郭露花 孫會(huì)芹 王菊霞 陶芳標(biāo)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指孕前無糖尿病史，妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)糖耐量異常導(dǎo)致的高血糖，近年來，其發(fā)病率呈上升趨勢。高血糖或血糖波動(dòng)對(duì)母嬰健康均有不利影響，GDM的糖代謝與妊娠結(jié)局是臨床關(guān)注重點(diǎn)。本研究旨在監(jiān)測患者產(chǎn)前、產(chǎn)后、產(chǎn)程中血糖水平，結(jié)合妊娠結(jié)局和孕產(chǎn)婦特征，分析其危險(xiǎn)因素，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院產(chǎn)科收治的105例GDM患者作為研究對(duì)象，參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)的控制標(biāo)準(zhǔn)3.3～5.3 mmol/L，將產(chǎn)前FBG達(dá)標(biāo)的55例患者作為良好組，未達(dá)標(biāo)的50例患者作為非良好組。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合下列任意一項(xiàng)者：①FBG≥5.1 mmol/L；②妊娠24～28周空腹8 h后行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)，OGTT 1小時(shí)血糖≥10.0 mmol/L或OGTT 2小時(shí)血糖≥8.5 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有糖尿病史妊娠或合并其他重要臟器疾病且病情較重者；②非糖代謝異常致胎兒發(fā)育異?；蛩捞フ?。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 一般資料：年齡、住院天數(shù)、孕前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、孕期體質(zhì)量增加、文化程度、孕周、產(chǎn)次、分娩方式；妊娠結(jié)局指標(biāo)：產(chǎn)后出血、胎膜早破、羊水過多/少、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒低血糖等。

1.2.2 監(jiān)測血糖 所有患者入院時(shí)常規(guī)檢查靜脈血糖和糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)，經(jīng)過初篩確診或擬診為GDM患者，住院期間定時(shí)監(jiān)測指尖血糖，即入院待產(chǎn)期間(產(chǎn)前)和產(chǎn)褥期(產(chǎn)后)每日監(jiān)測FBG、餐后2小時(shí)血糖(2-hour Postprandial Blood Glucose，2 h PBG)，產(chǎn)程中(即孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎盤娩出期間)每小時(shí)監(jiān)測1次血糖。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的一般資料，其中，患者各年齡段劃分標(biāo)準(zhǔn)參照女性最佳生育年齡范圍25～29歲、高齡產(chǎn)婦≥35歲；患者孕前BMI劃分標(biāo)準(zhǔn)參照正常值范圍18.5～23.9 kg/m；觀察比較兩組患者的產(chǎn)前及產(chǎn)后FBG、2 h PBG，產(chǎn)程中平均血糖水平，不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況，分析其危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、文化程度、孕前BMI、住院時(shí)間進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血糖水平比較 兩組患者HbA1c水平進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；兩組患者產(chǎn)前、產(chǎn)后FBG、2 h PBG水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，兩組患者產(chǎn)前與產(chǎn)后FBG、2 h PBG水平的差值進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。良好組患者產(chǎn)程中血糖水平低于非良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血糖水平比較

2.3 兩組患者不良妊娠結(jié)局情況比較 兩組患者代謝因素不良妊娠結(jié)局情況進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；產(chǎn)程干預(yù)因素不良妊娠結(jié)局情況進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良妊娠結(jié)局情況比較[例(%)]

2.4 影響患者血糖水平的多因素logisitic回歸分析 以產(chǎn)前FBG是否達(dá)標(biāo)作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，變量賦值見表4。采用向前選擇法篩選變量，行二分類logisitic回歸分析。結(jié)果顯示：患者年齡35～44歲、孕前BMI 24～36.20 kg/m是影響患者血糖水平的危險(xiǎn)因素(

P

<0.05)，高中及以上文化程度是其保護(hù)因素(

P

<0.05)。見表5。

表4 變量賦值情況

表5 影響患者血糖水平的多因素logisitic回歸分析

2.5 患者血糖水平風(fēng)險(xiǎn)因素的ROC曲線分析 根據(jù)多因素logisitic回歸分析結(jié)果，選取影響患者血糖水平的孕前BMI、年齡作為檢驗(yàn)變量，將患者產(chǎn)前空腹血糖是否達(dá)標(biāo)作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示：孕前BMI的曲線下面積為0.725(95%CI：0.629～0.821，

P

<0.001)，靈敏度為80.00%，特異度為60.00%，最佳截?cái)帱c(diǎn)為21.935 kg/m；患者年齡的曲線下面積為0.594(95%CI：0.056～0.097，

P

=0.097)。見圖1。

圖1 GDM患者孕前BMI、年齡的ROC曲線

3 討論

GDM患者圍生期體內(nèi)雌激素、孕酮、胎盤生乳素、皮質(zhì)醇等內(nèi)分泌激素水平發(fā)生一系列生理變化，且分娩期間疼痛、飲食及其他生活方式改變均影響糖代謝水平。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和個(gè)性化治療的深入開展，有研究應(yīng)用空腹血糖水平評(píng)估GDM的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，良好組患者產(chǎn)程中平均血糖水平及產(chǎn)后FBG、2 h PBG均低于非良好組，提示GDM患者孕期血糖異常與產(chǎn)后糖代謝紊亂表現(xiàn)相似。HbA1c是非酶促葡萄糖結(jié)合血紅蛋白的糖基化反應(yīng)產(chǎn)物，形成緩慢，不可逆轉(zhuǎn)，可體現(xiàn)近8～12周平均血糖水平，短期生活方式改變或進(jìn)食時(shí)間對(duì)其沒有影響，是糖尿病臨床診療及流行病學(xué)研究的重要監(jiān)測指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期HbA1c降低可能與妊娠期間FPG下降或紅細(xì)胞壽命縮短有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者HbA1c水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，提示依據(jù)HbA1c水平評(píng)估GDM血糖控制水平的敏感性有待大樣本研究繼續(xù)探討。研究表明，及時(shí)診斷和治療GDM可顯著減少孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，非良好組患者的妊娠合并高血壓、羊水過少、胎膜早破、早產(chǎn)、巨大兒的發(fā)生率均高于良好組；兩組患者的產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒低血糖發(fā)生率較少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。非良好組患者的住院時(shí)間長于良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。結(jié)合臨床實(shí)踐提示，GDM患者血糖水平與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，孕期有效地控制血糖有利于改善代謝因素不良結(jié)局，住院期間規(guī)范診治有利于降低產(chǎn)程干預(yù)因素不良妊娠結(jié)局。國內(nèi)外研究認(rèn)為，高齡、肥胖是GDM患病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，孕前BMI與妊娠并發(fā)癥相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者年齡、孕前BMI、文化程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，二分類logisitic回歸分析結(jié)果顯示：高齡妊娠(年齡35～44歲)、孕前超重(BMI 24～36.20 kg/m)是影響患者血糖水平的危險(xiǎn)因素，高中及以上文化程度是其保護(hù)因素(

P

<0.05)。ROC分析結(jié)果顯示，孕前BMI可以有效預(yù)測患者的血糖控制水平。研究認(rèn)為，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)綜合治療可使90%以上患者的血糖水平達(dá)標(biāo)且不需要藥物治療。因此，高齡、孕前超重及低文化程度的GDM患者是臨床干預(yù)重點(diǎn)人群。

綜上所述，GDM患者孕期血糖異常與產(chǎn)后糖代謝紊亂表現(xiàn)相似，孕期有效控制血糖和住院期間規(guī)范診治可以改善不良妊娠結(jié)局，高齡、孕前超重及低文化程度的GDM患者是臨床干預(yù)重點(diǎn)人群，孕前BMI可以預(yù)測患者的血糖控制風(fēng)險(xiǎn)。本研究臨床資料有限，兩組患者HbA1c水平無明顯差異的原因，以及其與FBG、2 h PBG和產(chǎn)程中血糖水平變化趨勢的關(guān)聯(lián)性，有待后續(xù)研究探討。