病理表現(xiàn)多樣，最顯著的特點是組織病理差異較大，表現(xiàn)在不同的患者之間腫瘤細(xì)胞分化程度不同，如病例1鏡下呈高分化形態(tài)特征，病例2呈低分化形態(tài)特征；同一患者在不同的病變部位也存在差異，如病例3兼有高、低分化兩種形態(tài)特征。

由于皮膚血管肉瘤的鏡下形態(tài)存在較大的組織病理差異，需與以下病變相鑒別：①良性血管瘤：如海綿狀血管瘤、分葉狀毛細(xì)血管瘤等，腫瘤邊界清楚，不呈浸潤性生長。②血管內(nèi)乳頭狀血管內(nèi)皮增生：鏡下以附著于血管壁向腔內(nèi)生長的纖細(xì)乳頭為特征，乳頭之間可以相互連接或吻合，表面被覆單層肥胖的內(nèi)皮細(xì)胞，軸心膠原化。③纖維肉瘤：瘤細(xì)胞呈條索狀交織排列，形如魚骨樣或人字形，瘤細(xì)胞間可見膠原纖維，免疫標(biāo)記表達(dá)SMA。④肉瘤樣癌：瘤細(xì)胞呈梭形，可表達(dá)上皮性成分，如PCK、EMA等。⑤惡性黑色素瘤：瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，可見小圓形或梭形細(xì)胞呈巢片狀分布，胞質(zhì)內(nèi)伴或不伴色素，核大，核仁明顯，免疫組化表達(dá)S-100、MelanA、HMB45。⑥具有腔隙樣或裂隙樣假血管結(jié)構(gòu)的非血管源性腫瘤：如假血管肉瘤樣鱗狀細(xì)胞癌或假血管肉瘤樣尿路上皮癌等。其中①②主要與具有高分化形態(tài)特征的血管肉瘤病例相鑒別，③～⑥主要與低分化形態(tài)特征的血管肉瘤病例相鑒別。