宋 超，蔡華忠，魏法星，胡振奎

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院急診科1，ICU2，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

多發(fā)傷（multiple injuries）是在一個致傷原因下，2 個以上臟器或解剖單位同時或相繼受到嚴(yán)重?fù)p傷[1，2]，多發(fā)傷的發(fā)生部位及其組合情況各異，但病情往往危重，進(jìn)展迅速，死亡率較高。臨床上需要加強病情監(jiān)測，及早對病情做出診斷，并及早進(jìn)行干預(yù)。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ[3，4]（APACHEⅡ）是目前應(yīng)用最為廣泛的評估危重病患者的病情嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)，并對危重病患者的預(yù)后有一定指導(dǎo)意義。機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，易發(fā)生應(yīng)激性高血糖，在近年來危重病臨床診治過程中，多發(fā)傷患者血糖的監(jiān)測越來越受到重視。本研究選取124 例多發(fā)傷患者，探討多發(fā)傷患者入院時血糖水平和APACHEⅡ評分與預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年7 月～2019 年12 月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院急診科收治的多發(fā)傷患者124 例作為研究對象，其中男性92 例，女性32 例；年齡18～74歲，平均年齡（44.26±10.67）歲；致傷原因：交通傷82例、墜落傷22 例、銳器傷12 例、機(jī)械絞軋傷5 例、火器傷3 例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5，6]：①年齡18～75 歲；②符合多發(fā)傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入住ICU 超過48 h；③傷后24 h 內(nèi)入院，且創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（ISS）評分不低于16 分；④APACHEⅡ評分≥15 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病或急性胰腺炎的患者；②伴有肝腎、心臟、呼吸以及內(nèi)分泌等器官嚴(yán)重疾病者；③參與研究3 周內(nèi)服用影響血糖的藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者血糖指標(biāo)及APACHEⅡ評分結(jié)果資料，其中患者入院時血糖值（即初始血糖值）采用便攜式血糖儀采集手指末梢血，獲取患者的入院血糖水平；并根據(jù)患者血糖水平制定方案，控制患者的血糖水平，將血糖控制在4.4～8.3 mmol/L，記錄患者入住ICU 48 h 的血糖值和胰島素使用量，計算48 h 血糖平均值、血糖變異標(biāo)準(zhǔn)差（GLUSD）、血糖變異系數(shù)（GLUCV）以及不穩(wěn)定指數(shù)（GLI）。GLUSD為計算患者ICU 48 h 血糖值的標(biāo)準(zhǔn)差，GLUCV=（GLUSD×100）/血糖平均值；GLI=∑[2 次血糖差值的平方/間隔時間（h）]/天數(shù)（d），以反映患者入住ICU 48 h 的血糖變異度。于入院24 h 內(nèi)完成APACHEⅡ評分，采集量表相關(guān)12 項檢測，包括心率、平均動脈壓、呼吸頻率、體溫、哥斯拉評分等項目，對患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。以28 d 為終點將患者分為生存組和死亡組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以（n）和（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用ANOVA；采用直線相關(guān)分析血糖水平與APACHEⅡ評分的關(guān)系，并采用多因素Logistics回歸分析多發(fā)傷患者28 d 死亡的危險因素。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存和死亡組血糖指標(biāo)和APACHEⅡ評分比較124 例患者中死亡29 例，死亡率為23.39%；兩組入住ICU 48 h 血糖平均值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。死亡組APACHEⅡ評分、初始血糖、GLUSD、GLUCV、GLI、胰島素用量高于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血糖指標(biāo)和APACHEⅡ評分比較（）

表1 兩組血糖指標(biāo)和APACHEⅡ評分比較（）

2.2 不同APACHEⅡ評分患者血糖及預(yù)后情況 不同APACHⅡ評分患者初始血糖及預(yù)后情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），隨著APACHEⅡ評分升高，患者血糖值和死亡率隨之上升，見表2。

表2 不同APACHE Ⅱ評分患者血糖及預(yù)后情況[，n（%）]

表2 不同APACHE Ⅱ評分患者血糖及預(yù)后情況[，n（%）]

2.3 不同水平血糖值患者APACHEⅡ評分及預(yù)后情況 不同水平血糖值患者APACHEⅡ評分及死亡率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），隨著血糖值上升，患者APACHEⅡ評分及死亡率隨之上升，見表3。經(jīng)直線相關(guān)分析顯示，血糖水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（r=0.702，P＜0.05）。

表3 不同水平血糖值患者的APACHEⅡ評分及預(yù)后情況[，n（%）]

表3 不同水平血糖值患者的APACHEⅡ評分及預(yù)后情況[，n（%）]

2.4 多因素Logistic 回歸分析多發(fā)傷患者28 d 死亡的危險因素 以28 d 是否死亡為因變量，APACHEⅡ評分、初始血糖、GLUSD、GLUCV、GL 和胰島素使用量為自變量，結(jié)果顯示患者28 d 死亡的獨立危險因素包括GLUSD、GLUCV、GL 和APACHEⅡ評分，見表4。

表4 多因素Logistic 回歸分析多發(fā)傷患者28 d 死亡的危險因素

3 討論

多發(fā)傷具有傷重、多發(fā)、并發(fā)癥多、死亡率高等特點[7，8]，多發(fā)傷的損傷機(jī)制復(fù)雜，因其損傷部位多而往往導(dǎo)致患者的體征、臨床癥狀相互掩蓋，進(jìn)而影響臨床診治。常見的致傷原因包括交通傷、銳器傷、墜落傷、火器傷以及機(jī)械絞軋傷等，全球每年導(dǎo)致約850 萬人死于多發(fā)傷[9，10]。多發(fā)傷患者常處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致交感腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺素軸興奮升，兒茶酚胺、胰高血糖素、生長素和皮質(zhì)醇水平升高以及胰島素分泌降低[11]，致使血糖升高，發(fā)生應(yīng)激性高血糖。應(yīng)激性高血糖可造成電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，影響機(jī)體免疫力，增加患者患處或全身感染的風(fēng)險[12，13]。此外，應(yīng)激性高血糖在患者發(fā)生腦組織缺氧后還可影響腦功能的恢復(fù)。因而，多發(fā)傷患者的血糖水平對其預(yù)后可能具有一定影響。

目前，臨床上應(yīng)用最為權(quán)威的危重病病情評分量表是APACHEⅡ評分，該評分系統(tǒng)通過對疾病的體征、主要癥狀和生理參數(shù)進(jìn)行加權(quán)或賦值[14]，建立一種客觀、簡便而實用的評分方法，從而量化評價危重疾病的嚴(yán)重程度。因此，在多發(fā)傷臨床實踐中可采用APACHEⅡ評分來評估患者的病情，及早診斷并干預(yù)臟器功能的改變，有助于提高多發(fā)傷的救治效果。本研究結(jié)果顯示，124 例患者中死亡29 例，死亡率為23.39%。死亡組APACHEⅡ評分高于生存組（P＜0.05），且不同APACHⅡ評分患者初始血糖及預(yù)后情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），隨著APACHEⅡ評分升高，患者血糖值和死亡率隨之上升，可見APACHEⅡ評分對于多發(fā)傷患者的預(yù)后具有預(yù)測價值，并與患者入院時血糖值具有一定的相關(guān)性。APACHEⅡ評分越高，多發(fā)傷患者傷情越嚴(yán)重，可能導(dǎo)致患者預(yù)后不良，臨床上可作為評估多發(fā)傷患者病情嚴(yán)重程度以及預(yù)測患者預(yù)后的重要手段。

多發(fā)傷患者入院時的血糖水平與患者的病情嚴(yán)重程度存在密切關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，死亡組初始血糖、GLUSD、GLUCV、GLI、胰島素用量高于生存組（P＜0.05），且不同水平血糖值患者APACHEⅡ評分及死亡率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），隨著血糖值上升，患者APACHEⅡ評分及死亡率隨之上升；經(jīng)直線相關(guān)分析顯示，血糖水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（r=0.702，P＜0.05），可見患者入院時血糖水平越高，多發(fā)傷病情越為嚴(yán)重，預(yù)示患者死亡的風(fēng)險提高。血糖平均值可反映患者高血糖的嚴(yán)重程度，但不能體現(xiàn)血糖的動態(tài)變化，無法顯示高血糖以及低血糖對患者的影響。而多發(fā)傷患者血糖的波動情況體現(xiàn)了治療期間的血糖控制水平，本研究中兩組入住ICU 48 h 血糖平均值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明死亡組患者在入住ICU 48 h 血糖波動幅度較小。Logistic 回歸分析顯示，GLUSD、GLUCV、GL 和APACHEⅡ評分是患者28 d 死亡的獨立危險因素對于多發(fā)傷患者預(yù)后有影響，提示血糖和APACHEⅡ評分對多發(fā)傷患者預(yù)后具有預(yù)測作用。

綜上所述，入院時APACHEⅡ評分和血糖水平對多發(fā)傷患者病情嚴(yán)重程度評估以及預(yù)后判斷具有重要意義，而多發(fā)傷患者早期血糖變異是多發(fā)傷患者28 d 死亡的獨立危險因素。因此，在多發(fā)傷患者早期治療中降低血糖變異是血糖控制的重要方面之一，應(yīng)重視控制多發(fā)傷患者的血糖變異度，以期改善多發(fā)傷患者的預(yù)后。