楊子萱，方 紅

例1女性，77歲，因腹脹入院。胃鏡檢查示鱗狀細胞癌，遂行全胃切除根治術(shù)。患者無吸煙史，術(shù)后隨訪5年，全身CT示無其他部位腫瘤；例2男性，68歲，吸煙史近40年，因嘔血入院。胃鏡檢查示鱗狀細胞癌。行胃次全切根治術(shù)，術(shù)后隨訪4年，全身CT示無其他部位腫瘤。

病理檢查眼觀：例1見胃竇前壁小彎側(cè)至胃角巨大潰瘍型新生物，最大徑7.0 cm；例2見胃竇小彎側(cè)近幽門處潰瘍型新生物，最大徑5.3 cm。鏡檢：2例相似，癌細胞呈巢狀及不規(guī)則條索狀排列，癌巢周圍促纖維反應(yīng)明顯，癌細胞胞質(zhì)豐富，嗜酸性，核分裂易見，細胞間可見細胞間橋，局部可見典型角化珠形成(圖1)，且可見灶性壞死，癌組織周邊均可見胃黏膜腺體鱗狀上皮化生現(xiàn)象(圖2)，周圍胃黏膜呈慢性萎縮性胃炎改變(圖3)。2例賁門處均未見癌組織。免疫表型：2例相似，CK5/6(圖4)和p40均陽性，CK7、CK8/18、CK20和Villin均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約30%。EBER原位雜交檢測示2例均陰性。HPV-DNA基因分型：2例組織21種HPV病毒亞型均陰性。

①②③④

病理診斷：(例1)胃高～中分化鱗狀細胞癌，癌組織浸潤至漿膜層，大彎側(cè)19枚及小彎側(cè)15枚淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。(例2)胃高-中分化鱗狀細胞癌，癌組織浸潤至漿膜下層，大彎側(cè)15枚及小彎側(cè)21枚淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。

討論胃原發(fā)性鱗狀細胞癌(primary gastric squamous carcinoma, pGSCC)是一種罕見的胃特殊類型惡性腫瘤，發(fā)病率占胃癌的0.04%～0.07%[1]，中位好發(fā)年齡約64.7歲，男性多于女性，且更多見于胃組織上1/3，腫瘤最大徑平均6.6 cm[2]。確診時臨床分期晚，T4a和T4b占比>50%，影像學特點及大體所見與腺癌相似，但更傾向于局部浸潤性生長，發(fā)現(xiàn)時往往已有肝臟、淋巴結(jié)或其他臟器的轉(zhuǎn)移[1-2]。

1967年P(guān)arks首次提出pGSCC的診斷標準，需滿足三種特征：(1)腫瘤不位于賁門；(2)腫瘤未延伸至食管；(3)在患者身體的其他任何部位無鱗狀細胞癌證據(jù)。2011年日本胃癌協(xié)會提出新的診斷標準：(1)所有腫瘤細胞均為鱗狀細胞癌細胞，不應(yīng)含有任何腺癌細胞；(2)有足夠的證據(jù)說明鱗狀細胞癌細胞起源于胃黏膜。

Boswell和Helwig提出4個鱗狀細胞癌的組織病理診斷標準：(1)角化細胞團伴角化珠形成；(2)癌細胞呈鑲嵌狀排列；(3)細胞間橋；(4)免疫表型提示有角蛋白存在。

本組2例充分取材，賁門及食管均未見腫瘤，CT檢查證實全身無其他腫物，鏡檢為典型鱗狀細胞癌特征，未見腺癌成分，免疫表型亦支持，符合診斷標準。

目前對pGSCC認知尚不深入，針對其起源有不同的研究[1]：多潛能干細胞；發(fā)生于異位的鱗狀上皮或鱗狀上皮化生；胃腺癌的鱗化；食管鱗狀細胞癌侵犯或轉(zhuǎn)移。目前研究更傾向于胃黏膜腺體鱗化后惡性轉(zhuǎn)化。

事實上，發(fā)生于慢性胃炎、胃潰瘍等基礎(chǔ)上的腺體鱗狀上皮化生現(xiàn)象的報道并不罕見[1]，Cho等[3]報道過發(fā)生于胃竇部消化性潰瘍基礎(chǔ)上的鱗狀上皮化生。Oono等[4]報道了發(fā)生于胃黏膜鱗狀上皮化生基礎(chǔ)上的胃原發(fā)性鱗狀細胞原位癌。本組2例切片中均查見胃黏膜腺體鱗狀上皮化生現(xiàn)象，并見癌組織周邊的慢性萎縮性胃炎改變，推測胃鱗狀細胞癌與發(fā)生于慢性萎縮性胃炎基礎(chǔ)上的鱗狀上皮化生關(guān)系密切，這與既往主流推測相一致。

Takita等[5]提出EBV感染可能與胃鱗狀細胞癌發(fā)生有關(guān)，但大多數(shù)研究結(jié)果顯示證據(jù)不足[1]，本組結(jié)果亦提示這一點。Hwang等[6]研究結(jié)果提示胃鱗狀細胞癌中并無EBV以及HPV感染，這與本組結(jié)果相符。另有文獻[7-8]報道吸煙可能與pGSCC關(guān)系密切，本組例2有近40年吸煙史，女性患者無吸煙史。

鑒別診斷：(1)腺鱗癌中腺癌成分較少時易誤診為單純性鱗狀細胞癌，充分取材、結(jié)合免疫表型仔細鏡檢可區(qū)分。(2)腺棘皮癌為腺癌伴鱗狀上皮化生，當鱗化異常顯著時易誤診，但鱗化區(qū)域無異型性及間質(zhì)浸潤現(xiàn)象，仔細鏡檢尋找腺癌成分可鑒別。

目前，pGSCC治療方案尚未達成共識，因確診時往往分期已晚，單純外科手術(shù)明顯不足，多采取手術(shù)為主、化療為輔的綜合治療方案，手術(shù)方式同胃的其他惡性腫瘤，目前所知胃鱗狀細胞癌對放、化療敏感性低于腺癌[1,7]。本組2例采取手術(shù)為主、術(shù)后輔以化療的綜合治療方案，患者耐受性尚可。

pGSCC預(yù)后文獻報道不一，多數(shù)認為較胃腺癌差，更易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[7-8]。本組2例分別隨訪4年和5年，尚未提示復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，可能與隨訪時間較短有關(guān)。