文/本刊記者 曹凱

在簡(jiǎn)政放權(quán)改革和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建設(shè)的推動(dòng)下，公立醫(yī)院發(fā)展形成一套不完全同于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的運(yùn)行機(jī)制。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，國(guó)內(nèi)醫(yī)院基本上都是公立醫(yī)院。在當(dāng)時(shí)的環(huán)境下，醫(yī)院本身被視為“實(shí)行救死扶傷，發(fā)揚(yáng)革命人道主義精神的社會(huì)主義福利事業(yè)”。

盡管有公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)保險(xiǎn)等補(bǔ)償收入，但是覆蓋人群少，公立醫(yī)院運(yùn)行高度依賴政府撥款。在當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件之下，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員實(shí)行“包工資”管理，基礎(chǔ)建設(shè)也有投入，藥品耗材也是實(shí)行計(jì)劃調(diào)撥管理，服務(wù)價(jià)格也是政府制定。

隨著改革開(kāi)放推進(jìn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)院逐步跟國(guó)際上的同行接觸，逐漸認(rèn)識(shí)到國(guó)內(nèi)外診療技術(shù)和診療服務(wù)水平的差距。醫(yī)院內(nèi)部物資浪費(fèi)、勞動(dòng)保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療浪費(fèi)，成為一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，財(cái)政支出不斷膨脹。

面臨這些問(wèn)題，在改革開(kāi)放的大潮下，公立醫(yī)院管理體制從20世紀(jì)80年代就開(kāi)始逐步啟動(dòng)改革。

管理體制轉(zhuǎn)型啟動(dòng)

公立醫(yī)院運(yùn)行管理體制改革探索的啟動(dòng)，可以從20世紀(jì)80年代兩個(gè)關(guān)鍵性政府文件中尋找到一些端倪。

第一個(gè)文件，就是1979年4月印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》。而且，也就是在1979年元旦，衛(wèi)生部時(shí)任領(lǐng)導(dǎo)就已通過(guò)《人民日?qǐng)?bào)》發(fā)出呼吁，“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。

這個(gè)文件突出強(qiáng)調(diào)“用經(jīng)濟(jì)方法管理醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)和財(cái)務(wù)收支”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院增收、節(jié)支，最終“提高醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，改善醫(yī)療條件和職工生活條件”。

這個(gè)文件還提出，政府將對(duì)醫(yī)院進(jìn)行“五定”管理，即“定任務(wù)、定床位、定編制、定業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)、定經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助”。在經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助上，特別提出要建立“全額管理、定額補(bǔ)助，結(jié)余留用”的制度。

盡管隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，上述政策提法之后有所增減變化，但是以“五定”為核心的新制度，至今還是國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院運(yùn)行的基礎(chǔ)政策環(huán)境之一。

而且，這一文件著重強(qiáng)調(diào)要對(duì)醫(yī)院放權(quán)?！盀楦愫冕t(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理，應(yīng)在統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一計(jì)劃的原則下，給醫(yī)院較大的自主權(quán)和機(jī)動(dòng)權(quán)，以便充分發(fā)揮醫(yī)療單位的主觀能動(dòng)作用”。

第二份文件，則是1985年衛(wèi)生部印發(fā)的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》。這一文件在業(yè)界甚至被視為“第一份醫(yī)改文件”。

這一文件在總結(jié)新中國(guó)成立三十五年衛(wèi)生事業(yè)成績(jī)之后，客觀概括成績(jī)背后存在的問(wèn)題，“衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢，與我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和人民群眾的醫(yī)療需要不相適應(yīng)”。至于這一問(wèn)題形成的主要原因，這一文件認(rèn)為：一是“衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)和投資嚴(yán)重不足”，以及“醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損嚴(yán)重”；二是“在政策上限制過(guò)嚴(yán)，管得過(guò)死，吃‘大鍋飯’的問(wèn)題也很嚴(yán)重，沒(méi)有把各方面辦醫(yī)的積極性調(diào)動(dòng)起來(lái)”。

這一文件強(qiáng)調(diào)，“放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開(kāi)闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞活”，再次著重強(qiáng)調(diào)“擴(kuò)大衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自主權(quán)”。

在醫(yī)院管理上，文件明確指出，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“院、所、站長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”。

同時(shí)，這一文件鼓勵(lì)發(fā)展集體衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，支持個(gè)體開(kāi)業(yè)行醫(yī)，“開(kāi)辟多渠道、多層次、多形式辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的途徑”。

而且，后勤供應(yīng)、維修服務(wù)及生活福利等走向“社會(huì)化、企業(yè)化”，也出現(xiàn)在這份文件當(dāng)中。

公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制

在簡(jiǎn)政放權(quán)改革和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的推動(dòng)下，公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制在20世紀(jì)90年中后期逐漸開(kāi)始形成。

政府對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行補(bǔ)償提出“全額管理、定額補(bǔ)助”政策，定額補(bǔ)助跟政府核定的編制床位數(shù)、人員編制數(shù)掛鉤。在這一政策，醫(yī)院實(shí)行“工資總額包干”，超支不補(bǔ)，節(jié)余留用；增人不增工資額，減人不減工資額。同時(shí)，政府也積極推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品耗材價(jià)格改革，每隔數(shù)年上調(diào)一次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，為醫(yī)院自主發(fā)展創(chuàng)造條件。

這意味著，舉辦者實(shí)際上是將公立醫(yī)院推向市場(chǎng)，激勵(lì)管理層自主發(fā)展，主動(dòng)控制成本、積極擴(kuò)大收入。當(dāng)時(shí)，醫(yī)院管理層普遍提高績(jī)效收入，鼓勵(lì)員工夜間加班、節(jié)假日加班，增加醫(yī)院服務(wù)供給，持續(xù)擴(kuò)大醫(yī)院收入。

在國(guó)有企業(yè)改革影響下，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院一度大面積實(shí)行“承包責(zé)任制”。由于社會(huì)輿論對(duì)于承包制短期行為進(jìn)行批評(píng)，大中型醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)向所謂綜合目標(biāo)管理責(zé)任制，在經(jīng)濟(jì)責(zé)任指標(biāo)之外，還要參考其他責(zé)任指標(biāo)。主管部門與醫(yī)院管理層簽訂綜合目標(biāo)管理責(zé)任書，醫(yī)院管理層則跟科室主任簽訂類似責(zé)任書。

2000年前后，在看病貴的社會(huì)焦慮下，醫(yī)院藥品采購(gòu)自主權(quán)被部分收回，實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，醫(yī)院在中標(biāo)藥品中有限遴選。

政府對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政撥款，一部分是跟編制掛鉤的基本支出；一部分則是所謂項(xiàng)目撥款，兩者其實(shí)都按照項(xiàng)目管理，醫(yī)院不能自主調(diào)配。人事部門要控制公立醫(yī)院編制總額和工資總額，人員招聘也要經(jīng)人事部門組織開(kāi)展。

同時(shí)，公立醫(yī)院的設(shè)立、撤銷、劃轉(zhuǎn)、合并、分立等必須由政府批準(zhǔn)。公立醫(yī)院不能自由處置其資產(chǎn)，不能通過(guò)抵押方式獲得貸款，融資也受到嚴(yán)格限制；超過(guò)一定額度的資產(chǎn)處置需要主管部門和財(cái)政部門審批。

當(dāng)然，政府也賦予管理層增加編制外員工的權(quán)力，但是需要自籌資金。隨著醫(yī)院發(fā)展，國(guó)內(nèi)公立員工數(shù)量持續(xù)擴(kuò)大，編制內(nèi)員工變動(dòng)規(guī)模則要小得多，形成編制內(nèi)外員工的權(quán)益不對(duì)等現(xiàn)象。

20世紀(jì)90年代開(kāi)始，衛(wèi)生監(jiān)管法治化規(guī)范化逐步深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理、醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審等逐漸推動(dòng)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

公立醫(yī)院當(dāng)前運(yùn)行管理機(jī)制在20世紀(jì)90年代中后期初見(jiàn)端倪，在2009年新醫(yī)改之前逐漸確定下來(lái)，也就是公立醫(yī)院綜合改革的起點(diǎn)。