李 紅，齊 晶，徐盼盼，韓玉貞

患者女性，65歲，因左側(cè)大腿腫物10年就診。10年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)股部皮下有一腫物，約雞蛋大小，無(wú)痛、癢感，無(wú)其他不適癥狀，未經(jīng)特殊治療。腫物呈漸進(jìn)性生長(zhǎng)，無(wú)明顯壓迫感。?？茩z查：左側(cè)股部后方觸及一大小12 cm×12 cm皮下腫物，邊界清，觸之無(wú)壓痛，活動(dòng)度可，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，左側(cè)下肢無(wú)麻痹感。左側(cè)股部MRI示左側(cè)大腿內(nèi)上方肌間隙見葫蘆形等長(zhǎng)T1等長(zhǎng)T2異?；祀s信號(hào)，腫塊大小7.2 cm×6.3 cm×9.2 cm，壓脂呈高信號(hào)，DW1明顯高信號(hào)，ADC高信號(hào)，信號(hào)明顯不均勻，周圍壓脂像上可見少許條片狀液體樣信號(hào)，邊界不清，診斷左大腿肌肉上方肌間隙占位。遂行手術(shù)切除術(shù)。

病理檢查眼觀：灰黃色結(jié)節(jié)樣腫物一個(gè)，大小11 cm×6.8 cm×5.5 cm，一側(cè)附少許肌肉組織，腫物表面包膜完整，切面金黃色，質(zhì)軟，部分區(qū)呈膠凍狀，部分區(qū)出血(圖1)。鏡檢：腫瘤包膜完整，局部纖維結(jié)締組織包膜較厚(圖2)，腫瘤大部分由嗜伊紅色細(xì)胞和脂肪母細(xì)胞構(gòu)成(圖3)，呈片狀、巢狀或條束狀排列，成熟脂肪細(xì)胞較少，散在分布；基質(zhì)呈軟骨樣、黏液樣或纖維素樣。脂肪母細(xì)胞核呈多泡狀或蛛網(wǎng)狀，胞質(zhì)淡染或透亮，胞質(zhì)內(nèi)含有大小不一的單個(gè)和多個(gè)空泡。免疫表型：vimentin和Cyclin D1(圖4)均(+)，CK、EMA和S-100均(-)，Ki-67增殖指數(shù)<1%。

①②③④

病理診斷：軟骨樣脂肪瘤(chondroid lipoma, CL)。

討論CL是脂肪瘤的一種特殊亞型，最初由Chan等[1]于1986年報(bào)道，Meis和Enzinger于1993年將其正式命名為CL[2]，非常少見，國(guó)內(nèi)外偶見報(bào)道。CL好發(fā)于20～40歲的中青年，發(fā)病部位以肢體近端多見，常見于肩部、上臂和大腿，其次見于肢體遠(yuǎn)端、軀干和頭頸部等。一般表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，病程常為數(shù)年。腫塊可完全位于皮下，或累及淺筋膜，或位于肌肉間。腫塊一般呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，多有包膜，直徑1.5～11 cm，大部分腫瘤切面呈黃色或灰黃色，少數(shù)病例可呈白色、淡褐色或灰白色。本例患者為老年女性，以大腿部腫塊無(wú)痛性緩慢生長(zhǎng)10年就診，CT示腫物位于肌間隙內(nèi)，境界清楚，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致。

鏡下見腫瘤由嗜伊紅色細(xì)胞、多泡狀脂肪母細(xì)胞樣細(xì)胞和成熟脂肪細(xì)胞構(gòu)成，基質(zhì)呈軟骨樣、軟骨黏液樣或纖維素樣。腫瘤內(nèi)無(wú)分化成熟的軟骨[3]。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，近年來(lái)，也有數(shù)例有關(guān)CL的報(bào)道[4-6]。其中有文獻(xiàn)報(bào)道CL可以合并破骨樣多核巨細(xì)胞出現(xiàn)，極易誤診[7]。免疫表型多表現(xiàn)為S-100和vimentin均陽(yáng)性，EMA、SMA、HMB-45和GFAP均陰性，Ki-67增殖指數(shù)多﹤1%[8-9]。本例免疫組化標(biāo)記S-100陰性，但肉眼表現(xiàn)、鏡下所見及其它免疫表型均符合診斷。分子研究表明，CL具有t(11; 16)(q13; p13)，產(chǎn)生C11orf95-MKL2融合性基因[10-11]。采用針對(duì)C11orf95或MKL2基因的FISH檢測(cè)或RT-PCR有助于CL與脂肪肉瘤的鑒別診斷[12]。

CL因其病理學(xué)及影像學(xué)的特異性，常需與惡性腫瘤進(jìn)行鑒別。(1)骨外黏液樣軟骨肉瘤：好發(fā)于肢體近端，特別是下肢深部軟組織，以大腿和腘窩最常見。鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)較為一致，卵圓形、短梭形或星狀，呈纖細(xì)的條索狀、花邊樣或網(wǎng)格狀排列，胞質(zhì)內(nèi)很少含有空泡，腫瘤內(nèi)多不含有成熟的脂肪組織。細(xì)胞間為大量黏液樣或黏液軟骨樣基質(zhì)，一般看不到透明軟骨形成。部分病例Syn、NSE和ERG陽(yáng)性。約65%的病例可檢測(cè)到EWSR1-NR4A3融合性基因。(2)黏液樣脂肪肉瘤：好發(fā)于下肢深部軟組織內(nèi)，腫瘤一般境界清楚，腫瘤細(xì)胞常為圓形、卵圓形至短梭形的原始間葉細(xì)胞、大小不等的印戒樣脂肪母細(xì)胞，伴有分支狀或叢狀的毛細(xì)血管網(wǎng)和富含酸性黏多糖的黏液樣基質(zhì)。約90%的病例產(chǎn)生FUS-DDIT3融合性基因，少數(shù)病例還可產(chǎn)生EWSR1-DDIT3融合性基因。(3)軟組織軟骨瘤：常發(fā)生于手、足部位，腫瘤切面灰白色，質(zhì)硬，由分化良好的透明軟骨組成，常伴鈣化[13]。(4)骨外高分化軟骨肉瘤：是一種發(fā)生于軟組織內(nèi)以分化性透明樣軟骨為主要特征的軟骨肉瘤，多由發(fā)生于骨內(nèi)的軟骨肉瘤向軟組織內(nèi)擴(kuò)展或轉(zhuǎn)移所致。

CL屬良性腫瘤，局部完整切除后可治愈。本例行手術(shù)完整切除后隨訪10個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)和其他不適。