吳 永 許 勇 邱大志 伍 葵 彭 磊 唐琳俊

高血壓腦出血指因情緒激動(dòng)、過(guò)度腦力與體力勞動(dòng)或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致，其中豆紋動(dòng)脈破裂最為多見(jiàn)，其他依次為丘腦穿通動(dòng)脈、丘腦膝狀動(dòng)脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動(dòng)脈等。據(jù)研究，高血壓腦出血占非損傷性腦出血的比例高達(dá)90%，成為目前神經(jīng)外科難以攻克的問(wèn)題和非損傷性腦出血患者致死致殘的重要原因。小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)是當(dāng)今臨床治療高血壓腦出血的方法之一，其清除血腫效果理想且對(duì)患者的副損傷較經(jīng)典的開(kāi)顱手術(shù)小。但因?qū)κ中g(shù)者的操作有一定的要求，經(jīng)過(guò)多年仍未能取得理想的發(fā)展。隨著新的內(nèi)鏡設(shè)備的革新，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助技術(shù)近年逐漸成為外科治療腦出血的重要新方法，使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助技術(shù)可直觀(guān)地在內(nèi)鏡下抵近觀(guān)察、止血并清除血腫，可避免盲穿造成誤傷和無(wú)法直接止血等弊端。因此，本研究比較2種方法治療高血壓腦出血患者的臨床療效，以對(duì)比優(yōu)劣之處，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2020年6月在蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科就診并被診斷為基底節(jié)高血壓腦出血的120例非腦疝患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療為觀(guān)察組(

n

=60)，使用小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療為對(duì)照組(

n

=60)。兩組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①未合并其他內(nèi)科或外科合并癥者；②年齡35～75歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后有凝血功能障礙者；②存在多器官系統(tǒng)功能衰竭者；③既往有神經(jīng)外科手術(shù)史者；④臨床資料不全者；⑤合并有腦疝者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象已簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助技術(shù) 具體操作步驟包括以下5步。①用CT掃描定位，后用多田公式計(jì)算血腫體積。②靶平面選取血腫最大層面，手術(shù)靶點(diǎn)則選取血腫最大層面最長(zhǎng)軸中后1/3交界處，見(jiàn)圖1。③患者取仰臥位，頭部抬高。一般選擇與血腫長(zhǎng)軸平行的額部腦室穿刺點(diǎn)作為清除血腫的入顱點(diǎn)。手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒和鋪巾后切頭皮4.0～5.0 cm，見(jiàn)圖2。顱骨鉆孔1枚后用銑刀銑開(kāi)直徑約3.0 cm大小的骨瓣，骨蠟止血，電凝硬膜表面活動(dòng)性出血后以“十”字切開(kāi)硬腦膜。④沿著預(yù)先設(shè)定好的路徑使用一次性使用腦部牽開(kāi)裝置穿刺進(jìn)入血腫腔，退出內(nèi)芯，以外套管作為手術(shù)通道。在神經(jīng)內(nèi)鏡(德國(guó)STORZ公司0°鏡)直視下，使用吸引器逐步吸除血腫并電凝明顯的出血點(diǎn)，見(jiàn)圖3。對(duì)于質(zhì)地較硬黏附緊密的血凝塊不需強(qiáng)行清除。血腫清除后，用神經(jīng)內(nèi)鏡檢查血腫腔有無(wú)活動(dòng)性出血，見(jiàn)圖4。再以速即紗貼附血腫腔內(nèi)壁，逐步退出外套管并檢查穿刺道內(nèi)有無(wú)活動(dòng)性出血。水密縫合腦膜后還原顱骨并固定。⑤逐層縫合頭皮，包扎切口，手術(shù)結(jié)束。

圖1 基底節(jié)高血壓腦出血經(jīng)額部穿刺道

圖2 皮瓣切口及暴露骨窗大小

圖3 神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除

圖4 神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)

1.3.2 小骨窗開(kāi)顱手術(shù) 全麻后，依據(jù)CT掃描結(jié)果顯示腦內(nèi)血腫體積及部位，避開(kāi)重要血管神經(jīng)和功能區(qū)位置進(jìn)行頭皮切口，約6 cm直切口或者弧形小切口，撐開(kāi)器撐開(kāi)頭皮，顱骨鉆孔后銑刀銑開(kāi)直徑約4.0 cm骨瓣，切開(kāi)硬腦膜并懸吊固定，根據(jù)CT結(jié)果，在顯微鏡下分離側(cè)裂或通過(guò)皮層造瘺或者進(jìn)入血腫腔吸除血腫并止血，血腫腔內(nèi)壁貼附速即紗，縫合硬腦膜，還原顱骨骨瓣并固定。逐層縫合頭皮，手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后第1天血腫清除率、術(shù)后再出血率、術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損程度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，神經(jīng)功能缺損程度采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)。出院后半年隨訪(fǎng)治療效果，使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS)進(jìn)行分級(jí)：5分為患者基本恢復(fù)伴有輕度的殘疾；4分為中度殘疾，生活可部分自理；3分為重度殘疾，生活不能自理；2分為植物生存狀態(tài)；1分為死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀(guān)察組患者基本恢復(fù)率為41.67%，對(duì)照組為38.33%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者GOS評(píng)分分級(jí)比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)基本情況和住院時(shí)間比較 觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)基本情況和住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和血腫清除率比較 觀(guān)察組患者手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間低于觀(guān)察組，手術(shù)后血腫清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和血腫清除率比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較 觀(guān)察組患者手術(shù)后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；兩組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分差值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；兩組患者手術(shù)后的NIHSS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較分)

2.5 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀(guān)察組患者再出血、呼吸道感染、消化道出血和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

高血壓腦出血是患者因血壓升高導(dǎo)致腦部小動(dòng)脈破裂而引起的腦血管急性病癥，是目前神經(jīng)外科常見(jiàn)的非損傷性腦出血疾病。高血壓腦出血嚴(yán)重危害中老年人的生命安全。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)高血壓腦出血的研究較多，但至今仍沒(méi)有統(tǒng)一的推薦治療方法，研究高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制和治療方法，以及探討不同治療方法的差異性具有重要的臨床意義。外科手術(shù)清除血腫的目的在于減少或消除血腫，減輕對(duì)周?chē)X組織的壓迫，改善腦部組織局部血液循環(huán)，減輕腦水腫,從而降低致殘率和死亡率。目前,臨床治療高血壓腦出血的方法很多，經(jīng)過(guò)多年臨床研究和改進(jìn)，對(duì)于不合并腦疝的患者現(xiàn)在使用在常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)的小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血，該手術(shù)對(duì)術(shù)者操作有較高的要求，需要有一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的逐步發(fā)展，使外科治療高血壓腦出血的技術(shù)和方法得到極大拓展。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓腦出血具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)適應(yīng)證寬，再加上視角寬、幾乎沒(méi)有盲區(qū)、抵近觀(guān)察、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，與本研究結(jié)果一致。觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)后血腫清除率、住院時(shí)間、手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損程度和并發(fā)癥發(fā)生率等均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助技術(shù)的優(yōu)勢(shì)：一是利用受保護(hù)的固定通道由皮層直接進(jìn)入血腫腔，減少了以往手術(shù)器械來(lái)回操作過(guò)程中的副損傷；二是利用寬視角和抵近觀(guān)察的特點(diǎn)，可以將鏡頭置入血腫腔內(nèi)獲得比顯微鏡更大的觀(guān)察視野；三是由于光源離血腫更近，避免了顯微鏡下血腫腔越深術(shù)野越暗的弊端，便于觀(guān)察。

值得注意的是，使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助技術(shù)進(jìn)行血腫清除由于目前多采用單鏡頭，使得神經(jīng)內(nèi)鏡圖像缺乏立體感且因?yàn)閺V視角產(chǎn)生的“魚(yú)眼效應(yīng)”，臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)前需要一個(gè)適應(yīng)過(guò)程。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)需要在一個(gè)狹窄的通道內(nèi)進(jìn)行操作，需增加神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備以及包括內(nèi)鏡操作的專(zhuān)用器械，基層醫(yī)院難以滿(mǎn)足此手術(shù)條件，普及性差，在選擇高血壓腦出血手術(shù)治療方法上，應(yīng)根據(jù)患者和醫(yī)院實(shí)際情況來(lái)決定。