毛蕊琪，燕 煒，時麗芳，李新軍，李柏成

患者女性，71歲。2017年5月22日因胸悶入院。胸部MRI示縱隔內(nèi)右側(cè)胸壁脊柱旁見一囊實性占位，考慮神經(jīng)源性腫瘤；右肺下葉占位性病變。后未進一步檢查及治療。2018年2月7日，因胸痛1周再次入院。入院后行頭顱及腹部MRI檢查未見明顯異常。2月9日，行縱隔腫瘤切除+右肺下葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中快速冷凍病理檢查示右肺下葉肺腺癌，第2、4組淋巴結(jié)(2/4)見癌轉(zhuǎn)移，其余各組淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。手術(shù)后縱隔腫物送病理檢查。

病理檢查眼觀：縱隔腫瘤，灰黃、灰紅色扁圓形腫物1枚，表面光滑，大小7.5 cm×4.5 cm×2.7 cm，切面囊實性，實性區(qū)灰黃、灰紅色，質(zhì)軟，囊性區(qū)周圍暗紅，腔內(nèi)容暗紅血性液體，包膜完整。鏡檢：瘤細胞呈梭形，可見細胞密集區(qū)及疏松區(qū)交替排列，密集區(qū)細胞呈漩渦狀、柵欄狀排列(圖1)，疏松區(qū)可見顯著的囊性變及出血，部分區(qū)域可見較多的擴張血管并管壁玻璃樣變性，周圍有含鐵血黃素沉積。在疏松區(qū)內(nèi)血管豐富區(qū)見密集排列的異型上皮細胞巢(范圍約3 mm)，大部分呈腺樣排列，少數(shù)呈實性、條索狀，細胞有異型，可見核分裂象(圖2)。免疫表型：異型上皮細胞巢中TTF-1(圖3)、Napsin A(圖4)及CK7均陽性，CK20陰性；梭形瘤細胞S-100及SOX-10陽性，CD34、desmin、CD117及EMA均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約5%。

①②③④

病理診斷：(縱隔)肺腺癌轉(zhuǎn)移至神經(jīng)鞘瘤。

患者術(shù)后隨訪11個月，顱腦、胸部及腹部CT未見肺腺癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

討論神經(jīng)鞘瘤又稱施萬細胞瘤，起源于神經(jīng)外胚層的施萬細胞，是一種常見的神經(jīng)源性腫瘤。好發(fā)于頭頸部和四肢，縱隔神經(jīng)鞘瘤發(fā)生率為9%[1]?？v隔神經(jīng)鞘瘤多為單發(fā)，后縱膈多見，表面光滑，灰黃、灰紅色，圓形或扁圓形，邊界清楚。切面實性，局部可出血囊性變。鏡下見神經(jīng)鞘瘤由交替排列分布的束狀區(qū)和疏松網(wǎng)狀區(qū)組成，兩區(qū)之間有時可見移行區(qū)。束狀區(qū)梭形細胞密集，呈柵欄狀、漩渦狀結(jié)構(gòu)排列，疏松網(wǎng)狀區(qū)可有囊性變、出血，可見大小不等的血管。當(dāng)在經(jīng)典神經(jīng)鞘瘤的背景中出現(xiàn)散在分布的腺樣結(jié)構(gòu)時稱為腺樣神經(jīng)鞘瘤[2]。

本例為典型的神經(jīng)鞘瘤改變，多個切面均未見明顯的灰白色質(zhì)硬區(qū)。鏡下見梭形細胞密集區(qū)及疏松區(qū)交替排列，密集區(qū)細胞呈柵欄狀排列，疏松區(qū)可見顯著的囊性變、出血，部分區(qū)域可見較多的擴張血管，周圍有含鐵血黃素沉積。在疏松區(qū)內(nèi)血管豐富區(qū)見密集排列的腺樣、條索狀異型細胞巢，并見核分裂象?；颊咄瑫r患有肺腺癌，需考慮轉(zhuǎn)移癌的可能。結(jié)合免疫表型，最終診斷為肺腺癌轉(zhuǎn)移至神經(jīng)鞘瘤。本例主要的鑒別診斷為腺樣神經(jīng)鞘瘤。腺樣神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于軀干和頭頸部，罕見發(fā)生在縱隔。組織學(xué)表現(xiàn)為在經(jīng)典的神經(jīng)鞘瘤背景內(nèi)可見散在分布的腺樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯無異型性的立方或柱狀上皮，細胞無異型，核分裂象罕見。本例腺樣結(jié)構(gòu)密集排列，細胞有異型，并見核分裂象，結(jié)合免疫組化表達TTF-1、Napsin A及肺腺癌病史可資鑒別。章文華等[3]報道TTF-1與Napsin A對肺腺癌的診斷均具有較高的應(yīng)用價值，但無論是在組織學(xué)檢查還是在細胞學(xué)檢查中，Napsin A的診斷效能均高于TTF-1。本例TTF-1與Napsin A均陽性，肺腺癌診斷成立。

腫瘤轉(zhuǎn)移至腫瘤罕見，為一種原發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移至另一種原發(fā)性腫瘤中。1968年Campbell提出了腫瘤轉(zhuǎn)移至腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少存在兩種原發(fā)性腫瘤；(2)受體腫瘤必須是真正的腫瘤；(3)供體腫瘤在受體腫瘤中表現(xiàn)出明確的生長；(4)排除已經(jīng)轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)的淋巴結(jié)內(nèi)已經(jīng)存在的淋巴網(wǎng)狀組織惡性腫瘤。肺腺癌是最常見的供體腫瘤，腦膜瘤和腎細胞癌是最常見的良性和惡性受體腫瘤，而神經(jīng)鞘瘤是罕見的受體腫瘤。黃波等[4]發(fā)現(xiàn)肺腺癌中FPR1陽性率達68%，調(diào)控FPR1蛋白表達可能通過ERK通路或調(diào)節(jié)VEGF水平進而促進A549細胞的遷力及影響腫瘤生長，提示肺腺癌可能具有更高的轉(zhuǎn)移力，這可能是肺腺癌為最常見的供體腫瘤原因之一。檢索國外文獻，1959年～2018年，僅報道8例以神經(jīng)鞘瘤為受體腫瘤的病例[5-9]。其中，有5例肺癌轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的報道[6-9]，而肺癌轉(zhuǎn)移到縱隔神經(jīng)鞘瘤尚未見報道?？偨Y(jié)分析文獻報道的病例(包含本例，合計9例)有以下特點：(1)女性占優(yōu)勢，男女比為2 ∶7；(2)大部分發(fā)生于老年患者，年齡范圍48～75歲，平均64.6歲；(3)供體腫瘤為肺癌6例，乳腺癌3例；(4)7/9例患者有全身轉(zhuǎn)移。

Lua等提出幾個假設(shè)因素來解釋腫瘤轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的原因：(1)前庭神經(jīng)鞘瘤占橋小腦角所有腫瘤的85%～90%；(2)神經(jīng)鞘瘤生長緩慢；(3)橋小腦角的區(qū)域存在大量血管；(4)神經(jīng)鞘瘤含有豐富的脂質(zhì)。與橋小腦角的區(qū)域存在大量血管相似，本例神經(jīng)鞘瘤位于后縱隔內(nèi)右側(cè)胸壁脊柱旁，周圍血管豐富，這可能是本例肺腺癌轉(zhuǎn)移到縱隔神經(jīng)鞘瘤的原因。