韓 暢 王 寒 肖勇洪

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(Gouty arthritis)是一類由于嘌呤代謝異常導(dǎo)致尿酸鹽沉積在人體各組織的疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)處的紅腫、灼痛等炎癥反應(yīng)，影響患者日常生活，常伴發(fā)高脂血癥、糖尿病、高血壓等代謝性疾病[1],嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀與人體尿酸水平直接相關(guān)[2],導(dǎo)致高尿酸血癥的原因分別為尿酸生成異常增多和尿酸排泄異常減少[3]。

在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療中，中西醫(yī)均提倡低嘌呤飲食、多飲水、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重為基礎(chǔ)治療，在急性發(fā)作期，西醫(yī)常使用秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素以消炎鎮(zhèn)痛，緩解急性癥狀；降尿酸的治療中采取抑制尿酸生成與促進(jìn)尿酸排泄兩種方法，如非布司他、苯溴馬隆等藥物[4],但運(yùn)用以上西藥治療痛風(fēng)有一定的胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)和肝腎功能損傷[5]。痛風(fēng)在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”范疇，治療上多運(yùn)用中藥、針灸從清熱利濕、健脾化痰、培補(bǔ)肝腎等方面著手[6]，具有有效率高、不良反應(yīng)低的特點(diǎn)，可以提高治療痛風(fēng)的療效。研究表明針灸可以改調(diào)節(jié)體內(nèi)異常神經(jīng)遞質(zhì)與炎性分泌物，從而達(dá)到消腫止痛的效果[7]。文章對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)進(jìn)行Mate分析，以期為該病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 不限發(fā)表形式及語(yǔ)言的評(píng)價(jià)針刺聯(lián)合中藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(盲法不做要求)；研究對(duì)象符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷；研究對(duì)象不受年齡、性別、種族的限制；試驗(yàn)組干預(yù)為任何類型的針刺配合中藥療法，對(duì)照組為單純西藥治療；觀察指標(biāo)主要為總有效率(包括痊愈、顯效、有效)，次要為指標(biāo)為血尿酸(UA)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 非RCT類型文章；研究對(duì)象為未明確診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；試驗(yàn)組或?qū)φ战M為多種治療方法無(wú)法評(píng)判是否為針刺配合中藥、單純西藥起效；觀察指標(biāo)不合理；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索 文獻(xiàn)來(lái)源：經(jīng)過(guò)檢索 PubMed、The Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(kù)(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)及 萬(wàn)方數(shù)字化期刊庫(kù)(WANFANG DATA )等數(shù)據(jù)庫(kù)，搜索有關(guān)針刺聯(lián)合中藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索日期從各數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2020年8月。中文檢索詞：以“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”“痛風(fēng)”為主題詞，運(yùn)用布爾邏輯搭配“針刺”“針灸”“中藥”“隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)”等關(guān)鍵詞。英文檢索詞：以“gout””gouty arthritis”為主題詞，運(yùn)用布爾邏輯及相應(yīng)截詞符號(hào)搭配“acupuncture”“traditional Chinese medicine””RCT””herb”等關(guān)鍵詞。檢索策略：由2人依據(jù)設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立檢索以上數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)閱讀對(duì)所檢索出文獻(xiàn)進(jìn)行納入與排除。2名研究員分別將納入文獻(xiàn)的樣本量、干預(yù)方法、觀察指標(biāo)等進(jìn)行表格整理，檢索及整理工作完成后2人進(jìn)行表格比對(duì)，出現(xiàn)分歧時(shí)由第三方相關(guān)專家決定是否納入。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)所納入文獻(xiàn)的隨機(jī)方法、盲法、偏倚等均采用Cochrane 推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分別從納入分析文獻(xiàn)中提取相關(guān)數(shù)據(jù)并制作表格，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。本研究分析文獻(xiàn)均為RCT，觀察指標(biāo)為二分類數(shù)據(jù)(疾病治療有效率)，采用比值比(odd rates，OR)，95% 可信區(qū)間(CI)表示。對(duì)納入研究文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)I2≤ 50% 則采用固定效應(yīng)模型分析；I2>50% 時(shí)說(shuō)明研究結(jié)果存在異質(zhì)性， 此時(shí)應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并通過(guò)敏感性分析以評(píng)估其可信度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索納入情況 2名研究員通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索文獻(xiàn)83篇，排除綜述類、系統(tǒng)評(píng)價(jià)類、重復(fù)發(fā)表及非RCT文獻(xiàn)60篇；排除試驗(yàn)組或?qū)φ战M不符合研究設(shè)計(jì)(無(wú)法評(píng)判起效主要因素)文獻(xiàn)16篇，最終納入進(jìn)行Meta分析文獻(xiàn)7篇[8-14]。文獻(xiàn)篩選流程圖如圖1所示。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 最終納入Meta分析的7篇文獻(xiàn)均為符合試驗(yàn)設(shè)計(jì)，觀察結(jié)果為治療總有效率和血尿酸水平的RCT文獻(xiàn)，通過(guò)觀察納入文獻(xiàn)的樣本量、隨機(jī)方法、療程、盲法和是否有中途退出進(jìn)行文章質(zhì)量評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià) 對(duì)納入分析的文獻(xiàn)均采用Cochrane推薦的“風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估。在納入的7篇RCT文獻(xiàn)中，3篇[10-11,13]文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，1篇[12]文獻(xiàn)采用就診日期奇偶性進(jìn)行隨機(jī),其余3篇均提及隨機(jī)，但未闡述具體隨機(jī)方法。納入分析文獻(xiàn)的文獻(xiàn)均未提及盲法與分配隱藏，無(wú)脫落病例，無(wú)不良反應(yīng)描述。風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖如圖2所示。

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

3 Meta分析結(jié)果

納入研究的7篇治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的RCT文獻(xiàn)均以總有效率為主要結(jié)局指標(biāo)，共納入500例研究，其中以針刺聯(lián)合中藥為試驗(yàn)組的共253例，以單純西藥治療為對(duì)照組共247例。在總有效率的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.94,表示兩組試驗(yàn)內(nèi)核一致，具有低異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。在Meta分析總有效率的森林圖(圖3)中，結(jié)果顯示(OR=5.95,95%CI=[3.27，12.57]，P<0.00001),即表明針刺聯(lián)合針灸(試驗(yàn)組)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎優(yōu)于西藥治療(對(duì)照組)。

納入研究的7篇RCT文獻(xiàn)均以觀察血尿酸水平為第二結(jié)局指標(biāo)， 在森林圖中(圖4)異質(zhì)性的檢驗(yàn)中(P<0.00001；I2=60%),提示在評(píng)價(jià)降低血尿酸濃度的療效中異質(zhì)性較大，需探討異質(zhì)性來(lái)源。但(MD=53.09,95%CI=[-71.95,-35.19，12.57]P<0.00001)仍表明在減低血尿酸濃度方面針刺聯(lián)合中藥優(yōu)于純西藥治療。

4 討論

國(guó)內(nèi)痛風(fēng)的流行病學(xué)調(diào)查目前尚不充分，在1%～3%范圍內(nèi)，且在全球范圍內(nèi)有升高趨勢(shì)[15],西藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在急性期與慢性期均存在一定的胃腸道或腎功能、心血管方面的不良反應(yīng)。中藥治療則具有整體調(diào)節(jié)、減少?gòu)?fù)發(fā)頻率、減輕毒副作用等優(yōu)點(diǎn)[16]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，陳虹屹等[17]得出結(jié)論，表明對(duì)高尿酸血癥的小白鼠進(jìn)行針刺治療可有效抑制尿酸生成。 結(jié)合本次Meta分析，可證實(shí)針刺聯(lián)合中藥痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療上優(yōu)于西藥治療，給痛風(fēng)患者提供安全、有效的選擇。

在本次研究存中仍存在一些局限性：本研究?jī)H納入7篇RCT文獻(xiàn)，總樣本量?jī)H500例；在納入文獻(xiàn)中隨機(jī)方法、分配隱藏及盲法方面不夠完善，在一定程度上影響風(fēng)險(xiǎn)偏倚；在尿酸指標(biāo)的異質(zhì)性檢驗(yàn)中提示異質(zhì)性較高，影響因素可能有患者年齡、性別、服用不同中藥、針刺不同穴位、療程長(zhǎng)短等方面，未做進(jìn)一步探究。本研究雖在一定程度上證實(shí)針刺聯(lián)合中藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效性，但仍期待在今后循證醫(yī)學(xué)研究中納入更大樣本量、研究方法更完善、探究更細(xì)致的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。