易國祥 付 玉 李延萍 吳 斌

重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕病科，重慶 400021

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)是一種急性呼吸道傳染疾病，早期以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，部分患者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征和感染性休克，甚至死亡[1]。截至3月14日，重慶累計(jì)報(bào)告確診新型冠狀病毒肺炎病例576例，累計(jì)死亡病例6例，治愈率達(dá)98.96%。中醫(yī)藥參與診治患者532人，參與率達(dá)92.36%，中醫(yī)藥對患者乏力、發(fā)燒、咳嗽、咽痛、納差等癥狀改善明顯。本文擬挖掘重慶市各新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院的中醫(yī)診療臨床病案，探究重慶地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)診治規(guī)律，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集及整理 在重慶市各個(gè)新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，由臨床人員通過EpiData數(shù)據(jù)軟件錄入中醫(yī)藥治療新冠肺炎的臨床數(shù)據(jù)?；拘畔ɑ颊咝彰?、年齡、性別、就診時(shí)間等，中醫(yī)診療信息包括癥狀、舌象、脈象、中醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證、方劑、中藥等信息。

1.2 數(shù)據(jù)處理 對納入的數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化處理。臨床術(shù)語參照全國中醫(yī)藥高等教育“十二五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》《中醫(yī)診斷學(xué)》進(jìn)行規(guī)范處理。如中藥名 “炙麻黃”改為“麻黃”，“苡仁、薏米、苡米”改為“薏苡仁”、“法半夏、姜半夏”改為“半夏”等。脈細(xì)數(shù)，分解為脈細(xì)、脈數(shù)等，規(guī)范后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入excel或txt，建立數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)[2]和ROST CM[3]挖掘系統(tǒng)對基本信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，對各病案中的癥狀、舌脈、中醫(yī)診斷、證候、方劑、中藥進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)；運(yùn)用語義網(wǎng)絡(luò)圖分析證候、方劑的高頻詞，對頻次最高30味中藥進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；并運(yùn)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析模塊進(jìn)行癥——證、病——證、證——方等多層次的關(guān)聯(lián)性分析。

2 結(jié)果

2.1 基本信息 共收集到2020年1月28日至3月2日重慶市各新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院367例患者病案、中藥處方682個(gè)，其中男性207例，女性160例，年齡最小9歲，最大89歲。具體如圖1所示。

2.2 癥狀分析 通過對臨床癥狀的頻次統(tǒng)計(jì)，由高到低排序，前10癥狀為惡寒、干咳、小便黃、納差、咳嗽、白痰、口干、乏力、出汗、咽痛，前20癥狀見表1。

2.3 舌脈分析 舌質(zhì)以淡紅舌、紅舌頻次最高的，舌苔以白膩、薄白、黃膩為主。脈象頻次前三是細(xì)、滑、數(shù)。舌象如圖2a、2b所示，脈象如圖2c所示。

表1 臨床癥狀頻次分布

圖2 舌象、脈象和中醫(yī)診斷分布

2.4 辨病、辨證和方劑 新冠肺炎患者中44.13%患者中醫(yī)診斷為疫病，其次為咳嗽、發(fā)熱、寒濕疫、冬溫等，如圖2d所示；證候分布前五位是肺脾氣虛(19.11%)、寒疫閉肺(18.77%)、疫毒閉肺(16.38%)、濕邪中阻(15.36%)、邪熱雍肺(11.60%)；方劑前五位為麻杏石甘湯、藿樸透邪湯、香砂六君子湯、麻杏苡甘湯、一加減正氣散，證候、方劑高頻詞的語義網(wǎng)絡(luò)圖分別如圖3a、3b所示。

2.5 中藥分析 中藥頻次前五為甘草、茯苓、陳皮、白術(shù)、半夏等中藥；運(yùn)用SPSS Model中Apriori算法對前30味中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，取最小置信度為99%，前項(xiàng)數(shù)為3，最低支持度為10，結(jié)果如圖4所示，中藥頻次見4a，關(guān)聯(lián)分析見4b。

2.6 癥——證關(guān)聯(lián)分析 對癥狀——證型進(jìn)行因子分析，結(jié)果得到6類癥狀群及對應(yīng)的6種證型，見表2。

2.7 病——證關(guān)聯(lián)分析 對病——證進(jìn)行關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疫病與10多種證候相關(guān)，與寒疫閉肺、疫毒閉肺、濕邪中阻和邪熱壅肺最明顯，見表3。

表2 癥狀——證型關(guān)聯(lián)分析

表3 病——證關(guān)聯(lián)分析

2.8 證——方關(guān)聯(lián)分析 對證候——方劑關(guān)聯(lián)分析可以發(fā)現(xiàn)同證異方、同方異證的情況，見表4。

表4 證——方關(guān)聯(lián)分析

3 討論

3.1 重慶地區(qū)新冠肺炎的中醫(yī)學(xué)特點(diǎn) 新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾鈁4]，在病機(jī)上學(xué)者們將其歸屬于疫毒夾濕[5]、毒痰瘀虛[6]、瘟疫火熱[7]、寒濕伏燥[8]等，可見不同地區(qū)對于該病的病機(jī)認(rèn)識不同[9-10]。新冠肺炎診療方案(試行第七版)中醫(yī)方案中指出，各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照方案進(jìn)行辨證論治。重慶市對新冠肺炎也進(jìn)行了積極的研究，如冉君等[11]在對重慶市209例新冠肺炎患者調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，咳嗽、發(fā)熱、乏力、腹瀉、納差、口干為主要癥狀，44.5%的患者無發(fā)熱表現(xiàn)，發(fā)熱患者以低熱居多，熱型偏向濕郁發(fā)熱。目前重慶市防治新冠肺炎已取得階段性勝利，隨著對持續(xù)增加病例的臨床觀察，臨床認(rèn)識也不斷深入，有必要回顧分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

重慶市的新冠肺炎患者男性多于女性，年齡40～60歲之間(約占50%)。以惡寒、干咳、白痰、小便黃、納差等肺和脾胃癥狀為主，有54.84%的患者表現(xiàn)為惡寒(低熱為主)，30.94%患者出現(xiàn)干咳，脾胃癥狀以納差為主，約占17.74%，符合戾氣從口鼻而入的特點(diǎn)，病位在肺和脾胃。近1/3的患者為淡紅舌、約1/5的患者為紅舌，膩苔占比超過30%(白膩苔26.39%、黃膩苔7.48%)，根據(jù)舌象，新冠病性偏寒濕。中醫(yī)診斷以疫病為主，占44.14%，其次為咳嗽、發(fā)熱、寒濕疫、冬溫等，辨證前五位是肺脾氣虛、寒疫閉肺、疫毒閉肺、濕邪中阻、邪熱雍肺。肺脾氣虛證頻率最高，提示正氣不足是發(fā)病的內(nèi)因，寒疫閉肺、疫毒閉肺、邪熱雍肺為戾氣入肺由寒轉(zhuǎn)熱、由輕轉(zhuǎn)重的演變過程。濕邪中阻與戾氣從口而入傷及脾胃有關(guān)。選方前5首方劑為麻杏石甘湯、藿樸透邪湯、香砂六君子湯、麻杏苡甘湯、一加減正氣散，麻杏石甘湯辛涼宣泄，清肺平喘，主治新冠肺炎邪熱壅肺證；藿樸透邪湯解表化濕和中，散風(fēng)解毒透邪，適用于新冠肺炎初期，疫毒外襲，濕濁中阻，邪犯脾胃；麻杏苡甘湯主治寒濕郁肺；香砂六君子湯益氣扶正，一加減正氣散芳香化濕、理氣和中，主治三焦?jié)裼?、升降失司、脘腹脹滿等?？梢娭貞c市在論治新冠肺炎既重視戾氣犯肺，以麻杏苡甘湯、麻杏石甘湯論治；同時(shí)又兼顧邪犯脾胃，強(qiáng)調(diào)祛濕，以藿樸透邪湯解表化濕，一加減正氣散治濕郁三焦。常用高頻率中藥有甘草、茯苓、陳皮、白術(shù)、半夏等，突出了扶正祛邪。綜上，在祛除戾氣基礎(chǔ)上，化濕、扶正是重慶市論治新冠肺炎的中醫(yī)特點(diǎn)。

3.2 新冠肺炎的病——證——方——藥的關(guān)聯(lián) 癥狀——證候的關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)胸悶、呼吸急促、出汗、口干、口渴、小便黃、發(fā)熱、黃痰與邪熱壅肺，心累、白痰、干咳、納差、惡寒、白痰、小便清、肌肉酸痛與寒疫閉肺，喘、心累、發(fā)熱、便秘、出汗與疫毒閉肺，肌肉酸痛、干咳、納差、口干、腹瀉、小便數(shù)、腹脹與濕邪中阻相關(guān)聯(lián)，上述證型與臨床符合率高，可作為臨床辨證參考。病——證相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)疫病與10多種證候相關(guān)，盡管同一疾病在不同階段，可表現(xiàn)出不同證候，但權(quán)重高的證候出現(xiàn)的頻率也高，即新冠肺炎以寒疫閉肺、疫毒閉肺、濕邪中阻和邪熱壅肺為主要證候，提示了新冠肺炎的辨證重心。證——方分析發(fā)現(xiàn)同證異方、同方異證，表明病機(jī)有側(cè)重，方劑有加減，劑量有輕重，體現(xiàn)了中醫(yī)靈活應(yīng)變的優(yōu)勢。

3.3 重慶新冠肺炎的中醫(yī)傳變規(guī)律本研究 對重慶市687人次新冠肺炎患者的病案進(jìn)行了文本挖掘，發(fā)現(xiàn)本病病因?yàn)?“疫戾”之氣，病機(jī)特點(diǎn)符合以寒濕疫，與多數(shù)學(xué)者認(rèn)識一致[12]。肺脾氣虛證頻率高，提示新冠肺炎患者多正氣不足，結(jié)合重慶潮濕的氣候特點(diǎn)，對新冠肺炎的傳遍規(guī)律分析如下：戾氣從鼻而入，正氣不足，入肺偏寒化，寒濕郁肺，郁而化熱，表現(xiàn)為邪熱壅肺或疫毒閉肺，甚者可出現(xiàn)內(nèi)閉外脫之證。若戾氣從口而入，傷及脾胃，濕重?zé)崆澹瑵窨勺柚薪?、郁三焦。論治上在肺以辛涼宣泄、解毒平喘的麻杏石甘湯治療為主，或以麻杏苡甘湯宣肺化濕；在脾胃以藿樸透邪湯解表化濕，治邪犯脾胃，濕濁中阻，或一加減正氣散芳香化濕治濕郁三焦。此外，針對正氣不足或疾病恢復(fù)期以香砂六君子湯治療。本研究初步探討重慶市新冠肺炎的中醫(yī)特點(diǎn)和傳變規(guī)律，可為新冠肺炎在該地區(qū)的中醫(yī)藥防控提供參考。