李海洋 張利輝 桑慶華

足第五跖骨基底骨折是足踝部常見(jiàn)骨折，多由足跖屈內(nèi)翻引起，如選擇保守治療，部分骨折會(huì)出現(xiàn)延遲愈合甚至不愈合，導(dǎo)致足部長(zhǎng)期慢性疼痛，給患者工作及生活帶來(lái)諸多不便。采用手術(shù)治療，患者可避免長(zhǎng)期石膏固定，可早期下床活動(dòng)，同時(shí)也降低了骨折不愈合概率。本研究自2013年3月至2019年3月應(yīng)用鉤鋼板治療的第五跖骨基底骨折26例，療效較滿意，術(shù)中復(fù)位及操作簡(jiǎn)便，術(shù)后功能恢復(fù)滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月至2019年3月在北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院，采用手術(shù)治療的第五跖骨基底骨折患者26例，男性14例，女性12例；年齡35～52歲，平均(42.34±7.26)歲；均為閉合性損傷；致傷原因均為扭傷。

1.2 手術(shù)方法 采用腰麻，患者側(cè)臥位，自第五跖骨基底近端向遠(yuǎn)端作縱行切口，逐層切開(kāi)，注意分離并保護(hù)腓腸神經(jīng)，顯露骨折端，復(fù)位骨折后，克氏針自跖骨粗隆向跖骨干臨時(shí)固定，外側(cè)上鉤鋼板，尖部插入跖骨粗隆，遠(yuǎn)端用加壓技術(shù)打入1枚螺釘后透視，復(fù)位滿意后，打入其余螺釘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，石膏外固定2周，術(shù)后第2天即可練習(xí)足趾屈伸活動(dòng)，根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間。

1.4 療效評(píng)價(jià) 以美國(guó)足踝矯形外科協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)(American orthopedic foot and ankle society AOFAS)為標(biāo)準(zhǔn)。AOFAS 評(píng)分具體如下：疼痛(40分)，功能、自主活動(dòng)和支撐情況(10分)，最大步行距離(5分)，地面步行(5分)，異常步態(tài)(8分)，前后活動(dòng)(屈曲加伸展)(8分)，后足活動(dòng)(內(nèi)翻加外翻)(6分)，踝-后足穩(wěn)定性(前后、內(nèi)翻-外翻)(8分)和足部對(duì)線(10分)，分值為 0～100分，患者踝-后足功能恢復(fù)越好，分值越高。其中，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74 分；差：<50分。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～12個(gè)月，平均(8.25±1.53)個(gè)月，隨訪中未見(jiàn)骨折再移位，骨折均愈合。根據(jù)AOFAS評(píng)分系統(tǒng)：優(yōu)19例，良5例，可2例，優(yōu)良率為92.31%。典型病例見(jiàn)圖1～6。

圖1 術(shù)前正位X線片

圖2 術(shù)前斜位X線片

圖3 術(shù)后正位X線片

圖4 術(shù)后斜位X線片

圖5 術(shù)后3個(gè)月正位X線片

圖6 術(shù)后3個(gè)月斜位X線片

3 討論

第五跖骨是外側(cè)足弓的重要組成部分，在負(fù)重行走、維持身體平衡方面作用較大。第五跖骨基底粗隆向跖側(cè)和外側(cè)突出，腓骨短肌腱止于跖骨粗隆的背側(cè)和外側(cè)，跖腱膜外側(cè)束止于粗隆尖部，第五跖骨基底與第四跖骨基底相關(guān)節(jié)，和骰骨也相關(guān)節(jié)。當(dāng)踝關(guān)節(jié)極度內(nèi)翻、足跖屈時(shí)，會(huì)造成第五跖骨基底骨折。Dameron和Quill將第五跖骨基底骨折分為3個(gè)類型：Ⅰ區(qū)骨折，為第五跖骨粗隆部位的撕脫骨折；Ⅱ區(qū)骨折，為第五跖骨基底干骺端的骨折，累及第四、五跖骨基底關(guān)節(jié)面，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線多為橫行，又稱為Jones骨折；Ⅲ區(qū)骨折，為干骺端以遠(yuǎn)15 mm骨干骨折，多為疲勞骨折。Ⅰ區(qū)骨折多采用保守治療，石膏或支具外固定6周，骨折多能愈合，如骨折不愈合或延遲愈合，可行體外沖擊波治療促進(jìn)骨折愈合。Ⅱ區(qū)骨折，因1902年Jones最先報(bào)道，故又稱為Jones骨折，因第五跖骨基底部血供主要由干骺端血管和由跖骨干中段進(jìn)入的滋養(yǎng)血管構(gòu)成，Ⅱ區(qū)血供差，雖也可行保守治療，張振祎等報(bào)道石膏固定時(shí)間長(zhǎng)并且骨折延遲愈合及不愈合概率較大，故多采用手術(shù)治療。手術(shù)可以采用克氏針內(nèi)固定，采用帶線錨釘及螺釘髓內(nèi)固定?？耸厢樄潭ú僮飨鄬?duì)簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，但無(wú)加壓效果且穩(wěn)定性較差。螺釘固定建議選擇直徑5.0～6.5 mm實(shí)心拉力螺釘，但因骨折塊較小，不能打入2枚螺釘，故而旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較差。雖然固定方式很多，但都固定不確切。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用鉤鋼板固定第五跖骨基底骨折，固定確切，術(shù)后可早期活動(dòng)，為治療第五跖骨基底骨折又提供了一種安全有效的固定方式。

本組26例第五跖骨基底骨折患者，采用切開(kāi)復(fù)位鉤鋼板治療，根據(jù)AOFAS評(píng)分，優(yōu)19例，良5例，可2例，優(yōu)良率為92.31%。與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道治療第五跖骨基底方法比較，本組患者也采用了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式，不同的是采用了鉤鋼板固定，此種固定方式操作簡(jiǎn)單，且其尖部可以牢固抓住跖骨粗隆部位，遠(yuǎn)端應(yīng)用鋼板滑動(dòng)孔加壓技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折端的有效加壓，術(shù)后可以早期活動(dòng)，功能鍛煉。在作手術(shù)切口時(shí)，必須顯露并保護(hù)腓腸神經(jīng)，如不慎切斷需進(jìn)行吻合，以免日后出現(xiàn)頑固性痛性神經(jīng)瘤。鉤鋼板尖部必須確切插入粗隆部位，和骨質(zhì)密切接觸，以免影響加壓效果。骨折遠(yuǎn)端利用鋼板滑動(dòng)孔進(jìn)行加壓促進(jìn)骨折愈合。有學(xué)者報(bào)道術(shù)后早期負(fù)重可縮短骨折愈合時(shí)間，但根據(jù)北京積水潭醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，建議術(shù)后石膏固定2周，既可以防止骨折再移位，又可以促進(jìn)軟組織修復(fù),避免切口并發(fā)癥。

采用鉤鋼板治療第五跖骨基底骨折，操作簡(jiǎn)單，骨折端加壓效果確切，避免了保守治療帶來(lái)的骨折不愈合或延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后可以早期功能鍛煉。因?yàn)槟挲g對(duì)骨折預(yù)后有重要影響，本組均為中青年患者，且本組樣本數(shù)較小，故未觀察到并發(fā)癥的發(fā)生。