溫豐平 姚 勇 吳 昊

創(chuàng)傷、燒傷、慢性潰瘍以及體表腫瘤切除等各種急慢性致傷因素可導致皮膚軟組織缺損，易形成不同嚴重程度的創(chuàng)面。脛骨前區(qū)是軟組織損傷的常見部位，此部位皮下脂肪層薄弱，血液循環(huán)差，損傷后創(chuàng)面修復困難，時間長，極易形成脛骨骨外露慢性創(chuàng)面。慢性創(chuàng)面俗稱潰瘍或難愈性創(chuàng)面，在臨床上多指持續(xù)存在4～6周治療未愈合也無愈合傾向的創(chuàng)面。脛骨骨外露慢性創(chuàng)面包括創(chuàng)傷性創(chuàng)面、手術后未愈創(chuàng)面、感染性創(chuàng)面、血管性創(chuàng)面、糖尿病創(chuàng)面、腫瘤性創(chuàng)面及其他原因造成的創(chuàng)面。近年來隨著疾病譜的改變，脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者逐年增加，慢性創(chuàng)面的治療既復雜又費時，容易遺留不同程度功能障礙，給患者及社會造成嚴重的經濟負擔。本研究對恩施州中心醫(yī)院 2013年1月至2019年12月間住院脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者創(chuàng)面情況做回顧性分析，以期為分析恩施州中心醫(yī)院所在地區(qū)脛骨骨外露慢性創(chuàng)面發(fā)展和診療情況提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析 2013年1月至2019年12月恩施州中心醫(yī)院收治的各種原因引起的脛骨皮膚軟組織缺損骨外露住院患者166例臨床資料。納入標準：以脛骨皮膚軟組織缺損骨外露收住院；創(chuàng)面存在1個月以上，經正規(guī)治療未愈合或無愈合傾向。排除標準：缺乏完整病歷資料者；入院后24 h內出院患者。

1.2 方法 按照疾病和有關健康的國際統(tǒng)計學分類ICD-10編碼，通過醫(yī)院病案室信息化系統(tǒng)檢索篩選脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者病歷資料，保留符合入選標準的患者病歷資料?；颊甙磩?chuàng)面類型(創(chuàng)傷性創(chuàng)面、手術后未愈創(chuàng)面、感染性創(chuàng)面、血管性創(chuàng)面、糖尿病創(chuàng)面、腫瘤性創(chuàng)面及其他原因造成的創(chuàng)面)分組，在此分組前提下收集患者信息，包括性別、年齡、痊愈情況、住院時間、住院費用、治療方式、臨床轉歸和醫(yī)療費用等情況。治療方式中保守治療指傳統(tǒng)換藥；手術治療指清創(chuàng)皮片移植術、皮瓣移植術、負壓封閉吸引術(vacuum sealing drainage，VSD)、截肢術等。臨床轉歸分類：痊愈，創(chuàng)面完全愈合消失；顯效，創(chuàng)面面積較前縮小75%以上；未愈，創(chuàng)面面積較前縮小25%以下。創(chuàng)傷性創(chuàng)面包括脛骨開放性骨折燒傷等外傷造成不同程度軟組織缺損壞死形成骨外露，手術后創(chuàng)面主要是脛骨內固定手術后,小腿腫脹張力高，皮膚壞死骨與內固定物外露，感染性創(chuàng)面多數為脛骨急慢性骨髓炎感染骨外露，血管性創(chuàng)面主要指下肢血栓閉塞性脈管炎，脛骨血供差壞死創(chuàng)面。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析。計數資料以頻數、構成比表示，采用

χ

檢驗；不符合正態(tài)分布計量資料以

M

(

P

，

P

)表示，采用Kruskal-Wallis

H

檢驗。以

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 創(chuàng)面類型 共調查35 564例住院患者病歷資料，篩選符合標準的脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者166例，占同期住院患者的0.47%。其中創(chuàng)傷性創(chuàng)面42例(25.30%)，手術后未愈創(chuàng)面30例(18.07%)，感染性創(chuàng)面26例(15.66%)，血管性創(chuàng)面24例(14.46%)，糖尿病創(chuàng)面20例(12.05%)，腫瘤性創(chuàng)面17例(10.24%)，其他創(chuàng)面7例(4.22%)。

2.2 性別分布 166例脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者中，男性106例(63.85%)，女性60例(36.15%)，男女比例1.61∶1。男性創(chuàng)面以創(chuàng)傷、手術后未愈及血管性創(chuàng)面為主，女性患者以創(chuàng)傷及感染性創(chuàng)面為主。不同類型脛骨慢性創(chuàng)面患者性別分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(

χ

=25.325，

P

<0.01)。見表1。

表1 166例不同類型脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者性別分布[例(%)]

2.3 年齡分布 166例脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者中，20歲以下10例(6.02%)，21～40歲的38例(22.89%)，41～60歲的45例(27.11%)，60歲以上的73例(43.98%)。創(chuàng)傷性創(chuàng)面患者的高發(fā)年齡段為41～60歲，手術后未愈創(chuàng)面、感染性創(chuàng)面和血管性創(chuàng)面患者的高發(fā)年齡段為60歲以上。不同類型慢性創(chuàng)面患者的年齡分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(

χ

=15.256，

P

<0.05)。見表2。

表2 166例不同類型脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者年齡分布

2.4 創(chuàng)面痊愈情況及費用 166例脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者平均患病時間126天，其中病程1～3年者9例，3～9年者8例，10年以上者5例。166例脛骨慢性創(chuàng)面患者平均住院時間37天，平均住院費用41 750元。不同類型慢性創(chuàng)面患者平均住院時間比較，差異無明顯統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，不同類型慢性創(chuàng)面患者痊愈情況及平均費用比較，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 166例不同類型脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者創(chuàng)面痊愈情況及費用統(tǒng)計

2.5 治療方式及臨床轉歸 166例脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者中，102例(61.45%)患者采取手術治療，包括清創(chuàng)VSD引流，皮膚移植及皮瓣移植等，11例(6.62%)患者采取截肢治療，53例(31.93%)患者無手術條件或身體情況差采取傳統(tǒng)換藥治療。本院缺乏創(chuàng)面修復?？?，108例(65.06%)在骨科治療，40例(24.10%)在燒傷科治療，18例(10.84%)在內分泌、皮膚科等科室治療。

2.6 醫(yī)療費用構成 166例脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者總醫(yī)療費用約為693萬，單例創(chuàng)面患者費用最少為2 135元，最多為96萬；其中，藥品及材料費用占比較高，分別為32.22%和25.91%，其次為治療費及護理費用，分別為11.42%和10.69%，手術費用相對較低，占比6.29%。

3 討論

本研究針對恩施州中心醫(yī)院166例住院脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者臨床特點的流行病學調查分析結果顯示，恩施州中心醫(yī)院脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者的治療情況不容樂觀，患者住院時間長，住院費用較高。慢性創(chuàng)面雖不會立即影響患者生命，但對患者的日常工作和生活造成嚴重影響，對社會及家庭造成極大的護理與經濟負擔。近年來慢性創(chuàng)面已引起了國家高度重視，2019年12月3日，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布了《關于加強體表慢性難愈合創(chuàng)面(潰瘍)診療管理工作的通知》，指導加強創(chuàng)面修復?？平ㄔO。結合本研究結果，我院相關創(chuàng)面修復科室需進一步重視慢性創(chuàng)面的規(guī)范化治療，提高慢性創(chuàng)面治療水平，加強慢性創(chuàng)面的健康宣教。

慢性創(chuàng)面的發(fā)病原因復雜，既往研究表明我國慢性創(chuàng)面類型主要是糖尿病創(chuàng)面，其次是創(chuàng)傷性創(chuàng)面。本研究中脛骨骨外露慢性創(chuàng)面類型主要是創(chuàng)傷性創(chuàng)面及手術后未愈創(chuàng)面，其次為感染性創(chuàng)面及血管性創(chuàng)面，且男性多于女性，這可能與男性從事體力勞動較多有關，且恩施州為經濟欠發(fā)達山區(qū)，機械自動化水平低下，勞動暴露致傷概率增加。再者目前人群健康體檢意識普遍增強，糖尿病早期診斷率提高，糖尿病創(chuàng)面發(fā)病率有所下降。因此在加強創(chuàng)面的規(guī)范化治療研究外，需針對不同人群采取不同的宣教及預防方式，注意生產生活方式，提高創(chuàng)面防治意識，減少意外損傷發(fā)生。

與以往慢性創(chuàng)面流行病學調查結果相比，本研究中脛骨骨外露慢性創(chuàng)面主要是60歲以上老年人，年齡偏大。老年人本身生理機能和功能儲備減退，對意外反應及防范意識減弱，容易受傷，且恩施地處武陵山少數民族山區(qū)，交通不便，年輕人外出務工多，老年人多為留守空巢人員，對形成的創(chuàng)面治療意識不強，造成傷口延誤最佳治療時機，遷延不愈形成慢性創(chuàng)面。隨著我國社會老齡化加重，老年患者慢性創(chuàng)面問題將越來越嚴重，勢必引起足夠注意。

不同地區(qū)、不同科室對脛骨骨外露慢性創(chuàng)面治療水平及方式不一樣，導致慢性創(chuàng)面的住院時間及住院費用均有差異。本研究中脛骨骨外露慢性創(chuàng)面大都在創(chuàng)傷骨科燒傷科及內分泌科等科室治療，主要是因為這些科室是創(chuàng)面修復相關科室，有較強的創(chuàng)面修復能力。同時需注意到恩施州中心醫(yī)院缺乏專業(yè)的創(chuàng)面修復中心及創(chuàng)面修復醫(yī)師，創(chuàng)面修復能力有待進一步提高。本研究中患者平均住院時間長達37天，主要是脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者常常合并癥及并發(fā)癥多，延誤了術前準備時間，降低了床位周轉率。本研究單例創(chuàng)面患者費用最少為2 135元，最多為96萬，藥品及材料費用占比較高，可能是慢性創(chuàng)面患者年齡偏大，基礎疾病較多，需要藥物特別是抗生素及新型敷料控制治療。慢性創(chuàng)面患者手術費用及護理費用較低，提示本院手術規(guī)劃化操作及專科護理水平不夠。部分患者出院后創(chuàng)面復發(fā)，提示醫(yī)護人員需加強出院宣教及延續(xù)護理，加強雙向轉診，預防創(chuàng)面復發(fā)，這距離慢性創(chuàng)面規(guī)范化治療要求相距甚遠，因此需在慢性創(chuàng)面診療指南指導下，建設規(guī)范化創(chuàng)面修復專科，培養(yǎng)規(guī)范化創(chuàng)面修復專科人才，提高慢性創(chuàng)面治療水平。

目前在世界范圍內慢性創(chuàng)面的治療都是非常棘手的問題。本研究中，脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者大都采用清創(chuàng)VSD及皮瓣移植手術治療，可早期修復創(chuàng)面，縮短住院時間。對脛骨骨外露較小創(chuàng)面，外科清創(chuàng)聯合VSD可早期清除創(chuàng)面的細菌生物膜結構,促進肉芽生長，而且持續(xù)灌洗VSD在有效控制創(chuàng)面感染同時可降低管道堵塞等并發(fā)癥，節(jié)約醫(yī)療資源。對脛前區(qū)骨、鋼板外露造成的小創(chuàng)面鄰近筋膜皮瓣修復是該類小創(chuàng)面的良好選擇。但對骨外露面積較大創(chuàng)面就要求行帶血管蒂的轉移皮瓣或游離皮瓣修復創(chuàng)面。隨著組織工程發(fā)展，新型敷料及新型技術在脛骨骨外露慢性創(chuàng)面的治療上發(fā)揮越來越重要的作用。但無論何種治療方式，均需花費大量人力、物力及財力，耗費大量時間，給患者身心健康造成巨大損害，因此，加強慢性創(chuàng)面預防及健康宣教十分重要。

當前我國慢性創(chuàng)面患者逐年增加，衛(wèi)生資源消耗增大，有待進一步提高慢性創(chuàng)面的規(guī)范化治療水平。本研究收集病例資料仍有不足，存在入院偏倚，本研究基于恩施地區(qū)一家綜合性醫(yī)院的調查統(tǒng)計結果，還不能夠準確反應全州全省乃至全國的情況，因此需要更全面的多中心流行病學調查分析，以更好地掌握脛骨骨外露慢性創(chuàng)面流行病學特點，為臨床防治提供更有價值的參考。同時本研究在收集病歷資料時遺漏部分創(chuàng)面信息，如創(chuàng)面面積、復發(fā)情況及后期隨診，有待進一步調查總結分析。