許 華 趙 璐 邵素菊

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和 (或) 體征。常見癥狀為肢體麻木、疼痛、灼熱或其他異常感覺[1]。是糖尿病患者中最常見、最復(fù)雜的并發(fā)癥之一，因此，早期診斷與治療尤為重要。目前，西醫(yī)尚無特異性的治療方法，多采用營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化、改善微循環(huán)、糾正代謝紊亂等對癥支持治療[2]。近年來，針灸治療DPN取得了較大進展，大量臨床研究[3]表明，針灸是治療DPN的有效方法。針灸療法，在整體觀念、辨證論治的指導(dǎo)下，有調(diào)理氣血、協(xié)調(diào)臟腑陰陽作用，以其獨特的方法和手段，在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變方面取得了突出成效。邵經(jīng)明教授，是著名針灸專家、首批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，在針灸及針藥并治治療疾病等方面積累了較為豐富的經(jīng)驗，形成了較為系統(tǒng)和完善的學(xué)術(shù)思想，加之門人后學(xué)的傳承，形成了邵氏針灸學(xué)術(shù)流派。邵氏針灸流派篩選特定穴位，優(yōu)化穴位組合，在治療DPN的門診及住院患者中取得了療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2017年10月期間河南中醫(yī)學(xué)院三附院內(nèi)分泌科門診、住院部及中醫(yī)綜合治療區(qū)的DPN患者，共60例，均經(jīng)感覺神經(jīng)定量檢測儀等必要的排除檢查確診。將符合納入標準的病例隨機分為對照組、治療組各30例。對照組30例，男16例，女14例，年齡30～75歲，平均年齡(47.12±5.12)歲，糖尿病病程7.5～18.9年，病程平均(9.25±5.03)年, DPN病程3.2～9.1年，平均病程(5.02±1.22)年。治療組30例，男18例，女12例，年齡28～77歲，平均年齡(47.58±4.16)歲，糖尿病病程6.3～20年，平均病程(9.19±4.46)年，DPN病程2.9～9.7年，平均(5.36±1.44)年。兩組年齡、性別、病程等一般資料的對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 中西醫(yī)診斷標準 西醫(yī)診斷標準：西醫(yī)診斷標準：參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》制定的診斷標準進行確診[4]。 ①臨床確診糖尿病或有糖尿病病史; ②存在疼痛、麻木、感覺異常以及腱反射減弱消失等癥狀體征; ③肌電圖檢查存異常改變。

中醫(yī)診斷標準：參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》制定的診斷標準進行確診[5]。主證：肢體麻木疼痛，呈針刺樣、燒灼樣，痛位固定不移，夜間加重。次證：肌膚甲錯，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心煩失眠。舌脈：舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，脈弦，或沉而澀。凡具備主證兼次證一項，或符合舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，或脈沉而澀者即可診斷。

1.3 納入及排除標準 具備西醫(yī)診斷標準，同時符合中醫(yī)診斷及辨證標準(由兩位主治醫(yī)師對各病例進行辨證分型并意見一致)。感覺神經(jīng)定量檢測分別測定正中神經(jīng)、腓淺神經(jīng)及腓深神經(jīng)于2000 Hz、250 Hz 和 5 Hz時的CPT，經(jīng)系統(tǒng)分析感覺減退者。已進行飲食控制、運動療法，或飲食控制+運動療法+西藥后，血糖控制在：13.9 mmol/L>空腹血糖>7.0 mmol/L、16.6 mmol/L>餐后2 h血糖>11.1 mmol/L者；糖尿病病程在3個月以上；年齡30～70歲；患者同意并簽署知情同意書。

排除病例標準：上述納入標準一項不符合者；嚴重骨關(guān)節(jié)炎、動靜脈血管病變疾病、肌肉疾病者；合并肝腎衰竭、惡性腫瘤、重要臟器功能衰竭等嚴重疾??；合并有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒及感染者；妊娠或哺乳婦女；暈針及不合作者。

1.4 方法 從項目實施之日起，開始收集病例進行納排后60例，將患者按先后順序隨機分組：治療組30例、對照組30例。兩組經(jīng)過2周基礎(chǔ)治療(包括糖尿病教育、飲食控制、適量運動、心理調(diào)整)后進入藥物觀察。

對照組口服甲鈷胺片(衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20030812，規(guī)格：0.5 mg×10 s×2板)治療，0.5 mg/次，每天3次。兩組均以12周為1個療程。并在治療前后，按試驗規(guī)定的內(nèi)容做有關(guān)試驗指標的檢測。

治療組采用針刺治療(蘇州天協(xié)針灸器械有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準)字2012第2270680號，0.3×75 mm×10支)+口服甲鈷胺片(同對照組)。主穴: 上肢：合谷、外關(guān)、曲池、肩髃；下肢：陽陵泉、三陰交、環(huán)跳、懸鐘。隨證配穴：上肢麻痛配陽池、后溪、八邪；下肢麻痛配解溪、丘墟、足三里、八風(fēng)。操作手法：平補平瀉法，進行提插捻轉(zhuǎn)，得氣以使得氣循經(jīng)感傳至四肢末梢為佳。每日1次，留針20～30 min，每周5次。

兩組均以12周為1個療程，1個療程后做療效判定。治療期間原則上不能使用血管擴張劑。

1.5 觀察指標 空腹及餐后2 h血糖、血脂、糖化血紅蛋白：治療前、后各測1次；神經(jīng)傳導(dǎo)功能應(yīng)用美國Neurometer 公司生產(chǎn)的感覺神經(jīng)定量檢測儀分別測定2000 Hz、250 Hz 和 5 Hz時的CPT。測試點選擇雙手食指及雙足拇趾，反應(yīng)正中及腓淺、腓深神經(jīng)功能。采用NEUVAL軟件分析CPT結(jié)果。室溫(23～25 ℃)。比較兩組治療前后CPT降幅，治療前后各1次。

中醫(yī)證候評分標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的糖尿病癥狀分級量化表進行評分：無癥狀記為0分，輕度記為1分，中度記為2分，重度記為3分。治療前后各1次。

DPN的療效評定標準。顯效：肢端麻木、疼痛及感覺異常消失，腱反射、 針刺痛覺、 震動覺或壓力覺等檢查基本恢復(fù)正常，CPT較前明顯改善或恢復(fù)正常；有效：上述臨床癥狀及體征明顯減輕，腱反射功能仍存在異常，但較治療前有明顯改善，CPT較前改善；無效：上述臨床癥狀及體征無明顯改善，甚至出現(xiàn)加重，腱反射功能異常，CPT無改善。

中醫(yī)綜合征候療效評定標準參照中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則中的療效評定標準。證候療效評定按半定量評定法。①顯效：治療后積分值較治療前積分值減少≥70%；②有效：治療后積分值較治療前積分值減少30%～69%；③無效：治療后積分值較治療前積分值減少不到30%。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候總積分改善情況比較 由表1可知，治療后兩組的中醫(yī)證候總積分均較治療前顯著下降(P<0.01)。兩組間比較中醫(yī)證候總積分改善情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組優(yōu)于對照組。

2.2 兩組臨床療效比較 由表2可知，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗，治療后兩組臨床療效差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

表1 兩組中醫(yī)癥狀總積分改善情況比較 (分，

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.3 兩組主要癥狀積分比較 由表3可知，治療后兩組主要癥狀積分均較治療前明顯下降，且有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間比較肢體麻木癥狀積分改善差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余主要癥狀積分改善情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組主要實驗室指標比較 由表4可知，治療后兩組的空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hBG)及糖化血紅蛋白(HBA1c)等主要實驗室指標均較治療前明顯下降，且均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。但兩組間比較各指標改善程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組正中和腓總神經(jīng)電流感覺閾值(CPT) 兩組治療前正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的感覺神經(jīng)電流感覺閾值(CPT)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的感覺神經(jīng)電流感覺閾值(CPT)較前降低，且治療組的改善顯著高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表3 兩組主要癥狀積分改善情況比較 (分，

表4 兩組主要實驗室指標比較

表5 兩組治療前后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MCV和SCV比較

3 討論

DPN根據(jù)其疼痛、麻木為主的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“消渴”“痹證”“痿證”等范疇[6]，且針灸治療上述疾病也早有記載，如《針灸甲乙經(jīng)》載：“肘臂腕中痛，頸腫不可以顧，頭項急痛，弦，淫濼，肩甲小指痛，前谷主之。”多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認為該病病因病機為：消渴日久，耗傷正氣，陰陽氣血、臟腑受損，不榮則痛且痿；另久病入絡(luò)，痰瘀痹阻則痛。邵氏針灸流派篩選特定穴位，優(yōu)化穴位組合，主穴：上肢為肩髃、曲池、外關(guān)、合谷；下肢為環(huán)跳、陽陵泉、三陰交、懸鐘；隨證配穴：上肢麻痛配八邪、陽池、后溪；下肢麻痛配足三里、解溪、丘墟、八風(fēng)。肩髃穴屬于手陽明大腸經(jīng)，有疏經(jīng)通絡(luò)、理氣化痰的作用，主要用于治療肩臂攣痛、上肢不遂等病癥。研究[7]表明：針刺肩髃能改善動脈的彈性，增加肢體的血液循環(huán)，使病人肌電幅度升高。曲池穴為手陽明大腸經(jīng)合穴，經(jīng)氣最盛，通調(diào)經(jīng)絡(luò)的作用當為之最，治療作用是清熱解表、疏通經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代研究[8]表明：曲池穴對人體的血液循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等均有明顯的調(diào)節(jié)作用，如：針刺曲池對血糖有雙向調(diào)節(jié)作用。外關(guān)為手少陽三焦經(jīng)絡(luò)穴，八脈交會穴之一并通于陽維脈，“維絡(luò)諸陽而主表”“主肩背腰腿在表之病”，有聯(lián)絡(luò)氣血、補陽益氣的作用，上肢麻痛常聯(lián)合后溪、陽池、八邪等治療經(jīng)脈病。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，為人身氣血之大關(guān)，是調(diào)理人體氣機之大穴，通經(jīng)活絡(luò)、舒筋利節(jié)之力較強，善治大腸經(jīng)循經(jīng)部位的疼痛、麻木、冰冷、發(fā)熱等?，F(xiàn)代研究[9]認為針刺合谷穴有良好的鎮(zhèn)痛作用，并對內(nèi)分泌系統(tǒng)如甲狀腺功能、性腺功能、垂體-腎上腺功能以及血糖都有良好的調(diào)節(jié)作用。環(huán)跳為足少陽、太陽二脈之會，為下肢運動之樞紐，故為主治下肢痿痹、半身不遂、腰胯腿痛之主穴。陽陵泉是八會穴之筋會，配環(huán)跳、懸鐘等穴有活血通絡(luò)、疏調(diào)經(jīng)脈的作用?！额惤?jīng)圖翼》：主治偏風(fēng)，半身不遂，足膝冷痹不仁，無血色，腳氣筋攣。三陰交系足太陰、厥陰、少陰之會，有健脾益血、調(diào)肝補腎、安神的功能，針刺三陰交可使血糖下降。懸鐘為八會穴之“髓會”，既可治氣血不足筋脈失養(yǎng)之下肢痿痹，半身不遂又可疏通少陽經(jīng)氣。下肢麻痛配足三里、解溪、丘墟、八風(fēng)以增強療效。足三里為足陽明經(jīng)穴，根據(jù)經(jīng)脈所通，主治所及，治療下肢痹痛，善調(diào)人體一身之氣血，現(xiàn)代研究[10]可提高痛閥鎮(zhèn)痛。研究[5-7]證實上述穴位搭配使用，有改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度、緩解癥狀的作用。

近年來大量臨床報道[10]顯示,針灸治療DPN有效，如針灸穴位可調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)的功能，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高機體免疫功能。但是,現(xiàn)今仍存在一些問題,比如：缺乏大樣本臨床研究；不同方法之間其療效及作用機理的差異性對照觀察的臨床報道目前仍很少；因抽樣誤差的存在各種療法的真實作用較難客觀反映；對針灸治療DPN的機理尚未完全闡明[11]。對于上述問題,筆者認為今后可加大臨床研究樣本量；加強不同療法間的對照研究，選出最佳治療方案；運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與實驗方法，闡明針灸作用的機制，并篩選特定穴位，優(yōu)化穴位組合，全面發(fā)揮針灸治療本病的特色及優(yōu)勢，提高DPN的臨床療效。甲鈷胺片是臨床上最常應(yīng)用的神經(jīng)營養(yǎng)藥物，是維生素 B12代謝后的活性產(chǎn)物，可促進蛋白質(zhì)、脂肪和核酸等物質(zhì)的代謝，刺激軸突再生及髓鞘的形成，從而加速神經(jīng)功能的修復(fù)，進而改善DPN癥狀[12], 因此確定甲鈷胺片為對照組治療藥物。

本次研究結(jié)果顯示：治療組邵氏針灸治療+口服甲鈷胺片治療后患者血糖、糖化血紅蛋白、中醫(yī)證候積分、多倫多臨床神經(jīng)病變評分、正中和腓總神經(jīng)電流感覺閾值的改善均優(yōu)于對照組單純口服甲鈷胺片，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組的臨床總有效率為93.4%，高于對照組的72.4%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組在治療過程中未出現(xiàn)明顯肝腎功能改變及藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，采用西藥聯(lián)合邵氏針灸組穴治療瘀血阻絡(luò)型DPN效果顯著，可改善患者臨床癥狀及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能，值得進一步深入研究，以優(yōu)化針灸組穴，為治療DPN選出最佳治療方案。