吳 敏 張?jiān)伱? 宋凌霞 令狐玉雙

1.遵義醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴州 遵義 563099

腦卒中又稱腦血管意外或中風(fēng)，是一種常見的急性腦血管性病變，且發(fā)病率、死亡率及致殘率較高[1-2]。研究表明，89.0%患者中風(fēng)發(fā)病后會導(dǎo)致繼發(fā)性運(yùn)動功能障礙，其中以痙攣性偏癱最為常見，主要表現(xiàn)為肌張力增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)、淺反射減少或消失等，嚴(yán)重影響患者偏癱肢體的康復(fù)[3-5]。目前，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于痙攣性偏癱的治療主要采用針灸、針刺、推拿配合功能鍛煉等方法，缺乏中藥熏蒸改善卒中后痙攣性偏癱的臨床證據(jù)。本研究旨在評價(jià)中藥熏蒸對腦卒中后痙攣性偏癱患者的療效，為腦卒中后痙攣性偏癱患者臨床實(shí)施中藥熏蒸提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、Wan Fang Data、CBM、VIP、PubMed、EMbase、The Cochrane Library和Web of Science數(shù)據(jù)庫，匯總中藥熏蒸治療腦卒中后痙攣性偏癱的RCT，檢索時(shí)限均從建庫至2020年6月。檢索采用主題詞和自由詞相組合的方式。中文檢索詞包括：熏、熏法、熏療、熏洗、中藥熏洗、蒸、蒸法、蒸療、熏蒸、中藥熏蒸、中風(fēng)、卒中、痙攣性癱瘓、痙攣狀態(tài)。英文檢索詞包括：traditional Chinese medicine fumigation、fumigation、herbal fumigation、fume cleaning、herbal steaming、washing、fuming、stroke、cerebrovascular disorders、spastic paralysis 、spastic hemiplegia等；

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 研究設(shè)計(jì) 基于中藥熏蒸治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.2.1.2 研究對象 ①符合中醫(yī)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]及西醫(yī)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]中腦梗死、腦出血或中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②被診斷為腦卒中后痙攣性偏癱的患者；③性別、年齡、種族、國籍不限。

1.2.1.3 干預(yù)措施 治療組以中藥熏蒸療法為主，可佐以其它治療方法；對照組采用非中藥熏蒸療法。

1.2.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①臨床療效；②Fugl-meyer評分；③Ashworth評分；④Barthel指數(shù)評分；⑤ADL評分；⑥MAS評分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中、英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、同人群的重復(fù)研究或報(bào)道；③無法獲取全文或聯(lián)系作者無果的文獻(xiàn)；④無相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 采用NoteExpress軟件根據(jù)文獻(xiàn)的發(fā)表年份、作者、標(biāo)題及發(fā)表期刊進(jìn)行查重；由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，當(dāng)雙方意見不統(tǒng)一時(shí)，通過討論或與第三方協(xié)商解決，必要時(shí)咨詢統(tǒng)計(jì)學(xué)專家進(jìn)行指導(dǎo)。若納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)存有缺失，可通過電話及E-mail的方式與原始研究作者獲取聯(lián)系對本研究重要的信息。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 最終納入的文獻(xiàn)由2位評價(jià)者按照J(rèn)uni對RCT的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]獨(dú)立完成，采用Jadad質(zhì)量記分法，若評分為2分以下，為低質(zhì)量研究；3分以上則評定為高質(zhì)量研究。雙方交叉核對結(jié)果。

1.4 研究方法 對照組患兒使用匹多莫德口服液(蘇州長征-欣凱制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030464，0.4 g/次，2次/d)，觀察組患兒聯(lián)合使用匹多莫德(蘇州長征-欣凱制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030464，0.4 g/次，2次/d)和葛根素(青島金峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010174，0.4 g/次，1次/d)治療，治療時(shí)間均為4周。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用RevMan 5.3軟件統(tǒng)計(jì)分析所提取的數(shù)據(jù)。采用比值比(odds ratio，OR)與加權(quán)均數(shù)差(weighted mean diffidence，WMD)作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，若P>0.1且I2<50%說明該研究結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型；反之，說明該研究結(jié)果存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分。進(jìn)行敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性，潛在的發(fā)表偏倚采用Egger等[9]漏斗圖(funnel plot)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)577篇，篩選后最終納入9個(gè)RCT[10～18]，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果如圖1所示。

2.2 納入研究的基本特征 本研究共納入9篇文獻(xiàn)，包括893例患者，其中治療組447例，對照組446例。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 納入的9篇研究中，高質(zhì)量文獻(xiàn)1篇，低質(zhì)量文獻(xiàn)8篇；其中6篇交代了具體的隨機(jī)方法(隨機(jī)數(shù)字表法)，1篇未對隨機(jī)方法進(jìn)行詳細(xì)描述，1篇以入院順序進(jìn)行隨機(jī)，1篇未提到隨機(jī)方法；所有研究均未提及分配隱藏及盲法，僅有1篇交待失訪、脫落或剔除。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量及 Jadad 質(zhì)量評分匯總，見表 2。

納入研究研究時(shí)限(月)例數(shù)/T/C干預(yù)措施試驗(yàn)組對照組療程/d結(jié)局指標(biāo)陳朝俊等[10] 20132009.10～2011.1280/80中藥熏蒸+解痙顆粒巴氯芬片30①②③④趙冬娣等[11] 20152010.01～2015.0450/50常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+針刺+中藥熏蒸常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+針刺治療30①⑤趙嫦穎[12]20192016.08～2018.0974/74中藥熏蒸+替扎尼定替扎尼定60①②③④楊燕等[13]20182017.01～2018.1234/34中藥熏蒸+常規(guī)治療常規(guī)治療30①胡建芳等[14]20142010.10～2012.1045/45中藥熏蒸+解痙顆粒巴氯芬片30②⑤高世毅等[15]20142011.10～2012.0630/30中藥熏蒸鹽酸乙哌立松片21①②④孫瑞麗等[16]20192017.01～2018.1240/40中藥熏蒸+常規(guī)康復(fù)治療+針刺治療常規(guī)康復(fù)治療+針刺治療30②③④尤敏等[17]20182015.01～2016.0648/47中藥熏蒸+西藥治療+中醫(yī)針刺西藥治療+針刺治療14③⑥李少琴等[18]20192017.01～2018.0246/46中藥熏蒸+常規(guī)治療常規(guī)治療15③④⑥

表2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)研究者

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率 共納入5個(gè)研究[10-13,15]，包括536例患者，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱的有效率方面，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.98,95% CI(1.26～3.10),P<0.01]。如圖2所示。

2.4.2 Fugl-meyer評分 共納入5個(gè)研究[10,12,14-16]，包括538例患者，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱 Fugl-meyer評分比較方面，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.09,95% CI (4.49～7.70),P<0.01]。如圖3所示。

2.4.3 Ashworth評分 共納入5個(gè)研究[10,12,16-18]，包括575例患者，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱Ashworth評分比較方面，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.35,95% CI(-0.52～-0.18),P<0.01]。如圖4所示。

2.4.4 Barthel指數(shù) 共納入6個(gè)研究[10,12,15-18]，包括635例患者，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱Barthel指數(shù)評分比較方面，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.24,95% CI(6.52～9.96),P<0.01]。如圖5所示。

2.4.5 ADL評分 共納入2個(gè)研究[11,14]，包括190例患者，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱ADL評分比較方面，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.01,95% CI (0.95～11.06),P<0.05]。如圖6所示。

2.4.6 MAS評分 共納入2個(gè)研究[17-18]，包括187例患者，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱MAS評分比較方面，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.38,95% CI (1.39～3.37),P<0.01]。見圖 7。

圖7 治療組與對照組MAS評分的比較

2.5 敏感性分析 采用逐一剔除的方法對上述結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)剔除前后所得結(jié)果無較大變化，提示敏感性低，分析結(jié)果穩(wěn)定性較高。

2.6 安全性分析 納入的9個(gè)研究中，僅有3個(gè)研究對中藥熏蒸的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行報(bào)道，其中1個(gè)研究在文中報(bào)道沒有發(fā)生不良反應(yīng)，另外2個(gè)研究對不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行詳實(shí)報(bào)道：治療組有2例出現(xiàn)頭暈、心悸，1例出現(xiàn)輕微皮疹，對照組3例出現(xiàn)輕微頭暈、頭痛，2例出現(xiàn)便秘，可以看出治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組。

3 討論

痙攣性偏癱是中風(fēng)后常見的功能障礙之一[19]，是由于上運(yùn)動神經(jīng)元損傷使脊髓和腦干反射亢進(jìn)而出現(xiàn)的肌張力異常增高[20]。目前，西醫(yī)治療多采用注射 A型肉毒毒素或口服巴氯芬等抗痙攣劑的方法[21-22]，但其價(jià)格昂貴且患者易出現(xiàn)不良反應(yīng)。中藥熏蒸屬于中醫(yī)外治療法，其對腦卒中后痙攣性偏癱的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢：①中藥熏蒸利用溫度、藥物和機(jī)械的三重作用，刺激皮膚神經(jīng)末梢感受器，促進(jìn)炎性物質(zhì)等致痛物質(zhì)的代謝排出，有利于降低因疼痛引起的反射性肌緊張，有助于康復(fù)鍛煉的實(shí)施[23-24]；②采用溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的藥物進(jìn)行熏蒸，充分發(fā)揮了藥力和熱力的雙重作用，其能使Golji腱器官活性化，抑制γ纖維活動性，促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，減輕肌痙攣，從而改善肢體功能的作用[25-26]。Meta分析結(jié)果表明，中藥熏蒸治療腦卒中后痙攣性偏癱患者具有較好的療效，且安全、不良反應(yīng)發(fā)生率低。

本研究還存在一定局限性：①研究僅檢索中英文文獻(xiàn)，且只納入了中文研究；②納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量太少，且各研究的干預(yù)措施不一致，可能影響結(jié)論的可信度；③納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量較低，均未對盲法實(shí)施、分配隱藏作相關(guān)描述，僅1個(gè)研究報(bào)道了退出與失訪病例情況；④由于納入的研究較少，故未估計(jì)發(fā)表偏倚。

綜上所述，中藥熏蒸治療腦卒中后痙攣性偏癱在各方面表現(xiàn)治療組均優(yōu)于對照組，提示中藥熏蒸治療腦卒中后痙攣性偏癱有積極療效，且安全、不良反應(yīng)少。本研究受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照研究予以驗(yàn)證，為更好地指導(dǎo)臨床治療中風(fēng)后痙攣性偏癱提供更加可靠的循證依據(jù)。