邸 亮，趙曉飛，丁 兢

（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院普外中心，北京 100069）

膽結石（gallstones）是臨床常見多發(fā)病，尤其是隨著人們飲食習慣及生活環(huán)境改變，其發(fā)病率逐漸增長[1]。膽囊結石合并肝外膽管結石，患者會出現(xiàn)腹痛，嚴重影響患者生活質量和健康安全[2]。因此，給予及時有效的治療至關重要。目前，膽囊結石合并肝外膽管結石常規(guī)采用開腹膽囊切除和膽道切開取石治療，這種治療方式具有一定療效，但是對創(chuàng)造創(chuàng)傷大，術后恢復慢，且會增加并發(fā)癥發(fā)生風險，從而影響手術效果。膽總管切開術后需要留置T 管，影響患者術后恢復和生活質量[3，4]。隨著微創(chuàng)和內鏡技術逐漸成熟，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石在臨床應用逐漸增多，且這種治療方式可以避免T 管相關并發(fā)癥，具有良好療效。同時對患者創(chuàng)傷小，可促進患者術后恢復，容易被臨床患者所接受。但具體臨床應用療效及對并發(fā)癥的影響等方面存在爭議[5]。本研究結合2018 年5 月～2020年5 月在我院診治的64 例膽囊結石合并肝外膽管結石患者臨床資料，旨在研究腹腔鏡聯(lián)合術中膽道鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月～2020 年5 月首都醫(yī)科大學附屬北京佑安院診治的64 例膽囊結石合并肝外膽管結石患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各32 例。對照組男性19例，女性13 例；年齡25～69 歲，平均年齡（57.01±4.32）歲；病程4 個月～1 年，平均病程（5.30±1.45）個月；膽管結石直徑0.45～1.50 cm，平均直徑（1.25±0.46）cm；膽管結石：單發(fā)24 例，多發(fā)8 例。觀察組男性17 例，女性15 例；年齡26～67 歲，平均年齡（56.80±5.43）歲；病程3 個月～1 年，平均病程（3.80±1.05）個月；膽管結石直徑0.50～1.61 cm，平均直徑（1.27±0.38）cm；膽管結石：單發(fā)22 例，多發(fā)10 例。兩組患者的年齡、性別、病程、膽管結石直徑和類型比較（P＞0.05）。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合臨床膽囊結石合并肝外膽管結石診斷標準[6]；②均經腹部B超檢查確診[7]。排除標準：①合并急性膽管炎和胰腺炎、重度萎縮性膽囊炎以及肝膽系統(tǒng)等惡性疾?。虎谀懝塥M窄以及合并肝內膽管結石者；③妊娠期、哺乳期以及嚴重心肺疾病無法耐受手術者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)膽囊切除聯(lián)合膽道切開取石：患者取平臥位，全麻，常規(guī)消毒、鋪巾，于右上腹經腹直肌做10 cm 切口，依次切開皮膚、皮下組織、機頭、腹膜，常規(guī)探查腹腔，包括肝門、膽囊大小、位置、膽囊周圍組織情況，解剖膽囊三角區(qū)，分離膽囊動脈和頸管，然后進行結扎、切斷，用電刀剝離膽囊，使用電凝止血膽囊床。然后解剖十二指腸韌帶，充分暴露膽總管，使用注射器抽出膽汁，明確膽總管位置后，在其兩側各縫扎一針，于膽總管前壁兩側縫扎線中間用尖刀縱行做一10 mm 切口，吸出膽汁，探查膽總管內結石情況。使用取石鉗將結石取出，無法取出結石和嵌頓結石，采用鈥激光碎石后取出。然后生理鹽水沖洗膽總管，通過纖維膽道鏡觀察膽總管下端和十二指腸乳頭和肝總管以及左右肝管內無殘留結石后，常規(guī)置T 引流管，逆行注入生理鹽水觀察膽總管切口有無滲漏，最后固定T 管和腹腔引流管，確認無活動性出血后，逐層縫合切口。術后隔日切口換藥，切口縫線7 d 后拆線，14 d 完全關閉T 管，1 個月后行T 管膽道造影，確定膽道處于暢通無殘余結石后，拔出T 管。

1.3.2 觀察組 采用腹腔鏡聯(lián)合術中膽道鏡治療：麻醉方式同對照組，取仰臥位，于臍上沿做1.2 cm 切口，穿刺建立CO2氣腹，氣腹建立成功后取頭高低位[8]。然后于臍上沿和劍突下置入12.5 mm 套管，右肋緣下腋前線和鎖骨中線分別置入5 mm 套管。之后分別置入相應器械和腹腔鏡，探查腹腔具體情況，特別注意觀察是否存在胃腸道于周圍組織發(fā)生粘連、炎癥，確定膽囊大小、位置變化情況。對于粘連應用超聲刀分離，托起膽囊底部，充分暴露膽囊三角，然后解剖分離膽囊動脈、膽囊管。膽囊管距膽總管0.5 cm 遠端置入鈦夾，并從鈦夾之間剪斷膽囊管，分離膽囊床，完整剝離膽囊。采用電凝徹底止血，之后于膽總管上段前壁用超聲刀縱行做1.5 cm 切口[9]，并置入膽道鏡，探查結石情況，使用取石網(wǎng)籃闕處結石。結石直徑較大，可采用鈥激光碎石后取出。通過膽道鏡確認膽道無殘留結石后，置入T 管，縫合膽總管。最后檢測膽囊床、術野等無活動性滲血、膽漏情況后，于劍突下穿刺孔取出膽囊及膽管內結石[10]。最后清點器械、紗布無誤后，放氣腹，取出器械。術后換藥、拆線、拔管操作均同對照組。

1.4 觀察指標 比較兩組手術指標（手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后進食時間、術后下床活動時間、住院時間）、結石殘留率、術后疼痛評分、并發(fā)癥（膽漏、感染、胰腺炎、膽管損失、腹腔出血）發(fā)生率。術后疼痛評分[11]采用視覺模擬評分（VAS），無痛為0 分，輕度為1～3 分，4～7 分為中度，8～10 為分重度，評分越高疼痛度越嚴重；結石清除率：以術后1 個月復查腹部片無結石陰影為標準[12]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件包對本研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，使用（）表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間兩兩比較分析采用t 檢驗；計數(shù)資料使用[n（%）]表示，組間對比分析采用χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后進食時間、術后下床活動時間、住院時間均小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組結石殘留率比較 觀察組結石殘留率為6.25%（2/32），低于對照組的15.62%（5/32），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.564，P=0.006）。

2.3 兩組術后疼痛評分比較 觀察組術后VAS 評分（3.56±0.26）分低于對照組（6.02±1.04）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.910，P=0.003）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

開腹膽囊切除聯(lián)合膽道切開取石術后恢復慢，并發(fā)癥多，尤其是合并其他臟器老年患者手術風險高，增加患者疼痛感，嚴重影響手術療效[13]。微創(chuàng)外科技術治療膽囊結石合并肝外膽管結石，具有創(chuàng)傷小、恢復快、手術效果佳、成功率高等優(yōu)勢，逐漸在臨床廣泛應用[14]。但是單純膽道鏡技術有較高的要求，由于操作難度較大，進鏡及取石都比較困難[15]。腹腔鏡聯(lián)合術中膽道鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石，可明確膽道與周圍組織病變狀況，提供良好術野，實現(xiàn)互相補充，互相促進的目的，進一步確保手術的順利進行，但目前具體的臨床應用效果尚未完全明確。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣和術后進食以及術后下床活動、住院時間均小于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石手術時間短，術中出血量少，術后胃腸功能恢復早，可早期進食、下床活動，進一步縮短住院時間短，促進患者的快速康復。與吳君正等[16]的報道一致，進一步提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療方式效果確切，值得臨床借鑒和參考。觀察組結石殘留率為6.25%，低于對照組的15.62%（P＜0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合術中膽道鏡治療療效確切，結石殘留率低。觀察組術后VAS 評分低于對照組（P＜0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合術中膽道鏡治療術后疼痛度輕，可促進患者康復，避免疼痛應激反應。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.37%，低于對照組的18.75%（P＜0.05），表明聯(lián)合腹腔鏡和膽道鏡，使手術操作更準確，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，進一步促進患者的康復。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合術中膽道鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石的臨床療效確切，結石殘留率低，手術時間短，術中輸血量少，術后下床活動時間和排氣時間短，可及早進食，有效縮短住院時間。同時術后并發(fā)癥少，臨床應用安全性良好，具有應用的顯著有效性，值得臨床重視和關注。