楊曉旭

（天津市第二醫(yī)院麻醉科，天津 300000）

剖宮產(chǎn)（caesarean section）是經(jīng)腹切開子宮取出胎兒的手術(shù)，是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段[1]。腰硬聯(lián)合麻醉是產(chǎn)科常用的一種麻醉方法，具有起效迅速、肌松效果好、滿足長時間手術(shù)需求等優(yōu)點[2-4]。羅哌卡因是酰胺類局麻藥，可以產(chǎn)生感覺與運動阻滯分離，但會出現(xiàn)起效慢和阻滯不全現(xiàn)象。為了彌補這一缺點，臨床中常配伍阿片類鎮(zhèn)痛藥物混合使用，舒芬太尼具有起效迅速、鎮(zhèn)痛強度高、代謝產(chǎn)物仍有鎮(zhèn)痛作用等特點，是目前椎管內(nèi)麻醉行剖宮產(chǎn)手術(shù)的常用藥物[5]。本研究選取我院120 例符合手術(shù)指征擬行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦臨床資料，旨在探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于腰硬聯(lián)合麻醉時蛛網(wǎng)膜下腔注藥速度對血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月1 日～11 月1 日天津市第二醫(yī)院擬行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦120 例作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分成A 組、B 組和C組，各40 例。三組年齡、身高、體質(zhì)量、孕周、孕次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，所有產(chǎn)婦及家屬對本研究內(nèi)容知情同意，且簽署麻醉知情同意書。

表1 三組產(chǎn)婦一般資料比較（）

表1 三組產(chǎn)婦一般資料比較（）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征[6]；②單胎足月；③美國麻醉師協(xié)會（ASA）＜Ⅱ級；④年齡＜35 歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有椎管內(nèi)麻醉禁忌證[7]；②合并急診手術(shù)；③合并妊娠高血壓、子嫻、妊娠期糖尿病等。

1.3 麻醉方法 產(chǎn)婦入室后吸氧、監(jiān)測生命體征，常規(guī)開放左前臂靜脈，取左側(cè)臥位，選擇腰2～3 穿刺點，進(jìn)針至硬膜外腔，刺入腰麻針，注入羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H20140763，規(guī)格：10 ml∶100 mg）與舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字號：H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）混合液，1%羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H20140763，規(guī)格10 ml∶100 mg）1 ml+舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字號：H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）4 μg+生理鹽水（中國大冢制藥有限公司，批號：8L86J4，規(guī)格：10 ml∶90 mg）稀釋至5 ml，注射速度A 組1 ml/10 s、B 組1 ml/15 s、C 組1 ml/20 s，拔出腰麻針，置入硬膜外導(dǎo)管5 cm，固定導(dǎo)管后改成平臥，測平面達(dá)到手術(shù)需要后消毒鋪巾，血壓低于術(shù)前30%或收縮壓小于90 mmHg 給予麻黃堿（遼寧沈陽第一制藥廠，國藥準(zhǔn)字號：H21022412，規(guī)格：1 ml：30 mg）6 mg/次，心率低于60 次/min 給予阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H12020382，規(guī)格：0.5 mg∶1 ml）0.3 mg/次支持治療，平面未能達(dá)到手術(shù)要求者，硬膜外給2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H37022147，規(guī)格：0.1 g∶5 ml）3 ml 試驗量，5 min 確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管位置正確后追加羅哌卡因100 mg+利多卡因100 mg混合液3～5 ml/次，直到最高感覺阻滯平面達(dá)胸6 水平停止注藥。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較三組麻醉前（T0）、麻醉后1 min（T1）、5 min（T2）、15 min（T3）各時刻平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；②記錄三組惡心嘔吐、循環(huán)支持藥物使用次數(shù)、需要硬膜外藥物干預(yù)例數(shù)、麻醉后最高感覺阻滯平面例數(shù)（采用7G 粗針以針刺法測定麻醉后最高感覺阻滯平面，分別計數(shù)每組產(chǎn)婦最高感覺阻滯平面達(dá)胸2、胸4、胸6、胸8 的例數(shù)）；③比較三組產(chǎn)婦新生兒出生后1、3 和5 min 時Apgar 評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組各時刻MAP、HR 比較 A 組麻醉后T1、T2、T3MAP、HR 低于T0時刻，且低于B 組、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而B 組、C 組各時刻MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2、表3。

表2 三組各時刻MAP 比較（，mmHg）

表2 三組各時刻MAP 比較（，mmHg）

表3 三組各時刻HR 比較（，次/min）

表3 三組各時刻HR 比較（，次/min）

2.2 三組惡心嘔吐、需要硬膜外藥物干預(yù)、循環(huán)支持藥物使用次數(shù)、最高平面例數(shù)比較 A 組惡心嘔吐次數(shù)、循環(huán)支持藥物使用次數(shù)高于B 組、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組需要硬膜外藥物干預(yù)例數(shù)低于A 組、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而A 組最高平面比例高于B 組、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組惡心嘔吐次數(shù)、需要硬膜外藥物干預(yù)例數(shù)、循環(huán)支持藥物使用次數(shù)、最高平面例數(shù)比較[n（%）]

2.3 三組產(chǎn)婦新生兒Apgar 評分比較 三組產(chǎn)婦新生兒出生后1、3、5 min 時Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組產(chǎn)婦新生兒Apgar 評分比較（）

表5 三組產(chǎn)婦新生兒Apgar 評分比較（）

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉常用局麻藥配伍阿片類藥物使用，具有起效迅速、肌松效果好等優(yōu)點[8]。產(chǎn)婦平臥后椎管內(nèi)麻醉肌松效果加劇子宮壓迫下腔靜脈程度，使血液回流受阻，心排量下降，血壓降低致使延髓嘔吐中樞興奮，出現(xiàn)惡心嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)胎兒缺氧、新生兒Apgar 評分下降等不良反應(yīng)[9]。羅哌卡因?qū)儆邗０奉惥致樗?，低濃度時具有運動感覺阻滯分離的特點，適合產(chǎn)科手術(shù)麻醉，但有時會出現(xiàn)阻滯不全和起效緩慢現(xiàn)象，常需伍用阿片類藥物以達(dá)到起效迅速和阻滯全面的協(xié)同作用[10]。

目前多數(shù)研究關(guān)注羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼的用藥適合劑量[11]，但是對蛛網(wǎng)膜下腔注藥速度的研究甚少。本研究采用不同速度注入羅哌卡因與舒芬太尼混合液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A 組麻醉后T1、T2、T3MAP、HR低于T0時刻，且低于B 組、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而B 組、C 組各時刻MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與尹翔宇等[12]研究結(jié)果一致，提示三組給藥速度雖然均能達(dá)到所需平面，但是B 組1 ml/15 s、C 組1 ml/20 s 達(dá)到T2平面者少于A組1 ml/10 s，可能是A 組注射速度快造成藥物在椎管內(nèi)彌散范圍廣，更易到達(dá)脊髓高位，產(chǎn)生藥理作用，而交感神經(jīng)阻滯以后迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)相應(yīng)的血壓下降和心率減慢，因此需要在積極補充容量的基礎(chǔ)上，應(yīng)用更多的麻黃堿和阿托品對抗心血管的抑制反應(yīng)[13]。但麻黃堿等血管活性物質(zhì)過多使用會加速胎兒代謝，對新生兒產(chǎn)生不利影響[14，15]。此外，A組惡心嘔吐次數(shù)、循環(huán)支持藥物使用次數(shù)高于B組、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組需要硬膜外藥物干預(yù)例數(shù)低于A 組、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而A 組最高感覺阻滯平面比例高于B 組、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能是由于A 組注藥速度快，藥液在椎管內(nèi)上升快、平面高，但是總藥量不變的情況下，脊髓單位面積與藥物結(jié)合少，平面消退快，鎮(zhèn)痛維持時間短，需要硬膜外追加藥物來維持手術(shù)需要，而C 組注藥速度慢，藥液在椎管內(nèi)上升慢，平面低，雖然能滿足手術(shù)需要，但有時子宮牽拉等容易造成產(chǎn)婦不適，往往也需要額外補充硬膜外腔藥物。三組產(chǎn)婦新生兒出生后1、3、5 min 時Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能是由于循環(huán)系統(tǒng)藥物使用次數(shù)雖然不一，但是總劑量不大，液體補充及時等多種因素使得新生兒Apgar 評分無明顯差異。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合不同劑量的舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，蛛網(wǎng)膜下腔注藥速度1 ml/15 s 時能夠更好滿足手術(shù)需求，同時循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，需要硬膜外額外給藥干預(yù)的少，母嬰更安全。