康小玲，廖燕霞，邢 澄，郭玉娟，劉婷艷，嚴(yán)珊珊，陳文靜，郜紅藝，馮映業(yè)

子宮頸癌位居女性癌癥的第4位。近年子宮頸腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，占子宮頸癌的20%～25%，子宮頸原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)是子宮頸腺癌的前驅(qū)病變，AIS發(fā)展為浸潤(rùn)性腺癌需要5～10年[1]。因此AIS的早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)于預(yù)防浸潤(rùn)性腺癌至關(guān)重要。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月～2019年11月廣東省婦幼保健院診治的子宮頸AIS患者65例，年齡24～64歲，根據(jù)年齡分組：21～24歲，25～29歲，30～39歲，40～49歲，50～59歲，60～69歲。

1.2 方法

1.2.1HPV檢測(cè) HPV的分型檢測(cè)采用凱普公司的HPV檢測(cè)試劑盒，可以檢測(cè)13種HPV高危型基因16、18、31、33、35、39、45、51、52、58、59、66、68，5種HPV低危型基因：6、11、42、43、44和2種HPV其它型基因53、CP8304，所有檢測(cè)步驟均按試劑盒規(guī)范化流程操作。

1.2.2細(xì)胞學(xué)檢測(cè) 子宮頸液基細(xì)胞學(xué)按新柏氏公司TCT細(xì)胞學(xué)處理流程進(jìn)行制片，鏡下觀察，按2015版TBS報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，所有非典型鱗狀細(xì)胞-意義不明確(atypical squamous cells of undetermined signification, ASCUS)以上的細(xì)胞學(xué)均由兩名高年資病理醫(yī)師復(fù)查審核。

1.2.3組織學(xué)檢測(cè) 組織標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，低-高濃度梯度乙醇脫水，二甲苯透明，石蠟包埋，4 μm厚切片，二甲苯脫去切片中的石蠟，高-低濃度梯度乙醇入蒸餾水后，行HE染色，二甲苯封片，在OLYMPUS光鏡下觀察組織病理形態(tài)。將其在最初的6個(gè)月內(nèi)同時(shí)被診斷出AIS和子宮頸上皮內(nèi)病變(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)(2級(jí)或更高)，則該病例被分類為“AIS+高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)”。無CIN2或更高級(jí)別的AIS病例被分類為“單純AIS”。因此，將AIS病例細(xì)分為單純AIS組和AIS+HSIL組。如果AIS涉及任何邊緣，則邊緣狀態(tài)被認(rèn)為是“陽性”；如果所有邊緣在組織學(xué)上均無AIS，則邊緣狀態(tài)被認(rèn)為是“陰性”；如果無法評(píng)估或未記錄邊緣，則認(rèn)為是“不確定”。

1.2.4免疫組化 p16、ER、PR鼠單克隆抗體購(gòu)自美國(guó)羅氏公司，Ki-67鼠單克隆抗體及EnVision兩步法免疫組化染色試劑盒均購(gòu)自福州邁新公司；所有標(biāo)本按常規(guī)組織處理流程處理，石蠟組織3～4 μm厚切片，二甲苯及梯度乙醇脫蠟，0.01 mol/L檸檬酸鹽緩沖液(pH 6.0)抗原修復(fù)后行免疫組化染色，具體染色步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行，在OLYMPUS光學(xué)鏡下觀察上述蛋白表達(dá)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用率表示，樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)65例患者年齡24～64歲，中位年齡38歲，其中21～24歲1例(2%)，25～29歲7例(11%)，30～39歲27例(42%)，40～49歲15例(23%)，50～59歲13例(20%)，60～69例2例(3%)。其中30～39歲的患者比例最高，明顯高于其它年齡組(χ2=26.615，P<0.01)。患者因陰道流血就診4例(6%)，接觸性出血就診15例(23%)，白帶增多就診6例(9%)，陰道排液就診2例(3%)，其中38例(59%)無臨床癥狀，臨床特點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=67.692，P<0.01)。

2.2 HPV檢測(cè)結(jié)果65例患者HPV檢測(cè)陽性率為94%，單一HPV18型(24例)及復(fù)合型(6例)合計(jì)30例(46%)，單一HPV16型(16例)及其復(fù)合型(3例)合計(jì)19例(29%)，HPV16+18型及其復(fù)合型合計(jì)6例(9%)，HPV45型3例(5%)，其它型別3例(5%)，HPV陰性4例(6%)，HPV18型占比最高(χ2=69.88，P<0.01)。

2.3 細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果65例患者子宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果：21例(32%)提示為腺上皮異常[其中AIS 4例，非典型腺上皮(atypical glandular cells, AGC)17例]，32例(49%)為鱗狀上皮異常[其中HSIL 11例，非典型鱗狀細(xì)胞-不除外高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion, ASC-H)10例，低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)7例，ASCUS 4例]，9例(14%)未見上皮內(nèi)病變，3例患者未行液基細(xì)胞學(xué)篩查(χ2=30.692，P<0.01)。

2.4 子宮頸活檢及錐切組織術(shù)后病理分類本組65例患者均行子宮頸錐切術(shù)。AIS的鏡下改變：細(xì)胞擁擠呈假?gòu)?fù)層和多層排列，細(xì)胞核拉長(zhǎng)，核深染，細(xì)胞去黏液分化，核分裂象位于腔面，凋亡小體常見(圖1)，AIS可局灶、多灶或彌漫累及腺體，腺體可呈復(fù)雜的內(nèi)翻性乳頭(圖2)和篩孔結(jié)構(gòu)。免疫表型：癌細(xì)胞p16彌漫強(qiáng)陽性(圖3)，PR陰性(圖4)。組織學(xué)特點(diǎn)及免疫表型均支持AIS診斷。本組單純AIS組22例(34%)，AIS+HSIL組43例(66%)，切緣“陽性”22例(34%)，“陰性”38例(58%)，“不確定”5例(8%)。本組65例患者中，9例(14%)為SMILE(圖5、6)，其中SMILE伴HSIL 8例(89%)，SMILE伴AIS 6例(67%)，SMILE同時(shí)合并HSIL和AIS者5例。

①②③④⑤⑥

2.5 根治性手術(shù)組織標(biāo)本病理診斷65例患者行子宮頸錐切術(shù)，49例(所有切緣“陽性”、“不確定”及13例切緣“陰性”患者)行全子宮+雙側(cè)附件切除和(或)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后20%(10/49)患者子宮頸可見浸潤(rùn)[其中4例(8%)為微浸潤(rùn)癌，6例(12%)為浸潤(rùn)性腺癌]，所有患者均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。49例患者進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，錐切標(biāo)本切緣“陽性”和“不確定”者，14例(52%，14/27)術(shù)后全切子宮標(biāo)本中可見殘留病變，而切緣“陰性”者，4例(23%，4/22)可見殘留病變。16例患者因生育要求未行根治性手術(shù)，4例失訪，余12例患者術(shù)后隨訪3～48個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

子宮頸AIS患者多無臨床癥狀，易漏診，本組觀察對(duì)象中無臨床表現(xiàn)者高達(dá)59%?；颊吣挲g趨于年輕化，平均發(fā)病年齡約40歲，比浸潤(rùn)性子宮頸腺癌提前10～15年，本組觀察對(duì)象，中位年齡38歲，30～39歲組中所占比例(42%)最高。Cleveland等[2]最新統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在行子宮頸癌篩查的女性中，30～39歲年齡患者顯著增加，其主要原因與HPV聯(lián)合子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查作為30歲以上婦女首選篩查有關(guān)。

90%以上的子宮頸腺上皮病變與HPV感染有關(guān)，而且檢出率最高的亞型為HPV16、18型[2]。本組子宮頸AIS的HPV感染陽性率為94%，其中HPV18型占46%，HPV16型為29%，HPV16+18型為9%，證實(shí)了HPV16、18型是子宮頸AIS的主要高危型別(84%)，其中以HPV18型占優(yōu)勢(shì)，這與之前的研究結(jié)果一致[2]。雖然在AIS中能檢測(cè)出HPV45型，但其陽性率僅為2%～8%[2-3]，本組病例中HPV45型陽性率為5%，也有研究在AIS中未檢測(cè)出HPV45型[4]，可能與樣本量和地域差異有關(guān)。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)AIS的HPV類型結(jié)果，HPV疫苗對(duì)預(yù)防AIS具有預(yù)防作用，鑒于AIS的女性中位年齡比CIN高，HPV疫苗可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能顯著降低AIS的發(fā)病率[2]。目前僅通過HrHPV檢查并不能篩查出所有AIS，雖然本實(shí)驗(yàn)僅6%的AIS患者結(jié)果為陰性，占比雖小，且與以往實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似，但其意義不容忽視[1]，因?yàn)楦呶Ｐ虷PV不能驅(qū)動(dòng)所有子宮頸腺癌，非HPV依賴型子宮頸腺癌的腫瘤生物學(xué)行為和臨床預(yù)后均較差[5]。

子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是子宮頸癌篩查的主要技術(shù)手段，在早期的回顧性研究中，巴氏涂片檢出腺細(xì)胞異常率為50%～69%[6-7]，Mithchell等[7]認(rèn)為AIS可以通過細(xì)胞學(xué)篩查被檢測(cè)，但后續(xù)的研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，腺上皮病變異常的陽性率僅為27%～45%[1,8]，而診斷為鱗狀上皮異常的比率可高達(dá)57.3%[9]。本實(shí)驗(yàn)的液基細(xì)胞學(xué)篩查提示腺上皮異常僅占32%，鱗狀上皮異常為49%，AIS診斷為鱗狀上皮病變的比率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cleveland等[2]研究發(fā)現(xiàn)單純AIS組腺上皮異常的比率高于AIS+HSIL組(39%vs18%，P<0.01)，本實(shí)驗(yàn)中單純AIS組腺上皮異常占45%(10/22)，AIS+HSIL組腺上皮異常占26%(11/43)(P<0.01)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。AIS細(xì)胞學(xué)篩查陽性檢出率的差異區(qū)間大，分析其可能因素：AIS常位于子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)鱗柱交界處，位置深，采樣困難；AIS常伴有鱗狀上皮內(nèi)病變，細(xì)胞學(xué)通常僅表現(xiàn)為鱗狀細(xì)胞異常，同時(shí)還需與子宮內(nèi)膜腺體及非腫瘤性子宮頸內(nèi)膜鑒別；細(xì)胞學(xué)醫(yī)師也存在診斷的主觀差異。有研究表明，在細(xì)胞學(xué)陰性的AIS中，發(fā)現(xiàn)63%女性HPV陽性，HrHPV檢測(cè)與單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)相比，可提高腺上皮病變檢測(cè)的靈敏度[10]，因此在細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果陰性，而HPV檢測(cè)為18型陽性者，應(yīng)該高度懷疑其存在腺上皮異?？赡堋?/p>

盡管AIS的發(fā)生率遠(yuǎn)不及HSIL，但50%以上的AIS常同時(shí)存在HSIL或浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌。本組AIS+HSIL占66%，發(fā)生率高于單純AIS(34%)，文獻(xiàn)報(bào)道單純AIS與混合AIS/CIN2/3相比，具有更高的持久性/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11]，可能是單純AIS和混合AIS/CIN2/3病變?cè)谏飳W(xué)上有所不同，也有研究發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在鱗狀病變的AIS患者比單純AIS患者年輕[1]，或者因混合AIS/CIN病變能被早期診斷和早期治療有關(guān)。

SMILE是一種罕見的柱狀細(xì)胞子宮頸腫瘤，于2000年首次被報(bào)道[12]，WHO(2014)女性生殖道腫瘤分類將SMILE描述為子宮頸腺癌的癌前病變，形態(tài)學(xué)上SMILE由復(fù)層上皮組成，細(xì)胞內(nèi)含有黏液，黏液表現(xiàn)為細(xì)胞全層的散在空泡或透明胞質(zhì)，核異型、深染、核分裂和凋亡小體常見。因其形態(tài)的特殊性，需與高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，未成熟的鱗狀上皮化生和普通型AIS鑒別，易誤、漏診[13-14]。在一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)11 520例子宮頸標(biāo)本(活檢和切除)的研究中，0.6%的標(biāo)本被診斷為SMILE[15]，Onishi等[13]研究顯示，除外非腫瘤性及低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，在上皮內(nèi)腫瘤組中SMILE占1.2%，SMILE在AIS中占比尚未見報(bào)道，本組65例AIS患者的活檢和錐切標(biāo)本中，組織學(xué)診斷為SMILE，占14%。SMILE與HSIL和AIS密切相關(guān)，以往文獻(xiàn)報(bào)道合并HSIL占58%～78%，合并AIS占61%～93%[12-13,15]，本實(shí)驗(yàn)中SMILE伴HSIL占89%，合并AIS占67%，伴HSIL占比更高，與Park等[12]和Onishi等[13]報(bào)道的結(jié)果相似。盡管WHO將其歸為AIS，但是也有學(xué)者對(duì)此觀念保持異議，Boyle等[15]對(duì)比了CIN、AIS及SMILE的免疫表型發(fā)現(xiàn)，與AIS相比，SMILE在免疫表型上與CIN更相似。也有學(xué)者提出，SMILE是不同于HSIL和AIS的上皮內(nèi)病變，是浸潤(rùn)性復(fù)層產(chǎn)生黏液的癌的前體病變[13,16]。由于SMILE的管理和隨訪的文獻(xiàn)報(bào)道有限，目前尚無其共識(shí)性指南。有學(xué)者建議，應(yīng)與AIS一樣，對(duì)錐切標(biāo)本切緣存在SMILE病變者應(yīng)行進(jìn)一步切除術(shù)[13,15]。

在10%～15%的患者中，AIS表現(xiàn)為“跳躍性”病變(多灶性)，而且其病灶可位于子宮頸管上段的裂隙深部，全子宮切除術(shù)是治療AIS的最佳手術(shù)方法，切除子宮后發(fā)現(xiàn)子宮頸浸潤(rùn)性腺癌少見[17]。本組65例患者中49例行全子宮切除，術(shù)后發(fā)現(xiàn)微浸潤(rùn)癌為8%(4/49)，浸潤(rùn)性腺癌為12%(6/49)，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪至今未見復(fù)發(fā)。子宮頸錐切術(shù)后的切緣情況對(duì)有生育要求患者至關(guān)重要，對(duì)錐切術(shù)后切緣陰性保守治療患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，其復(fù)發(fā)率為3%～4.3%，進(jìn)展為癌癥風(fēng)險(xiǎn)小于0.3%[18-19]。因此對(duì)于有生育要求的女性，子宮頸錐切術(shù)是最好的治療方式。即使切緣為陽性的患者，再次行子宮頸錐切術(shù)也是可行的。本組16例患者因生育要求未行根治性手術(shù)，對(duì)4例初次子宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者，再次行子宮頸補(bǔ)切術(shù)，術(shù)后隨訪3～48個(gè)月，未見復(fù)發(fā)病例。

綜上所述，子宮頸AIS趨于年輕化，細(xì)胞學(xué)篩查和HPV檢測(cè)均存在一定的陰性值，且AIS亞型SMILE易誤、漏診，因此在AIS的臨床診斷工作中，需聯(lián)合細(xì)胞學(xué)、HPV檢測(cè)、組織學(xué)形態(tài)及免疫表型綜合分析，AIS患者治療首選全子宮切除術(shù)，但對(duì)于有生育需求的患者，可保守治療并密切隨訪。