莊宏宇，孔憲炳

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶，400016)

自20世紀80年代末首次成功施行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)后，LC的數(shù)量在穩(wěn)步增加，逐步替代開腹膽囊切除術成為治療良性膽囊疾病的“金標準”術式。膽管損傷(bile duct injury，BDI)是嚴重且棘手的手術并發(fā)癥，這些復雜的損傷常由LC引起，如果未及時采取措施，可能導致膽汁性腹膜炎、膽道感染、膽管狹窄，甚至合并膽汁性肝硬化、肝臟萎縮等更加嚴重的并發(fā)癥。

近年，人們的生活、飲食習慣不斷改變，膽囊疾病的發(fā)病率逐漸上升，隨著LC的普及，BDI的發(fā)生率有升高趨勢，其發(fā)生率可達0.3%～1.4%[1-2]。因此，探討LC相關BDI的高危因素并據(jù)其制定有效的防治策略，對減少BDI、改善預后具有十分重要的意義。

1 高危因素

1.1 術者因素 LC學習曲線的客觀存在[3]及術者經(jīng)驗的不足導致LC較困難，學習過程中容易發(fā)生BDI。McKinley等[4]報道，外科醫(yī)生第一次行LC時BDI發(fā)生率為1.7%，但在第50次行LC時BDI發(fā)生率降至0.17%。鐘華等[5]分析了15例LC相關BDI患者，其中11例主刀為中低年資醫(yī)生，4例為高年資醫(yī)生，得出了中低年資醫(yī)生發(fā)生LC相關BDI概率較高的結論。

1.2 解剖變異 先天解剖異常包括膽囊、膽囊管、膽囊動脈、肝總管、膽總管等的變異。其中膽管變異率為18%～39%，BDI患者膽管變異占3%～6%[6]。常見的為膽囊管變異(圖1)[7]，一種是膽囊管與肝總管之間匯合的角度異常、位置過高或過低，以及膽囊管異常匯入右肝管/左肝管等；另一種是膽囊管本身的結構異常，如雙膽囊管畸形、膽囊管冗長或粗短等。由于膽囊管長短不一，且匯合方式有多種變異，容易引起人為判斷錯誤，增加LC相關BDI的風險。

圖1 膽囊管的變異(圖片來自文獻[7])

此外，膽囊變異包括膽囊缺如、重復及異位等，膽囊動脈變異(圖2)[7]包括膽囊動脈的起源、走行、數(shù)量等變異，肝管變異(圖3)[7]體現(xiàn)在肝管的起源、數(shù)量、長度、直徑及肝區(qū)引流路徑等變異，這些變異均會增加LC的難度，導致BDI的發(fā)生率升高[8]。

圖2 膽囊動脈的變異(圖片來自文獻[7])

圖3 肝管的變異(圖片來自文獻[7])

1.3 病理因素 主要包括兩方面：(1)膽囊炎癥，膽囊三角會出現(xiàn)軟組織充血、水腫、粘連等，三管(膽囊管、肝總管、膽總管)結構不清，極易導致BDI。甚至膽囊頸結石嵌頓、壓迫肝總管，導致肝總管狹窄或Mirizzi綜合征；膽囊壁炎癥、壞疽，膽結石局部壓迫，使膽囊破潰至胃腸道，引起膽囊胃腸道內瘺。T?rnqvist等[9]報道，急性膽囊炎患者行LC時BDI發(fā)生率是非急性膽囊炎患者的2倍。此外，Panni等[10]的研究顯示，在急性膽囊炎發(fā)作后幾個月內，膽囊可能收縮至不足原始大小的三分之一，這種嚴重的收縮將鄰近器官如肝臟、結腸、胃牽拉到膽囊上，從而使膽囊的暴露非常困難。(2)并發(fā)門脈高壓癥或肝硬化[8]，門靜脈高壓造成代償性靜脈擴張，同時肝臟萎縮，肝門移位、膽囊位置改變，容易損傷曲張靜脈導致出血，并且肝硬化患者多合并凝血功能障礙，導致難以控制的出血，增加了BDI的風險。

1.4 其他因素 患者≥40歲、嚴重的肥胖、膽道手術史及潛在的肝臟疾病等均為LC相關BDI的危險因素[11]。

2 治療方式

2.1 術中處理 盡早識別BDI至關重要，如果術中明確BDI通常應立即進行外科手術修復，因為這可帶來最佳的修復結果,如減少術后并發(fā)癥、縮短術后住院時間、減少費用、改善生存質量[12]。如果BDI發(fā)生在肝總管及肝總管以上，為方便手術、減輕膽腸吻合口的張力，可打開肝門橫溝前緣的肝包膜。在膽管壁無缺損時，針對BDI較小的裂口，用可吸收線行膽管修補+T管引流；膽管壁缺損<5 mm且吻合無張力時，可予以膽管端端吻合+T管引流；膽管壁缺損≥15 mm時，可用帶血管蒂組織如肝圓韌帶、胃壁瓣等修補膽管。橫斷性BDI不能進行膽管端端吻合時，膽管空腸Roux-en-Y吻合是可行的。

2.2 術后處理 如LC術中明確診斷BDI，可在允許的情況下及時進行手術修復，而對術后診斷BDI的手術修復時機仍存在爭議[13]。既往多數(shù)研究認為，延遲修復較早期修復更具優(yōu)勢，LC相關BDI修復手術應在損傷后至少3個月進行，主要是等待膽管壁及周圍組織炎癥水腫消退、膽管缺血范圍清晰明確，甚至近端膽管擴張，以利行膽腸吻合術，從而達到減少膽管狹窄的目的[14-15]。然而近年研究認為，BDI的局部炎癥才是決定最佳修復時間、影響手術療效與預后的關鍵因素，如無嚴重炎癥應早期進行修復手術[16-17]，可降低并發(fā)癥發(fā)生率與病死率，縮短治療時間,減少住院費用，提高患者生活質量[18]。一項多中心研究報道，如果能有效控制炎性反應，選擇早期修復或延期修復并不影響修復手術的成功率[19]。因此，正確合理的手術時機可遵循盡早、必要時延遲的原則[20]。

2.3 手術治療 文獻表明，BDI治療的基本原則為“保持膽汁引流通暢，行合理膽管重建”[21]，并且“膽道重建應建立在無炎癥、無缺血、無瘢痕的健康膽管之上”[22]。目前手術方法主要有膽管修補術、膽管端端吻合術、膽管空腸Roux-en-Y吻合術、替代組織修補術、肝切除術、肝移植等，其中前3種最為常用。

2.3.1 膽管修補術 用于膽總管裂口<2 cm及肝總管、術中電燒灼傷患者，需在膽管管腔內放置T管，并行部分切除與修補[23]。如果膽管壁無組織缺失，受損膽管≤膽管直徑的1/3，膽管直徑>4 mm，并同時排除熱損傷因素，可用5-0可吸收縫線行原位修補[24]。

2.3.2 膽管端端吻合術 適于膽管下端通暢、膽管直徑>6 mm、損傷位于左右肝管匯合以下的患者。對于2 cm以內的BDI，行無張力端端吻合[25]。成功施行膽管端端吻合所需的首要條件是吻合邊緣健康，長度至少1.5 cm，無缺血、炎癥或纖維化[26]。

2.3.3 膽管空腸Roux-en-Y吻合 損傷在左右肝管或匯合處、膽管缺損2 cm以上時，可選擇膽腸吻合術[21]。Liu等[27]分析了3例BDI患者，分別為放置支架、僅縫合、行部分尾狀葉肝切除術，并行膽管空腸Roux-en-Y吻合，預后均良好。Guszek等[28]研究了8例BDI患者，除1例Luschka管經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影夾閉外，余者均行膽管空腸Roux-en-Y吻合；其中3例死亡、1例再發(fā)膽管炎反復住院，其余預后良好。

2.3.4 替代組織修補術 膽管修復材料按來源分為自體組織與異體組織。臨床上，自體組織材料已被用來進行膽管修復并取得了良好效果。而異體組織材料屬于人造材料，目前仍處于實驗階段，尚需進一步研究。對于不易行膽管空腸吻合術的脆弱組織或致密粘連，可使用帶蒂網(wǎng)膜修補作為暫時性修復，以控制膽汁滲漏，直至最終重建[29]。王宇宏[30]自體帶蒂胃瓣修復損傷性膽管的研究中，在無嚴重并發(fā)癥及二次手術的短期療效下，遠期效果優(yōu)良率達94.1%。此外，Dokmak等[31]報道了2例通過圓韌帶重建成功治療BDI的病例，證實采用圓韌帶側向重建膽管是可能的，且安全、有效，并可避免膽腸吻合相關并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.5 肝切除術 用于高位BDI或合并肝組織萎縮的患者，以便于正常膽管與空腸吻合?？傮w而言，肝切除術的適應證包括：合并同側血管損傷導致部分肝實質缺血、失活；損傷膽管引流區(qū)域繼發(fā)肝實質病變如肝萎縮或肝膿腫；肝內二級BDI或狹窄；未受累區(qū)域肝臟具有足夠代償功能等。Li等[32]的研究表明，近端BDI伴或不伴血管損傷的LC相關BDI的患者早晚需行肝切除術。Liu等[27]的研究表明，肝內二級及以上膽管狹窄、血管損傷、肝囊腫發(fā)生肝萎縮時，需進行肝切除術。

2.3.6 肝移植 在BDI的小部分患者中，手術或非手術治療失敗可能導致急性或慢性肝衰竭，需進行肝移植。Silva等[33]報道了10例因BDI導致繼發(fā)性膽汁性肝硬化的患者，最終采用肝移植實現(xiàn)了膽道重建，3例患者于術后第1天死亡，余7例中位住院時間13.4 d?？傊?，嚴重BDI引起急性或慢性肝損傷，繼發(fā)終末期肝病或高位BDI、無法修復的患者，肝移植是最后的治療選擇[34]。

2.4 內鏡治療 內鏡治療因具有創(chuàng)傷小、療效佳及可重復操作等優(yōu)點，成為治療BDI的主要方式之一，避免了開腹手術的痛苦。其主要方法是內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開及鼻膽管或支架置入，通過進行括約肌切開術以降低膽管壓力，利用鼻膽管或支架的引流作用，減少膽汁漏入腹腔的可能，從而利于膽漏的愈合。周文策等[35]報道277例懷疑BDI的膽囊切除術后患者，逆行胰膽管造影明確64.2%存在膽漏，對于簡單的膽漏患者行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術加內鏡下鼻膽管引流術，有效率92.4%；其中12.7%的患者合并膽管狹窄，采用膽管球囊擴張及膽管支架置入，每3～6個月復查，直至狹窄段消失，總有效率為62%，因此內鏡治療膽漏型BDI安全、有效。

2.5 腹腔鏡與機器人手術 多年來，BDI一直是通過開放手術進行修復。如今，隨著外科技術的進步，可通過腹腔鏡或機器人手術進行膽道重建，效果良好。

LC術中發(fā)現(xiàn)BDI，如果外科醫(yī)生在肝膽、腹腔鏡手術方面具有專業(yè)知識，那么腹腔鏡手術修復也是可能的。Kwak等[26]報道8例患者因膽管橫斷性損傷行腹腔鏡膽管端端吻合+T管置入，2例中轉開腹，1例發(fā)生吻合口漏，1例于術后第21天由于急性髓細胞性白血病進展死亡，而不是手術并發(fā)癥；出院后及隨訪期間，7例患者均未發(fā)生并發(fā)癥。Dokmak等[36]報道了3例腹腔鏡膽管空腸Roux-en-Y吻合治療BDI的病例，膽囊切除術后45～300 d進行腹腔鏡修復，隨訪9～33個月，均預后良好。Barrett等[37]的報道也證實了腹腔鏡肝管空腸吻合術治療BDI是安全、可行的。

機器人手術治療復雜的BDI尚處于早期階段。目前已有多項研究報道了機器人輔助的BDI修復手術，結果令人鼓舞，這有可能改變BDI的治療方式。Marino等[38]研究了12例接受機器人輔助的肝管空腸吻合術患者，均接受早期重建修復(2周內)，術后患者均健康存活，無再發(fā)相關疾病；其結果表明機器人輔助的BDI修復似乎是安全、可行的，并有更好的能量選擇、更好的操作、清晰的可視化功能。Cuendis-Velázquez等[39]回顧分析了30例接受機器人輔助膽管空腸Roux-en-Y吻合術的BDI患者，得出結論：機器人手術修復BDI是安全、可行的，具有可接受的短期結果及微創(chuàng)手術的優(yōu)勢。Machado等[40]報道了1例LC相關BDI后8年內間歇性膽管炎發(fā)作伴左半肝進行性萎縮的患者，成功施行機器人輔助下肝管空腸Roux-en-Y吻合的左肝切除術，術后恢復良好，隨訪6個月無癥狀。達芬奇機器人系統(tǒng)在這些復雜手術方面具有技術優(yōu)勢，因為其增加的機器人平臺的自由度與穩(wěn)定性，可輕松地在較小空間內調節(jié)運動范圍，修復過程中易于縫合，并可提供20倍的放大三維視覺，從而提高了粘連區(qū)域的解剖精度，并在必要時允許以困難的角度進行縫合[41-42]。

3 預防策略

3.1 強化專業(yè)培訓、保持良好心理 手術醫(yī)師的經(jīng)驗及術中操作直接影響手術的成功，初學者在學習過程中應有?？漆t(yī)師協(xié)助指導完成手術。行腹腔鏡手術時，術者應保持良好的心態(tài)，保持謹慎、耐心的態(tài)度，不要盲目追求手術速度與成功率。

3.2 準確的術前評估[8]，嚴格把握手術指征 超聲可準確判斷膽囊病變的性質，了解病變部位、大小與數(shù)量，可作為LC的術前常規(guī)檢查。計算機斷層掃描、磁共振胰膽管造影可進一步判斷膽囊炎癥程度、周圍組織炎癥程度及膽管的情況，以便判斷LC難度。此外，磁共振胰膽管造影還可評估肝內、肝外膽管的解剖結構關系，并確定膽管有無變異或狹窄。楊永生等[43]認為，LC術前行磁共振胰膽管造影可了解膽系解剖結構，評估膽管解剖變異，有效預防BDI，推薦作為術前常規(guī)檢查。此外，外科醫(yī)師應綜合患者資料，評估是否適宜手術，預估手術難度與風險，選擇合理的手術方式、解剖技術，降低BDI發(fā)生率。

3.3 精準的解剖辨認、確定Calot三角 肝Ⅳ段的下緣與Rouvière溝上緣可作為解剖標志[44]，LC的每一步操作均應在這兩個解剖標志范圍內進行。Rouvière溝是肝右后葉格利森蒂進入肝臟的表面標志，正對膽囊管、膽囊頸移行部，據(jù)此確定膽囊管位置，進一步游離Calot三角。Calot三角分離完成后，可清楚地看到只有膽囊管、膽囊動脈進入膽囊，以防止BDI的發(fā)生[8]。

3.4 嚴格控制術中出血 術中出血較多容易導致BDI，因此控制出血較止血更為重要[8]。術中輕輕牽拉膽囊，避免撕裂膽囊動脈的細小分支或較短的膽囊動脈、相鄰的右肝動脈；并盡可能靠近膽囊壁結扎膽囊動脈，以便有較長的血管殘端控制出血。術中出血切忌盲目鉗夾及電凝止血，應吸盡出血后用紗布蘸干出血處，明確出血點后再確切止血。

3.5 防止熱損傷 解剖分離膽囊三角時，術者盡量采用沖洗抽吸管或直角分離鉗鈍性分離膽囊管、膽囊動脈，并靠近膽囊頸處。Cai等[45]通過分析21 497例LC患者的資料，橫切膽囊管前常規(guī)通過鈍器解剖暴露Calot三角，20例(0.09%)發(fā)生BDI，得出了LC術中鈍性解剖暴露Calot三角可預防BDI的結論。其次，為防止BDI，分離過程中輕輕提起膽囊三角，以避免電凝鉤背面裸露部位對右肝管、肝總管或膽總管造成電灼傷[46]；如果條件允許，則應用超聲刀解剖分離膽囊三角，以避免膽管熱損傷。

3.6 及時中轉開腹 開腹指征的掌握至關重要，國外學者提出，如果手術時間達30～45 min仍不能準確判斷解剖結構，應立即中轉開腹[28]。綜合多項研究報道[24,47-48]，術中存在以下情況時應考慮中轉：膽囊三角處理困難或膽囊及其周圍解剖不清時；不能耐受長時間手術及術中出血量多的患者；術中發(fā)現(xiàn)膽囊胃腸道內瘺、膽囊膽管內瘺。有學者對LC術中不利因素制定了評分系統(tǒng)，該評分涉及膽囊周圍炎癥情況、膽囊三角解剖程度、肝外膽管解剖異常、手術視野滲血情況等；通過術中評分，決定手術方式，利于初學者選擇最佳的治療方案，防止BDI[49]。

綜上所述，LC的應用越來越廣泛，BDI發(fā)生率有逐漸增加的趨勢，給患者帶來身心及經(jīng)濟負擔，必須引起廣大臨床醫(yī)師的足夠重視。只有強化專業(yè)培訓、術前準確評估、術中精準解剖、嚴格控制術中出血，才能盡可能地避免BDI的發(fā)生。如果一旦發(fā)生BDI需及時診斷與治療，而對于BDI的修復治療及其預防措施的規(guī)范化也在積極探討中。