古 月 王哲新 于子紅 耿慶娜 王慧娟 吳德福

白癜風是一種后天獲得性色素脫失性皮膚病，臨床表現(xiàn)為皮膚局限性、泛發(fā)性色素脫失和黑色素細胞選擇性破壞，可發(fā)病于全身任何部位的皮膚，常見于面部、頸部和四肢，對患者外貌和心理產(chǎn)生不良影響。白癜風發(fā)病機制尚不明確，目前認為與遺傳、自身免疫、黑色素細胞自身破壞、黑色素細胞生長因子缺乏、微量元素代謝紊亂、氧化應激等有關。有學者認為自身免疫是白癜風發(fā)病機制中的一個重要因素。目前白癜風的治療方法多樣，包括藥物治療、光化學治療、物理治療、中醫(yī)針灸治療等方法，但單一治療方式并不能有效改善白癜風治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，白癜風患者T細胞亞群失衡，炎癥因子明顯升高。故本研究采用308 nm準分子光治療為對照，分析308 nm準分子光聯(lián)合中藥熱敷對白癜風患者的療效及對T細胞亞群和炎癥因子的影響，以期為白癜風的治療提供一定參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入開封市人民醫(yī)院2018年5月至2020年5月在皮膚科門診確診并完成治療療程的白癜風患者98例。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組49例。對照組進行308 nm準分子光治療，觀察組進行308 nm準分子光聯(lián)合中藥熱敷治療。兩組患者性別、年齡、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

均>0. 05) ，具有可比性。見表1。本試驗由本院倫理委員會審查通過。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：符合《黃褐斑和白癜風的診療標準(2010年版)》；近兩個月無藥物外用史及光療治療者，近半年未接受白癜風系統(tǒng)治療者；白癜風處于穩(wěn)定期者；患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：日光性皮膚病者；妊娠或哺乳期婦女；皮損部位患有感染性皮膚病者；患皮膚腫瘤者。

1.2 治療方法 治療儀器采用308 nm 準分子光(武漢奇致激光技術股份有限公司，型號為 ML-7085)治療，選擇儀器的最小紅斑量(minimal erythema dose，MED)模式對兩組患者白癜風部位皮膚進行梯度劑量照射，24 h后根據(jù)患者皮膚反應確定每位患者的MED值。

對照組：單純采用308 nm準分子光照射，首先對患者進行MED測定，于24 h后根據(jù)照射部位反應確定MED值，后設置75%MED值對患者進行首次照射，后期治療根據(jù)患者治療反應予以對應調(diào)整。無紅斑出現(xiàn)患者能量提高100 J/cm；有疼痛性紅斑出現(xiàn)或出現(xiàn)水皰者暫停治療1次，或其癥狀消失繼續(xù)治療，劑量降低30%；紅斑持續(xù)時間>72 h，則能量降低100 mJ/cm；持續(xù)時間48～72 h，能量降低50 mJ/cm；持續(xù)時間24～48 h，能量提高50 mJ/cm；持續(xù)時間<24 h，能量提高100 mJ/cm?；颊呙恐苓M行1次照射治療，連續(xù)治療 6 個月。

觀察組：在對照組基礎上聯(lián)合我科中藥泡洗5號方煎煮后外敷。中藥泡洗5號方組成：沙苑子30 g、蒺藜30 g、川芎30 g、桂枝30 g、雞血藤30 g。具體方法：將裝有中藥的紗布包沒入涼水中浸泡0.5 h，然后大火煮沸轉(zhuǎn)文火熬制10 min后關火，待溫度降至50℃時撈出藥包并擰至不滴水，敷在患者白斑處15 min。藥包溫度不宜太高，避免燙傷。中藥熱敷1次/日，30 分/次，連續(xù)治療 6 個月。

1.3 觀察指標 臨床療效：于治療前和治療后6個月對患者白斑處拍照并測定白斑面積(白斑面積=白斑最大長軸×白斑最大縱軸，單位cm)，根據(jù)《白癜風臨床分型及療效標準》判定臨床療效。痊愈：白斑處全部復色；顯效：復色面積≥50%；有效：復色面積<50%；無效：白斑面積未減小且無色素生成?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

T淋巴細胞亞群水平：分別于治療前、治療后3個月、治療后6個月采集患者空腹外周血2 mL，采用流式細胞儀測定患外周血CD4、CD8、CD4/CD8水平。

炎癥因子水平： 分別于治療前、治療后3個月、治療后6個月采集患者空腹外周血2 mL，采用流式細胞小球微陣列法測定血清白細胞介素-17(interleukin，IL-17)水平，雙抗體夾心 ELISA法檢測腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、γ干擾素(interferon-γ，IFN-γ)水平。以上操作按試劑盒說明書進行。

不良反應： 記錄兩組患者治療后不良反應(包括紅斑、灼熱感、水皰和皮膚瘙癢)發(fā)生情況。

治療期間每1個月隨訪1次，完成治療后每3 個月隨訪1 次，共隨訪半年。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 臨床療效比較[例(%)]

2.2 T細胞亞群水平 兩組CD4、CD4/CD8存在時點、組間、時點與組別的交互效應(

P

均<0.05)。治療前，兩組CD4、CD8、CD4/CD8比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

均>0.05)。治療后3、6個月，觀察組CD4、CD4/CD8均增高，且均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

均<0.05)；治療后3、6個月，觀察組CD8均降低，且均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

均<0.05)。見表3 。

表3 T細胞亞群水平比較

2.3 血清炎癥因子 兩組IL-17、TNF-α、IFN-γ存在時點、組間、時點與組別的交互效應(

P

均<0.05)。治療前，兩組IL-17、TNF-α、IFN-γ比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

均>0.05)。治療后3、6個月，觀察組IL-17、TNF-α、IFN-γ均降低，且均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

均<0.05)。見表4。

表4 炎癥因子水平比較

2.4 不良反應及隨訪情況 觀察組2例患者中藥熱敷時皮損處出現(xiàn)皮膚紅斑，1 例患者皮損處出現(xiàn)皮膚瘙癢，經(jīng)對癥處理后癥狀逐漸消失，治療中均可耐受。對照組 4例 308 nm 準分子光照射后出現(xiàn)皮損處紅斑、灼燒感，暫停照射或降低治療能量后癥狀消失。兩組治療結(jié)束后隨訪半年，所有患者生成的色素無脫失。

3 討論

白癜風是一種獲得性自身免疫系統(tǒng)疾病，臨床癥狀表現(xiàn)為表皮黑色素合成障礙或黑色素細胞缺失導致脫色性皮損，全身任何部位的皮膚均可發(fā)生，給患者外觀造成影響，可能引起患者抑郁情緒及心理負擔，嚴重影響患者正常生活和工作學習。白癜風病因及發(fā)病機制不清，其發(fā)病機制可能與氧化應激、神經(jīng)化學因子、遺傳、自身免疫紊亂等相關，國內(nèi)學者多認為白癜風是由于多種內(nèi)外因素共同作用下，導致機體免疫系統(tǒng)、神經(jīng)精神、內(nèi)分泌等方面的紊亂，進而導致促進黑色素合成的酶被抑制，黑色素細胞破壞，致使色素脫失。目前，藥物治療白癜風的方法包括抗氧化療法、免疫調(diào)節(jié)劑等，常見的光化學治療主要為窄譜紫外線治療、308 nm 準分子光治療等，其中窄譜中波紫外線照射作為治療白癜風患者的首選方法，療效明顯，能有效改善白癜風皮損，但紫外線長期照射可造成機體 DNA 損傷，發(fā)生皮膚老化，嚴重者出現(xiàn)皮膚癌，另外其引起的氧化應激損傷可加速表皮黑色素死亡，影響白癜風的治療效果。

308 nm準分子光是目前治療各型白癜風療效最好的方法之一，308 nm 準分子光是一種氯化氙準分子光，具有良好的穿透性、方向性及高能量，其主要機制為308 nm準分子激光作用至皮膚淺層，加快黑色素合成并使其向皮膚表層遷移，誘導浸潤的T淋巴細胞凋亡，刺激黑素細胞增殖，降低皮膚過氧化氫水平，加速復色，但單一采用308 nm 準分子光治療白癜風長期治療效果欠佳，一些患者治療結(jié)束后仍有復發(fā)的可能。白癜風易診難治，聯(lián)合藥物和物理治療要優(yōu)于單一治療，本研究采用308 nm準分子光聯(lián)合中藥熱敷治療白癜風，熱敷能夠使機體產(chǎn)生熱應激，熱應激通過對表皮角質(zhì)形成細胞進行加熱，刺激表皮角質(zhì)形成細胞的蛋白酶活性，可以增強黑素細胞(melanocyte，MC)功能和活性，提高黑素細胞氨酪酸活性，加快黑色素的合成；另外熱敷療法還可使白斑處血管擴張，增加血流量，皮損處血管擴張可使皮膚滲透性增強，增加藥物的吸收量。本研究采用的中藥泡洗5號為我科協(xié)定處方，臨床應用多年，治療白癜風效果明顯，方中沙苑子、蒺藜、川芎、桂枝、雞血藤可以起到祛風活血、理氣疏肝、增強機體免疫功能、激活酪氨酸酶活性、促進黑色素形成，其中桂枝具有光敏作用，使皮膚對紫外線敏感度增高，加速皮膚黑色素恢復，雞血藤行血養(yǎng)血、舒筋活絡，可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，雙向調(diào)節(jié)酪氨酸酶活性。本研究結(jié)果也表明308 nm準分子光聯(lián)合中藥熱敷治療組的總有效率高于單純光療組，可以增強療效，縮短療程，減少不良反應，這與李璇等研究結(jié)果相似。

白癜風患者T細胞亞群失衡，細胞免疫功能異常，在白癜風皮損部位， CD8T淋巴細胞常常發(fā)生浸潤，表達水平明顯升高，CD4T細胞表達水平降低，CD4/CD8水平下降，導致黑素細胞受損甚至破壞，黑素細胞功能喪失。CD4T細胞亞群可分泌相應的細胞因子，其中Th17 細胞是一種 T 細胞新亞群之一，分泌IL-17，Th1細胞分泌IFN-γ，IL-17、 IFN-γ細胞因子，其能夠刺激黑素細胞產(chǎn)生炎癥因子，抑制黑色素的生成，并且IFN-γ可以誘導黑素細胞凋亡。甄昱等研究發(fā)現(xiàn)，CD4T細胞亞群中Th1和Th17細胞與 T細胞Treg比例失衡，可能導致白癜風自身免疫反應。故T細胞亞群及其炎癥因子在白癜風臨床檢測中具有較高的診斷價值，能及時對白癜風患者進行病情評估。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組療效高于對照組(

P

<0.05)；兩組CD4、CD4/CD8、IL-17、TNF-α、IFN-γ水平存在時點、組間、時點與組別的交互效應(

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<0.05)。治療前兩組各指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。治療后3、6個月，觀察組CD4、CD4/CD8較治療前增高，且高于對照組，而CD8、IL-17、TNF-α、IFN-γ較治療前降低，且低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。提示308 nm準分子光與中藥熱敷聯(lián)合治療白癜風比單純308 nm準分子治療白癜風療效更好，可明顯改善患者 T細胞亞群水平，能有效提高機體免疫能力，并明顯降低機體炎癥反應，提高免疫自穩(wěn)能力，這與張翠的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，308 nm準分子光聯(lián)合中藥熱敷治療白癜風能有效提高臨床療效，還具有安全性高、副作用小、價格低廉、易于操作的優(yōu)點，值得臨床推廣使用。但本研究尚存在樣本小、隨訪時間短等局限性，后期需要進一步隨訪觀察白癜風患者復色效果。