陳粲一 蔡善保 方 策 任文濤 段 文

骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of bone,GCT)是骨腫瘤科最常見(jiàn)的骨原發(fā)腫瘤之一，具有侵襲性強(qiáng)、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，并且易在膝關(guān)節(jié)周?chē)?股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端)發(fā)病。膝關(guān)節(jié)周?chē)鶪CT首選手術(shù)治療，治療的目標(biāo)是在保留關(guān)節(jié)功能的情況下，完整刮除腫瘤，并減少腫瘤復(fù)發(fā)。通常按照Campanacci外科分級(jí)來(lái)指導(dǎo)GCT手術(shù)治療。在早期治療膝關(guān)節(jié)GCT治療時(shí)僅行刮除和植骨術(shù)后的復(fù)發(fā)率高達(dá)60%。隨著技術(shù)發(fā)展，高速磨鉆、氬氣刀、骨水泥的應(yīng)用使本病復(fù)發(fā)率降至0%～25%?！叭髦巍奔夹g(shù)即為在GCT刮除后，在軟骨下骨中置于一層細(xì)碎的同種自體骨，并用骨水泥填充剩余的瘤腔，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨免受骨水泥的熱損傷和直接的細(xì)胞毒作用，目前已成為國(guó)內(nèi)外主流治療膝關(guān)節(jié)周?chē)鶪CT的手術(shù)方式。本文回顧性分析63例GCT患者臨床資料，比較“三明治”技術(shù)與擴(kuò)大刮除植骨兩種方式治療膝關(guān)節(jié)周?chē)鶪CT的療效，驗(yàn)證“三明治”技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周?chē)鶪CT的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)(安徽省腫瘤醫(yī)院)收治的63例GCT患者臨床資料，根據(jù)患者手術(shù)方式不同分成觀察組(32例)及對(duì)照組(31例), 觀察組采用“三明治”技術(shù)治療, 對(duì)照組采用擴(kuò)大刮除植骨治療。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：遵循臨床、影像、病理三結(jié)合的原則，術(shù)前病灶X線(xiàn)、CT、MRI均提示為GCT，以及術(shù)前穿刺活檢病理及術(shù)后刮除病理確診為GCT，發(fā)病部位為股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端；患者為初次接受GCT手術(shù)治療；術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間≥4個(gè)月，病例資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)外院治療后復(fù)發(fā)的GCT患者；術(shù)后病理學(xué)診斷為非GCT的骨腫瘤及病變。

1.3 方法 兩組患者均首先于患肢同側(cè)髂骨取適量自體髂骨備用，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料合理設(shè)計(jì)手術(shù)切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜層，從肌肉間隙分離，并從靠近病灶的一側(cè)開(kāi)窗，開(kāi)窗大小需完全暴露腫瘤視野，并使用蒸餾水紗布保護(hù)周?chē)浗M織，避免腫瘤污染，使用刮匙刮除腫瘤組織，再使用高速磨鉆磨去硬化壁，蒸餾水反復(fù)沖洗，后使用氬氣刀反復(fù)灼燒整個(gè)腫瘤內(nèi)壁，不殘留死角，并再次刮除灼傷后黑色骨質(zhì)，蒸餾水再次沖洗。

對(duì)照組將取下的自體骨完全填充瘤腔，并使用鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)固定，逐層縫合切口；觀察組將取下的自體骨咬碎，平整地植入關(guān)節(jié)軟骨下厚度約10 mm處，剩余空腔予以抗生素骨水泥完全填充，待骨水泥發(fā)熱膨脹固定后，使用鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)固定，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均常規(guī)預(yù)防性靜脈使用抗生素24 h，并放置經(jīng)皮引流管，當(dāng)引流量<50 mL/d時(shí)拔除引流管，拔除后復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片，待傷口完全愈合后開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6周開(kāi)始患肢負(fù)重。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組患者均于術(shù)后每3個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)1次至術(shù)后2年，每次隨訪(fǎng)均復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，并由我科同一治療組醫(yī)師評(píng)估患者復(fù)查時(shí)骨與軟組織腫瘤協(xié)會(huì)評(píng)分(musculoskeletal tumor society,MSTS)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)。

比較兩組末次隨訪(fǎng)時(shí)MSTS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM及復(fù)發(fā)率。MSTS評(píng)分：分別從肢體疼痛程度(0～5分)、活動(dòng)功能是否異常(0～5分)、自我感覺(jué)如何(0～5分)、是否使用支具(0～5分)、行走能力是否受限(0～5分)、行走步態(tài)是否正常(0～5分)6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，將上述6項(xiàng)得分相加得到最后的MSTS評(píng)分，得分越高,表示患肢功能恢復(fù)越好。膝關(guān)節(jié)ROM通過(guò)測(cè)量平臥時(shí)患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直至完全屈曲的角度范圍得出。復(fù)發(fā)為術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月以及之后每6個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)，若復(fù)查X線(xiàn)再次出現(xiàn)病灶，則行病灶穿刺活檢病理檢查，若病理診斷為GCT，則定義為術(shù)后復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

術(shù)前，觀察組MSTS評(píng)分[(17.82±2.23)分]與對(duì)照組[(18.37±3.52)分]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

t

=-0.743，

P

=0.460)。末次隨訪(fǎng)時(shí)，觀察組MSTS評(píng)分[(27.23±2.65)分]高于對(duì)照組[(25.57±3.74)分](

t

=2.038，

P

=0.046)，且組間干預(yù)前后差值[(9.41±3.46)分比(7.20±5.14)分]比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

t

=2.008，

P

=0.049)。末次隨訪(fǎng)時(shí)，觀察組ROM高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。末次隨訪(fǎng)時(shí)，觀察組復(fù)發(fā)2例，再次行“三明治”技術(shù)治療；對(duì)照組復(fù)發(fā)8例，6例行“三明治”技術(shù)治療，2例行膝關(guān)節(jié)腫瘤假體置換。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)深靜脈血栓栓塞、切口愈合不良、膝關(guān)節(jié)粘連、感染、骨折等并發(fā)癥。觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率(6.25%)低于對(duì)照組(25.81%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組末次隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率、ROM比較

典型病例：患者，女性，47歲，因右膝關(guān)節(jié)疼痛1年入院。入院后查X線(xiàn)、MRI及病灶穿刺活檢病理診斷為GCT，行“三明治”技術(shù)手術(shù)治療后恢復(fù)良好，定期隨訪(fǎng)，未見(jiàn)GCT復(fù)發(fā)，患肢功能良好。見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)(箭頭示病灶)

圖2 術(shù)前MRI(箭頭示病灶)

圖3 術(shù)后第一次X線(xiàn)

圖4 末次隨訪(fǎng)X線(xiàn)

3 討論

外科手術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)周?chē)鶪CT的標(biāo)準(zhǔn)方法。早期予以病灶單純刮除植骨復(fù)發(fā)率較高，為27%～54%，后來(lái)又出現(xiàn)以腫瘤瘤段切除的手術(shù)方式，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大且術(shù)后患肢功能普遍較差。目前，行“三明治”手術(shù)治療的方式已經(jīng)得到臨床認(rèn)可。本文總結(jié)在行“三明治”技術(shù)后，末次隨訪(fǎng)時(shí)患肢功能、活動(dòng)度、復(fù)發(fā)率均優(yōu)于刮除植骨術(shù)，證明“三明治”在治療膝關(guān)節(jié)周?chē)鶪CT更具有優(yōu)勢(shì)，為該技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用提供了依據(jù)。

本組資料顯示，末次隨訪(fǎng)時(shí)，觀察組MSTS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM均高于對(duì)照組(

P

<0.05)，表明“三明治”技術(shù)治療效果好于擴(kuò)大刮除植骨治療，可以使患者膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度恢復(fù)良好。此與Abdelrahman等、Banerjee等研究結(jié)果較為一致。軟骨下植骨可提供足夠的軟骨下骨量?jī)?chǔ)備，并可以起到隔離作用，防止骨水泥的熱效應(yīng)及毒性作用對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成損害。且骨水泥在填充瘤腔后，凝固過(guò)程中熱效應(yīng)和毒性作用可進(jìn)一步殺死殘留的GCT細(xì)胞。Kivioja等指出，當(dāng)使用骨水泥填充瘤腔時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)率低于25%，而使用其它材質(zhì)填充時(shí)，復(fù)發(fā)率明顯增高。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪(fǎng)時(shí)，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率(6.25%)低于對(duì)照組(25.81%)(

P

<0.05)，表明“三明治”技術(shù)能夠有效降低術(shù)后GCT復(fù)發(fā)率，與國(guó)外研究結(jié)果相同。

行“三明治”手術(shù)治療后，患者肢體功能、活動(dòng)度均優(yōu)于常規(guī)行刮除植骨手術(shù)。因?yàn)椤叭髦巍奔夹g(shù)可以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，提高良好的關(guān)節(jié)恢復(fù)條件，降低骨質(zhì)愈合不良的并發(fā)癥，且本研究中使用了自體移植，自體移植一般不會(huì)引起免疫反應(yīng)，并且具有較佳的骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性和成骨性，自體骨含有活的成骨細(xì)胞、骨基質(zhì)蛋白可以進(jìn)一步促進(jìn)骨生長(zhǎng)。但本研究仍有一定的局限性，有研究表明大多數(shù)GCT局部復(fù)發(fā)發(fā)生在2年之內(nèi)，但也有GCT晚期復(fù)發(fā)的報(bào)道，本研究隨訪(fǎng)時(shí)間相對(duì)較短，為2年左右，可能產(chǎn)生一定的偏倚，今后可通過(guò)更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)資料，以明確評(píng)估患者復(fù)發(fā)情況及肢體功能情況。

綜上所述，“三明治”技術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)周?chē)鶪CT的良好的手術(shù)方法之一，具有復(fù)發(fā)率低，功能恢復(fù)好、活動(dòng)度優(yōu)良等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。