張麗娟，李金蘭，鐘巧玲，羅慶華，張慧珍，謝新華，覃惠英

（中山大學(xué)腫瘤防治中心 乳腺科，廣東 廣州510060）

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，淋巴水腫在常見疾病中排第11位，隨著腫瘤發(fā)病率的增長(zhǎng)，術(shù)后繼發(fā)性淋巴水腫也逐年遞增，如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等術(shù)后繼發(fā)下肢淋巴水腫的發(fā)生率為28%～47%[1-3]。目前治療方式仍以手術(shù)及放、化療為主，盆腔淋巴結(jié)清掃、術(shù)中結(jié)扎淋巴管、術(shù)后放療等損傷淋巴管以及術(shù)后瘢痕形成，導(dǎo)致的下肢淋巴回流功能障礙，是發(fā)生下肢淋巴水腫的主要原因[4]。淋巴水腫一旦發(fā)生，則呈進(jìn)行性加重，短時(shí)間內(nèi)可使肢體迅速增粗，皮膚增厚、發(fā)硬，纖維化明顯，進(jìn)而產(chǎn)生象皮腫病變，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致肢體殘疾[5]。且病程較長(zhǎng)，影響患者行走及外出活動(dòng)，降低患者的生活質(zhì)量[6]。綜合消腫治療(complex decongestion therapy，CDT)是目前世界公認(rèn)的淋巴水腫標(biāo)準(zhǔn)治療方法，包括皮膚護(hù)理、徒手淋巴引流、繃帶加壓包扎、功能鍛煉4個(gè)步驟[7]。隨著新技術(shù)的發(fā)展，越來越多的新方法應(yīng)用于臨床，繃帶加壓包扎是綜合消腫治療過程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)之一[8-10]，其材料的選擇和加壓包扎直接影響壓力治療效果，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者接受治療情況、水腫情況和治療階段而決定[11]。我院淋巴水腫門診在此四步綜合消腫治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，增加了空氣波壓力治療儀，并在空氣波壓力治療和繃帶加壓包扎的過程中，使用泡沫型顆?？噹嵘龎毫χ委煹男Ч纬晌宀骄C合消腫療法聯(lián)合泡沫型顆?？噹У闹委煼桨福瑧?yīng)用于下肢淋巴水腫壓力治療，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本研究獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)（GYX2020-002）后，采取便利抽樣法，納入2019年1—8月我院淋巴水腫門診收治的惡性腫瘤根治術(shù)后單側(cè)下肢淋巴水腫患者50例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)下肢淋巴水腫患者；（2）患者既往未進(jìn)行規(guī)范的綜合消腫治療；（3）文化程度為小學(xué)及以上；（4）能準(zhǔn)確理解并掌握健康教育的內(nèi)容；（5）自愿接受綜合消腫治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知行為障礙，或近期使用過抗焦慮、抑郁藥；（2）疾病晚期未行手術(shù)治療，合并有心肺肝腎等重要器官器質(zhì)性病變者；（3）局部有感染、潰瘍、滲液及出血傾向者；（4）血栓、癌栓等造成的水腫；（5）腫瘤復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（6）合并其他部位水腫者。

50例患者中，宮頸癌術(shù)后33例，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后8例，卵巢癌術(shù)后4例，前列腺癌術(shù)后2例，陰莖癌術(shù)后3例，年齡（52.52±11.16）歲，一般資料詳見表1。

表1 50例惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫患者一般資料

2 方法

2.1 干預(yù)方法 由同1名淋巴水腫治療師資質(zhì)的?？谱o(hù)士進(jìn)行操作前評(píng)估、身體成分測(cè)量，統(tǒng)一給予五步綜合消腫療法聯(lián)合泡沫型顆粒繃帶的治療方案，每例患者均給予周一到周五固定時(shí)間1次治療，每次治療約1～1.5 h，進(jìn)行1個(gè)療程（20次）的綜合消腫治療。具體如下。

2.1.1 皮膚護(hù)理 嚴(yán)格做好皮膚清潔并保護(hù)皮膚的完整性，是綜合消腫治療的首要前提。操作前需進(jìn)行皮膚完整性的檢查；指導(dǎo)患者在治療前和拆除低彈力繃帶后清潔皮膚，勿用力搓洗；保持皮膚皺褶處干凈、干燥；夏天注意防曬；不能受傷、受壓、受損，避免蚊蟲叮咬；穿寬松舒適的鞋襪。

2.1.2 徒手淋巴引流 使患者平臥位，由同1名淋巴水腫治療師以靜止旋轉(zhuǎn)的手法刺激淋巴結(jié)及淋巴管，幫助疏通淋巴通路后進(jìn)行向心性的徒手淋巴引流，促進(jìn)淋巴循環(huán)，將淋巴液引流至就近的健康的淋巴通路，減少淋巴液的滯留。手法輕、柔、淺、摩，以不造成局部皮膚發(fā)紅為宜[12-14]，每次30 min。

2.1.3 泡沫型顆粒繃帶聯(lián)合空氣波壓力治療儀治療技術(shù) 采用泡沫型顆?？噹?lián)合POWER－Q6000型空氣波壓力治療儀進(jìn)行治療?；颊呷∑脚P位，先用泡沫型顆?？噹淖悴块_始以50%的重疊率進(jìn)行纏繞至大腿根部，當(dāng)踝部有腫硬時(shí)可予“8”字交叉纏繞，以增加密度和壓力，再以含有6節(jié)氣囊的空氣波壓力治療儀的腿部套袖包裹整個(gè)腿部，自遠(yuǎn)心端向近心端循環(huán)充氣加壓，對(duì)腿部進(jìn)行全方位按壓，根據(jù)患者下肢淋巴水腫分期給予氣壓治療壓力的調(diào)整，本組患者下肢淋巴水腫患者水腫程度為II期30例伴有組織纖維化，III期15例伴有象皮腫，空氣波氣壓的壓力從25～30 mmHg逐步增加，最大治療量不超過45 mmHg，1次/d，15 min/次[15]，以患者的舒適度為宜，同時(shí)密切觀察患肢皮膚顏色和患者主觀感受，如有不適，立即暫停治療[16]。

2.1.4 泡沫型顆粒繃帶加壓包扎 上一步驟結(jié)束后，再次行手法淋巴引流，在繃帶加壓包扎過程中聯(lián)合使用泡沫型顆粒繃帶進(jìn)行5層繃帶加壓包扎，具體流程5步驟。（1）固位繃帶：纏繞趾關(guān)節(jié)和足部；（2）棉繃帶：從足部纏繞至大腿根部；（3）泡沫型顆?？噹В簭淖悴块_始以50%的重疊率進(jìn)行纏繞至大腿根部；（4）短彈力繃帶：從足背部開始，以50%的重疊率進(jìn)行纏繞至大腿根部，注意包扎的壓力，壓力梯度由遠(yuǎn)心端向近心端逐漸遞減。在包扎過程中，腘窩及腳踝保持功能位；（5）高彈力繃帶：從足背部開始包扎，壓力根據(jù)繃帶表面設(shè)置的每一個(gè)圖案均拉成正方形圖案，并以50%的重疊率進(jìn)行纏繞至大腿根部。

2.1.5 功能鍛煉 以上4步完成后，進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，功能鍛煉在日常生活當(dāng)中均可進(jìn)行，須在繃帶包扎或穿戴彈力襪的情況下開展，內(nèi)容包含各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)：足趾運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)、仰臥抱膝及踩單車運(yùn)動(dòng)、呼吸功能鍛煉和盆底肌的訓(xùn)練[17]，3次/d，20～30 min/次。鍛煉后患者進(jìn)行自我徒手淋巴引流至腹部和同側(cè)腋窩處。

2.2 評(píng)價(jià)方法

2.2.1 人體成分分析的測(cè)定 多頻生物電阻抗分析技術(shù)(segmental multi-frequency bioelectrical impedance analysis，SMFBIA)，是一種安全、經(jīng)濟(jì)、便捷、無創(chuàng)且應(yīng)用廣泛的人體成分測(cè)量方法，能夠提供最精確的人體成分分析[18]。我院采用了Inbody S10 SMF BIA分析儀檢測(cè)健肢和患肢細(xì)胞外液含量來判斷下肢淋巴水腫的程度，淋巴水腫主要是細(xì)胞外液積聚，細(xì)胞外液量與生物電阻抗的值呈負(fù)相關(guān)，即細(xì)胞外液量較高時(shí)生物電阻抗值相對(duì)較低；反之生物電阻抗值相對(duì)較高[19]。因此，在治療前（第0次）、治療后（第20次）分別選取50KHz生物電阻抗值（滿足工頻信號(hào)的整數(shù)倍原則，減小干擾的影響,且此頻率獲得最好人體相位特性[20]）、節(jié)段水分分析及節(jié)段細(xì)胞外水分比率等較為敏感的指標(biāo)作為觀察指標(biāo)來分析患者治療前、治療中（治療第10次）、治療1個(gè)療程后（治療第20次）的身體水分變化及肢體消腫程度，以評(píng)價(jià)治療效果。

2.2.2 主觀癥狀評(píng)估 采用美國(guó)學(xué)者Carter等[21]設(shè)計(jì)的婦科惡性腫瘤淋巴水腫問卷（Gynecologic Cancer Lymphedema Questionnaire，GCLQ）評(píng)估患者的自我感覺癥狀，該問卷共20個(gè)條目，回答“無”得0分，“有”得1分。評(píng)估內(nèi)容包括沉重感、水腫（整體）、腫脹（局部）、感染相關(guān)癥狀、疼痛感、麻木感、肢體功能7個(gè)癥狀。該量表具有良好的信度，Cronbachα系數(shù)為0.95分。本研究根據(jù)下肢淋巴水腫患者的疾病特點(diǎn)，經(jīng)淋巴水腫治療團(tuán)隊(duì)討論，選用沉重感、疼痛感、麻木感、腫脹感、緊繃感5個(gè)主觀癥狀來評(píng)價(jià)治療效果。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0進(jìn)行分析，患者生物電阻抗、身體水分治療前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，患肢治療前、中、后的癥狀對(duì)比采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 治療前后患肢多頻生物電阻抗分析指標(biāo)結(jié)果比較 本組患者的生物電阻抗、細(xì)胞外水分、節(jié)段水分分析、細(xì)胞外水分比率，經(jīng)過1個(gè)療程治療后，均優(yōu)于治療前（P<0.001），見表2。

表2 50例惡性腫瘤患者單側(cè)下肢壓力治療前后生物電阻抗、身體水分比較（±S）

表2 50例惡性腫瘤患者單側(cè)下肢壓力治療前后生物電阻抗、身體水分比較（±S）

時(shí)間治療前治療后t P n 50 50治療次數(shù)0 20 50 Hz生物電阻抗（Ω）121.734±28.302 269.054±43.036 30.741＜0.001細(xì)胞外水分（L）13.918±2.149 11.288±2.146 20.618＜0.001節(jié)段水分分析（L）9.624±2.581 6.949±2.132 22.223＜0.001細(xì)胞外水分比率（%）0.394±0.011 0.375±0.006 15.903＜0.001

3.2 治療前、中、后患肢癥狀比較 經(jīng)過1個(gè)療程的治療，患者下肢水腫主觀癥狀均得到有效改善（P<0.001）。見表3。

表3 50例惡性腫瘤患者單側(cè)下肢壓力治療前、中、后的癥狀比較（例）

4 討論

4.1 空氣波壓力治療儀在淋巴水腫壓力治療中的作用 綜合消腫治療是目前世界公認(rèn)的淋巴水腫標(biāo)準(zhǔn)治療方法，包括皮膚護(hù)理、徒手淋巴引流、繃帶加壓包扎、功能鍛煉4個(gè)步驟[7]。在臨床實(shí)踐中，淋巴水腫治療師給1例淋巴水腫患者進(jìn)行綜合消腫治療的平均時(shí)間需要50～60 min左右，下肢淋巴水腫治療時(shí)間甚至更長(zhǎng)，淋巴水腫治療師的體力消耗過大?？諝獠▔毫χ委焹x是一個(gè)氣體壓力梯度循環(huán)系統(tǒng)，其采用多腔體充氣氣囊依次從肢體遠(yuǎn)端到近端進(jìn)行波浪式充氣、膨脹、放氣，具有方向性、漸進(jìn)性、累積的“擠出作用”[22]，可促進(jìn)血液和淋巴的流動(dòng)，改善微循環(huán)[23]，提高患肢功能[24-25]，消除水腫[26]。本組患者采用空氣波壓力治療儀治療技術(shù)既節(jié)省了患者等待治療時(shí)間，又節(jié)省了治療師的人力和體力。

4.2 泡沫型顆?？噹?lián)合空氣波壓力治療儀在淋巴水腫壓力治療中的作用 泡沫型顆?？噹怯纱笮【鶆颉A柱體形狀的泡沫小顆粒制作而成的卷狀繃帶，能均勻增強(qiáng)纖維化肢體的受力面積，增強(qiáng)纖維化的治療效果。聯(lián)合空氣波壓力治療，按照淋巴的走向，通過均勻、有序的氣壓，由遠(yuǎn)心端向近心端刺激整個(gè)患肢的淺部淋巴，反復(fù)重新定位，以實(shí)現(xiàn)最佳的壓力，以促進(jìn)淋巴回流[11]，軟化患肢纖維化部位[27]。本研究患者在泡沫顆粒繃帶聯(lián)合空氣波壓力治療儀治療前，纖維化很明顯，而泡沫顆?？噹?lián)合氣壓治療后，患肢出現(xiàn)顆粒狀凹陷部位，觸之較為松軟，未見皮膚有瘀紫、暗紅等血流不暢的現(xiàn)象，然后再運(yùn)用徒手淋巴引流，促進(jìn)積聚的淋巴液回流。

4.3 泡沫型顆?？噹Ъ訅喊诹馨退[壓力治療中的作用 繃帶加壓包扎治療是綜合消腫治療中的重要環(huán)節(jié)之一，通過彈力繃帶包扎在肢體上產(chǎn)生由遠(yuǎn)端到近端的壓力梯度，可促進(jìn)淋巴液向肢體近端回流，增加淋巴管、靜脈的功能和淋巴血液循環(huán)[28]。彈力繃帶包扎后配合肢體功能鍛煉，肌肉對(duì)彈力繃帶產(chǎn)生抵抗，彈力繃帶的壓力會(huì)短暫性的增加[1]。使用泡沫型顆?？噹Ъ訅喊?，運(yùn)用了拉普拉斯定律來增加壓力治療的效果，使患肢皮膚受壓力和密度更均勻有序，同時(shí)根據(jù)需求對(duì)不規(guī)則形狀部位進(jìn)行包扎，保證患肢皮膚的壓力梯度均勻，以促進(jìn)軟化局部腫硬[11]。患者在夜間睡眠期間，肢體處于休息狀態(tài)，可取下最外層強(qiáng)彈力繃帶，以免壓力過大影響血液循環(huán)。同時(shí)為保證有效引流，需保留固位繃帶、棉繃帶、泡沫型顆?？噹Ш投虖椓噹В稍黾踊颊咧委煹氖孢m度和活動(dòng)性，提高治療依從性。本研究患者經(jīng)過1個(gè)療程的治療，水腫情況顯著改善，生物電阻抗、細(xì)胞外水分、節(jié)段水分分析、細(xì)胞外水分比率均優(yōu)于治療前（P<0.001），且患者的沉重感、疼痛感、麻木感、腫脹感、緊繃感均得到有效改善（P<0.001），提升患者的生活質(zhì)量和治療依從性。