文/張博源 曹艷林 鄭雪倩

《基健法》對(duì)于公立醫(yī)院治理制度格局的深遠(yuǎn)影響，使公立醫(yī)院有望擺脫基于低位階的行政法規(guī)、政策性文件管理的徘徊局面。

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主導(dǎo)力量。公立醫(yī)院的發(fā)展歷程，是一個(gè)伴隨著國(guó)家健康治理體系和治理能力現(xiàn)代化的漸進(jìn)過(guò)程，公立醫(yī)院的發(fā)展是在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策、行業(yè)政策和法治環(huán)境的共同影響下展開(kāi)的。公立醫(yī)院的治理從初期改革試點(diǎn)的“政策驅(qū)動(dòng)”，逐步轉(zhuǎn)向重視運(yùn)用法治思維和法治方式，發(fā)揮法治的引領(lǐng)和推動(dòng)作用。

隨著《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《基健法》）的出臺(tái)，公立醫(yī)院治理的法治框架日漸清晰，公立醫(yī)院治理的外部法治環(huán)境有效改善。在衛(wèi)生健康領(lǐng)域“基本法”的引領(lǐng)下，公立醫(yī)院有望擺脫基于低位階的行政法規(guī)、政策性文件管理的徘徊局面，終結(jié)改革“內(nèi)卷化”的實(shí)踐尷尬，開(kāi)啟法治語(yǔ)境下建立和完善中國(guó)特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的新里程。

《基健法》對(duì)于公立醫(yī)院治理制度格局的深遠(yuǎn)影響，可以從對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展理念引領(lǐng)、原則導(dǎo)引和制度支撐三個(gè)層面予以闡釋。

公立醫(yī)院的發(fā)展是在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策、行業(yè)政策和法治環(huán)境的共同影響下展開(kāi)的。

公益性：公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的價(jià)值導(dǎo)向

衛(wèi)生健康事業(yè)的公益性定位，在世界各國(guó)幾乎不存疑問(wèn)?！痘》ā窂氖聵I(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體兩個(gè)維度提及“公益性”。其一是在總則部分提出“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公益性原則”。醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民為中心，為人民健康服務(wù)。從這個(gè)意義上講，任何形式的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都應(yīng)當(dāng)以人民健康為中心。這一規(guī)定具有鮮明的價(jià)值導(dǎo)向和目標(biāo)引領(lǐng)作用。

2009年醫(yī)改政策突出強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”作為基本醫(yī)療衛(wèi)生的公益性的重要實(shí)現(xiàn)路徑。醫(yī)療衛(wèi)生公益性水平，取決于國(guó)家在遞送醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的“去商品化”的水平。《基健法》明確規(guī)定，基本公共衛(wèi)生服務(wù)由國(guó)家免費(fèi)提供。基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用主要由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人支付。旨在從基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方的行為約束、服務(wù)費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分配等方面建章立制。此外，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性的問(wèn)題更為微觀和具體?！痘》ā返?0條規(guī)定，政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公益性質(zhì)。然而，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，學(xué)界歷來(lái)存在多種理解和闡述方式。公益性是什么，如何實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)？采取哪些具體措施促進(jìn)公益性的實(shí)現(xiàn)等諸如此類(lèi)的問(wèn)題。按照吳敬璉先生的觀點(diǎn)，公立醫(yī)院公益性主要體現(xiàn)在“非營(yíng)利性”和“以促進(jìn)公眾福利為 宗旨”。

從政策供給視角看，2009年，國(guó)家醫(yī)改政策把政府辦醫(yī)院回歸公益性作為一個(gè)核心主題。2010年至2015年，多項(xiàng)公立醫(yī)院改革措施和專(zhuān)項(xiàng)制度包括績(jī)效考核、強(qiáng)化區(qū)域規(guī)劃、收支管理等措施?！痘》ā返某雠_(tái)，比較系統(tǒng)地總結(jié)了10年以來(lái)我國(guó)公立醫(yī)院改革的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，將公立醫(yī)院公益性的若干重要指標(biāo)予以制度化、規(guī)范化、法治化。首先，在實(shí)現(xiàn)公平可及性方面，要求資源規(guī)劃均衡，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和居民需要；建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的機(jī)制；建立醫(yī)療聯(lián)合體等協(xié)同聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)合作機(jī)制等。其次，在效率方面，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制，提高其使用效率。再次，通過(guò)地方政府績(jī)效評(píng)估制度，推動(dòng)提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率和保障水平，比較系統(tǒng)性地奠定了公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的公益性保障制度體系。

章程之治：公立醫(yī)院治理的內(nèi)部路徑

公立醫(yī)院的公益性不僅是2009年以來(lái)醫(yī)改政策的核心要義，更是醫(yī)療衛(wèi)生國(guó)家治理的必然選擇?，F(xiàn)代醫(yī)院制度的政策框架，除了宏觀層面的醫(yī)院外部治理體系之外，還包括居于微觀層面的醫(yī)院內(nèi)部治理體系。現(xiàn)代醫(yī)院章程正是融通公立醫(yī)院內(nèi)部治理和外部治理兩個(gè)系統(tǒng)的重要橋梁。章程之治，是外部治理與公立醫(yī)院的自我治理的媒介機(jī)制。從組織發(fā)生學(xué)的意義上講，政府舉辦公立醫(yī)院，鑒于其特殊的一元化產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，具有公益性“先天基因”的公立醫(yī)院的章程治理，體現(xiàn)著全球公益性組織發(fā)展演變的重要規(guī)律。如果說(shuō)外部治理結(jié)構(gòu)的重要功能是明確和界定醫(yī)院的所有權(quán)、監(jiān)督權(quán)，那么內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的重要使命就是以更為“精細(xì)化”的方式解決組織決策權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的界定、劃分、行使等實(shí)施性的制度建設(shè)問(wèn)題。內(nèi)部治理核心是建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明晰醫(yī)院內(nèi)部各主體之間的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任關(guān)系。唯此，才有可能有效激活醫(yī)院作為獨(dú)立法人組織的巨大潛能。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》是我國(guó)衛(wèi)生健康領(lǐng)域的第一部基礎(chǔ)性、綜合性法律，對(duì)于公立醫(yī)院治理制度格局的深遠(yuǎn)。

圖1 《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》在監(jiān)督管理方面的規(guī)定

作為公益組織自我治理的“小憲法”，公立醫(yī)院的章程是公立醫(yī)院的制度中樞和制度總綱。根據(jù)廉政風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和事業(yè)發(fā)展等問(wèn)題，營(yíng)造“公正”“透明”“參與”“合作”的公共治理制度環(huán)境，藉此促進(jìn)提升公立醫(yī)院的公益性。2018年中共中央辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見(jiàn)》，結(jié)合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《事業(yè)單位人事管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則等有關(guān)規(guī)定，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局的指導(dǎo)下，組織編寫(xiě)了《公立醫(yī)院章程范本》，為公立醫(yī)院建立自我治理的內(nèi)部制度平臺(tái)提供了重要制度標(biāo)準(zhǔn)。其內(nèi)容廣泛涉及了外部治理體系、內(nèi)部治理體系、醫(yī)院?jiǎn)T工、運(yùn)行管理等方面內(nèi)容，為不同性質(zhì)、職責(zé)、定位、文化傳統(tǒng)的公立醫(yī)院賦予了“自由裁量權(quán)”和“制度創(chuàng)新”空間，特別是為新時(shí)期將“黨的領(lǐng)導(dǎo)”植入公立醫(yī)院治理提供了更有有效的制度保障。

“科學(xué)立法、嚴(yán)格執(zhí)法、公正司法、全民守法”是習(xí)近平總書(shū)記法治思想的重要內(nèi)容，也是新時(shí)代法治建設(shè)的“十六字”方針。科學(xué)立法是前提條件，嚴(yán)格執(zhí)法是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，公正司法是重要任務(wù)，全民守法是基礎(chǔ)工程?；诜?、章程的醫(yī)院自治是全面守法的重要體現(xiàn)。質(zhì)言之，章程屬于軟法（soft law）范疇，其獨(dú)特功能就是在法律強(qiáng)制力之外把規(guī)則意識(shí)、規(guī)范秩序引入社會(huì)組織，架構(gòu)起國(guó)家治理、社會(huì)治理之間的一個(gè)重要橋梁。醫(yī)院章程既是醫(yī)院內(nèi)部治理的制度載體，也是醫(yī)院依法治理的制度依據(jù)，更是醫(yī)療衛(wèi)生國(guó)家治理在醫(yī)院組織內(nèi)部的延伸。公立醫(yī)院還需要避免在“章程之治”中的規(guī)范粗疏、內(nèi)容僵化、協(xié)商缺失和監(jiān)督不力等問(wèn)題，努力實(shí)現(xiàn)其自身與外部法制環(huán)境的有機(jī)融合，妥善解決公立醫(yī)院內(nèi)部激勵(lì)、

“權(quán)益清單”：公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的行為邊界

公立醫(yī)院并不能因?yàn)楠?dú)特的國(guó)有產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)而自動(dòng)實(shí)現(xiàn)“公益性”，更為深刻的問(wèn)題是，公益性的生成機(jī)理和保障機(jī)制究竟是什么？“重產(chǎn)權(quán)”還是“重治理”、“靠管理”還是“靠經(jīng)營(yíng)”、“靠約束”還是“靠激勵(lì)”？這是我國(guó)公立醫(yī)院改革出現(xiàn)“內(nèi)卷化”的當(dāng)下迫切需要思考的重要實(shí)踐議題。通過(guò)依法為公立醫(yī)院“賦權(quán)”，扎實(shí)推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)院運(yùn)營(yíng)能力建設(shè)，才是新時(shí)期縱深推進(jìn)公立醫(yī)院建設(shè)，建構(gòu)中國(guó)特色現(xiàn)代醫(yī)院制度的突破口。

觀察發(fā)現(xiàn)，《基健法》有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)性規(guī)范呈現(xiàn)壓倒性多數(shù)，義務(wù)性條款多達(dá)10余處，權(quán)利性條款卻只有第20條一處，即規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防、控制、消除傳染病危害中，實(shí)施調(diào)查、檢驗(yàn)、樣本采集、隔離治療和醫(yī)學(xué)觀察等措施的權(quán)利。這種“權(quán)利-義務(wù)”的不均衡狀態(tài)，曲折反映出賦予公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位的迫切性。缺乏對(duì)于公立醫(yī)院作為獨(dú)立法律主體的“權(quán)利刻畫(huà)”，不僅僅只是立法技術(shù)缺陷問(wèn)題，更嚴(yán)重的后果是難以切實(shí)保障公立醫(yī)院的合法權(quán)益，進(jìn)而嚴(yán)重挫傷公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性的積極行動(dòng)。

如果說(shuō)我國(guó)公立醫(yī)院上半場(chǎng)是通過(guò)“去市場(chǎng)化”的政策操作剔除了醫(yī)院的驅(qū)利性，那么后立法時(shí)代的一個(gè)重要課題就是如何在維持其公益性前提下，強(qiáng)化公立醫(yī)院的生產(chǎn)性、經(jīng)營(yíng)性效能，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和效率。

《基健法》第30條第2款規(guī)定，縣級(jí)以上地方政府根據(jù)本行政區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生需求，整合區(qū)域內(nèi)政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生資源，因地制宜建立醫(yī)療聯(lián)合體等協(xié)同聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)合作機(jī)制。鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)合作機(jī)制。然而，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，既有的醫(yī)療聯(lián)合體多為松散型的技術(shù)合作模式，目的在于實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的均衡化。由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬于不同的政府部門(mén)和財(cái)政預(yù)算單位，人事任免權(quán)、編制審批權(quán)、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置審批權(quán)和財(cái)政投入分配權(quán)等無(wú)法統(tǒng)一，實(shí)踐中醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)通常以契約方式展開(kāi)，主要通過(guò)核心醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院提供專(zhuān)家和技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)的信息互認(rèn)、轉(zhuǎn)診等，但是在人員調(diào)配、利益分配等方面并未實(shí)現(xiàn)“一體化”。公立醫(yī)院通過(guò)“托管”等形式的“幫扶”建立了醫(yī)聯(lián)體，由于托管協(xié)議相對(duì)方的嚴(yán)重違約，致使公立醫(yī)院必要的成本支出難以彌補(bǔ)。在缺乏必要的權(quán)利條款情況下，公立醫(yī)院根本無(wú)法通過(guò)合法維權(quán)得到救濟(jì)，這無(wú)疑對(duì)其資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的消極影響，更有可能招致業(yè)界對(duì)深化醫(yī)改中“醫(yī)聯(lián)體”模式的不信任。

《基健法》雖然通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的類(lèi)別、法律地位、功能定位和若干禁止性規(guī)定，廓清了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行為邊界，例如《基健法》明確禁止非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向出資人、舉辦者分配收益；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法運(yùn)營(yíng)并建立服務(wù)質(zhì)量控制制度。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“放管服”的背景下，為了激活公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)能，僅僅通過(guò)“禁止性條款”強(qiáng)化公立醫(yī)院的行為管束是不夠的，甚至?xí)a(chǎn)生“反向激勵(lì)”的負(fù)效應(yīng)；此處所謂的權(quán)利性條款，是指能夠維護(hù)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，賦予其獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)權(quán)、決策權(quán)等實(shí)體性權(quán)利，以及表達(dá)權(quán)、參與治理等方面的程序性權(quán)利的總稱(chēng)。故此，認(rèn)為在既有醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)中存在大量的醫(yī)院自主性的權(quán)利規(guī)定的說(shuō)法，有失之片面之虞。

如果說(shuō)我國(guó)公立醫(yī)院上半場(chǎng)是通過(guò)“去市場(chǎng)化”的政策操作剔除了醫(yī)院的驅(qū)利性，那么后立法時(shí)代的一個(gè)重要課題就是如何在維持其公益性前提下，強(qiáng)化公立醫(yī)院的生產(chǎn)性、經(jīng)營(yíng)性效能，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和效率。研究表明，我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)實(shí)踐中普遍存在“公益性”“生產(chǎn)性”的張力，緩解這一沖突的良策就是更多地為公立醫(yī)院“松綁”，激發(fā)其發(fā)展動(dòng)力和運(yùn)轉(zhuǎn)活力。缺乏自我發(fā)展能力的公益性難以可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)當(dāng)秉持審慎對(duì)待風(fēng)險(xiǎn)、包容創(chuàng)新發(fā)展的態(tài)度，客觀分析和理性應(yīng)對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院發(fā)展中的新情況、新問(wèn)題，開(kāi)拓公立醫(yī)院發(fā)展的新局面。