李晨曦，沈梅芬

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 蘇州215000）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指通過(guò)胃腸道提供人體新陳代謝所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持模式[1]，目前已被指南推薦為危重患者的最佳營(yíng)養(yǎng)支持方式[2]，也是最主要的能量來(lái)源。雖然腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用已非常普遍，但腹瀉、腹脹、嘔吐等胃腸道不耐受現(xiàn)象仍非常多見(jiàn)[3]，其發(fā)生率為41.7%～73.6%[4]。調(diào)查顯示，13.3%的管飼喂養(yǎng)患者由于胃腸道不耐受導(dǎo)致喂養(yǎng)不足[5]。半固化的概念最初是由日本學(xué)者提出的[6]，即通過(guò)鼻飼管注入果膠等物質(zhì)，使果膠和液體營(yíng)養(yǎng)液在胃內(nèi)混合成半固化乳糜狀，接近經(jīng)胃研磨過(guò)的食糜狀態(tài)，更符合正常人體需求。已有部分研究報(bào)道半固化喂養(yǎng)可以改善患者腹瀉，減少住院時(shí)間等[7-10]，但由于干預(yù)對(duì)象、干預(yù)方案等不同，研究結(jié)果具有差異。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)有關(guān)這一主題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道，國(guó)外僅有Kokura等[11]對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)半固化喂養(yǎng)僅對(duì)降低反流的發(fā)生有意義，但其所納入文章及評(píng)價(jià)指標(biāo)較少。因此，本研究旨在系統(tǒng)回顧國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化對(duì)管飼喂養(yǎng)患者胃腸道耐受性的影響，以期為臨床實(shí)踐提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究設(shè)計(jì)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化對(duì)管飼喂養(yǎng)患者胃腸道功能影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語(yǔ)言限制為中文和英文。（2）研究對(duì)象：年齡≥18歲，經(jīng)鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺等方式注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液獲取每日所需能量，排除伴有嚴(yán)重胃腸道疾病的患者。（3）干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液半固化喂養(yǎng)，對(duì)照組僅接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液常規(guī)喂養(yǎng)。（4）結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)包括腹瀉、嘔吐、腹脹發(fā)生率，次要結(jié)局指標(biāo)包括住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、30 d死亡率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 個(gè)案、會(huì)議摘要、綜述、重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library，中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞為（pectins OR semisolid）And（enteral nutrition OR enteral Feeding OR tube feeding OR gastric feeding tubes），中文檢索詞為（半固化OR果膠）And（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)OR鼻飼OR管飼）。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年5月。檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，以PubMed為例，見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取 由2名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立檢索并篩選文獻(xiàn)，采用Cochrane Handbook 5.1.0版提供的偏倚分析評(píng)估工具對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]。主要包括7個(gè)方面：（1）隨機(jī)分配方法；（2）分配方案隱藏；（3）對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者采用盲法；（4）對(duì)研究結(jié)果測(cè)量者采用盲法；（5）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；（6）選擇性報(bào)道研究結(jié)果；（7）其他偏倚來(lái)源。文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究員獨(dú)立完成，若產(chǎn)生意見(jiàn)分歧，則討論解決或請(qǐng)求第3名研究員仲裁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，（1）效應(yīng)量合并：采用均方差（WMD）及95%CI評(píng)估連續(xù)性變量，采用風(fēng)險(xiǎn)比（RR）及95%CI評(píng)估二分類變量。（2）異質(zhì)性檢驗(yàn)：采用χ2檢驗(yàn)分析研究結(jié)果的異質(zhì)性，并結(jié)合I2值判斷異質(zhì)性大小，若I2≤50%，P≥0.1，則認(rèn)為研究間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2＞50%，P＜0.1則認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，采用敏感性分析逐一排除異質(zhì)性來(lái)源后，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若結(jié)果仍然存在異質(zhì)性，則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用漏斗圖對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)484篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)46篇。經(jīng)過(guò)篩選后，最終納入文獻(xiàn)7篇，其中中文文獻(xiàn)2篇，英文文獻(xiàn)5篇。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)的篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入分析的7篇文獻(xiàn)樣本量為27 198例，總樣本量為713例，其中實(shí)驗(yàn)組342例，對(duì)照組371例。納入文獻(xiàn)的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 主要指標(biāo)

2.3.1 腹瀉發(fā)生率 6篇文獻(xiàn)報(bào)告了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化對(duì)管飼喂養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生率的影響[7-10，13，15]，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（χ2=3.97，P=0.55，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。研究結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化能夠降低管飼喂養(yǎng)患者的腹瀉發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.31，95%CI：0.19～0.52，P＜0.01）。見(jiàn)圖3。

圖3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化對(duì)患者腹瀉發(fā)生率的影響

2.3.2 嘔吐發(fā)生率 4篇文獻(xiàn)報(bào)告了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化對(duì)管飼喂養(yǎng)患者嘔吐發(fā)生率的影響[7-10]，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（χ2=0.55，P=0.91，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化能夠降低管飼喂養(yǎng)患者嘔吐發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.39，95%CI:0.18～0.84，P=0.02）。見(jiàn)圖4。

圖4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化對(duì)患者嘔吐發(fā)生率的影響

2.3.3 腹脹發(fā)生率 3篇文獻(xiàn)報(bào)告了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化對(duì)管飼喂養(yǎng)患者腹脹發(fā)生率的影響[7-10]，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（χ2=1.67，P=0.43，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化能夠降低管飼喂養(yǎng)患者的腹脹發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.47，95%CI:0.24～0.92，P=0.03），見(jiàn)圖5。

圖5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化對(duì)患者腹脹發(fā)生率的影響

2.4 次要指標(biāo)

2.4.1 住院時(shí)間 3篇文獻(xiàn)報(bào)告了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化對(duì)管飼喂養(yǎng)患者住院時(shí)間的影響[9，14-15]，分析顯示，各研究間的異質(zhì)性較高（P=0.12，I2=54%），對(duì)納入的研究進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)Lu等[14]研究是異質(zhì)性來(lái)源，可能是因?yàn)樵撗芯繕颖玖枯^少，質(zhì)量不高，剔除過(guò)后各研究間不存在異質(zhì)性（χ2=0.94，P=0.33，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化能夠減少管飼喂養(yǎng)患者的住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-7.14，95%CI:-10.3～-3.97，P＜0.01）。

2.4.2 ICU住院時(shí)間 2篇文獻(xiàn)報(bào)告了對(duì)ICU住院時(shí) 間 的 影 響[9，14]，異 質(zhì) 性 不 高（χ2=1.78，P=0.18，I2=44%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化可以減少ICU住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-3.16，95%CI:-6.74～-0.48，P=0.02）。

2.4.3 30 d死亡率 3篇文獻(xiàn)報(bào)告了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化對(duì)30 d死亡率的影響[9，14-15]，各研究間的異質(zhì)性不高（χ2=2.11，P=0.35，I2=5%），采用固定效應(yīng)模型分析。研究結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.55，95%CI:0.18～1.56，P=0.26）。

表2 次要指標(biāo)Meta分析結(jié)果

2.5 敏感性分析 采用敏感性分析評(píng)價(jià)Meta分析結(jié)果是否穩(wěn)定可靠，因此對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)腹瀉、嘔吐、腹脹的發(fā)生率，逐一剔除納入的單個(gè)研究進(jìn)行分析，結(jié)果顯示各研究的合并效應(yīng)量未發(fā)生明顯變化。說(shuō)明本研究的Meta分析結(jié)果比較穩(wěn)定可靠。

2.6 發(fā)表偏倚評(píng)估 將主要結(jié)局指標(biāo)腹瀉發(fā)生率采用漏斗圖分析評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，所納入的6項(xiàng)研究均在95%可信區(qū)間內(nèi)，漏斗圖基本對(duì)稱，無(wú)明顯發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖6。

圖6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化降低患者腹瀉發(fā)生率所納入研究的漏斗圖

3 討論

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化可以降低患者腹瀉的發(fā)生率

本研究通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化可以顯著降低患者腹瀉發(fā)生率。這與邵小平等[7]，Xi等[9]研究結(jié)果一致。有研究報(bào)道，在應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者中，腹瀉的發(fā)生率為2%～95%[16]?；颊甙l(fā)生腹瀉后一方面會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少，另一方面醫(yī)生會(huì)考慮暫時(shí)暫停使用營(yíng)養(yǎng)液或更換營(yíng)養(yǎng)液種類，因此，腹瀉直接導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足，影響疾病恢復(fù)。半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少患者腹瀉的發(fā)生可能與添加的果膠有關(guān)。果膠是水溶性膳食纖維的一種，膳食纖維已被證明可以在保護(hù)腸道功能，提高腸道耐受性等方面發(fā)揮多種作用[17]。一方面果膠在腸道內(nèi)被分解成短鏈脂肪酸，為腸道上皮細(xì)胞提供能量，促進(jìn)腸黏膜的生長(zhǎng)[18]。另一方面，結(jié)腸在吸收短鏈脂肪酸之后，可以加強(qiáng)腸道黏膜的Na+-H+交換，促進(jìn)Na+和水分吸收，減少糞便含水量，改善腹瀉癥狀[19]。半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善患者腹瀉的同時(shí)，也能為護(hù)理人員減輕腹瀉帶來(lái)的工作量。但是否可以降低皮炎、水電解質(zhì)失衡等腹瀉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，目前仍未見(jiàn)到相關(guān)報(bào)道，后續(xù)需要開(kāi)展大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證明其有效性。

3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化可以降低患者嘔吐的發(fā)生率

本研究納入了4篇與患者嘔吐相關(guān)研究，結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化可以降低嘔吐的發(fā)生率?；颊邍I吐的發(fā)生有多種原因，其一為危重患者容易發(fā)生胃腸道功能障礙，胃動(dòng)力降低，而普通營(yíng)養(yǎng)液呈稀狀液體，危重患者處于仰臥狀態(tài)時(shí)更容易發(fā)生胃反流，從而造成嘔吐[20]。國(guó)外一項(xiàng)Meta分析表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化可以明顯降低反流的發(fā)生率[11]?？赡苁且?yàn)楣z作為一種植物添加劑，可以在不改變營(yíng)養(yǎng)液成分的前提下，與其中的鈣離子很好的結(jié)合，形成半固體化，達(dá)到類似于食物經(jīng)過(guò)胃內(nèi)研磨的食糜狀態(tài)，減少了反流的發(fā)生，從而降低嘔吐的發(fā)生率，這也更符合人體消化吸收的生理特點(diǎn)[10]。但是由于胃排空延遲，患者易發(fā)生胃潴留，而半固化喂養(yǎng)方式有可能會(huì)延長(zhǎng)食物在胃內(nèi)的排空時(shí)間，是否會(huì)增加胃潴留的發(fā)生率，目前尚未有明確的結(jié)論。而且所納入的文獻(xiàn)研究對(duì)象多為綜合ICU患者，因此，結(jié)果可能不適用于所有疾病患者，接下來(lái)可開(kāi)展針對(duì)性的試驗(yàn)，具體分析半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)各類患者的作用效果。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化可以減輕患者腹脹的發(fā)生率

腸道不耐受是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)到41.7%～73.6%[4]，其中，腹脹的發(fā)生率可達(dá)12.2%[16]。本研究通過(guò)納入3篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化對(duì)減輕患者腹脹的發(fā)生有意義。首先，果膠在腸道內(nèi)被分解為短鏈脂肪酸，其產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物能降低腸道pH值，促進(jìn)腸道益生菌的繁殖，同時(shí)還可以減少細(xì)菌移位以及外源性致病菌的生長(zhǎng)[21]。而益生菌又可以改善腸道供血，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，從而減少腹脹的發(fā)生[22]。但龍躍等[23]研究表示,早期添加果膠的腸內(nèi)滋養(yǎng)型喂養(yǎng)可以降低其他不耐受，如嘔吐腹瀉等的發(fā)生率，但對(duì)腹脹無(wú)明顯改善作用。這可能因?yàn)楦姑浀脑蚨鄻?，不同研究?duì)象，疾病特點(diǎn)不同，喂養(yǎng)方案，比如營(yíng)養(yǎng)液種類及劑量的不同均會(huì)造成結(jié)果的差異。而且本研究納入文獻(xiàn)較少，僅3篇文獻(xiàn)對(duì)腹脹的發(fā)生進(jìn)行了描述，因此結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生偏倚，應(yīng)辯證看待，后續(xù)可開(kāi)展更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明半固化喂養(yǎng)對(duì)降低腹脹發(fā)生的有效性。

3.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化可以減少患者住院時(shí)間，但對(duì)30 d死亡率無(wú)顯著影響 本研究結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化相比液體營(yíng)養(yǎng)液喂養(yǎng)可以降低患者ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間，對(duì)30 d死亡率無(wú)顯著影響。這與TohYoon等[15]研究一致。首先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化可以減少患者腹瀉、嘔吐、腹脹等腸道不耐受發(fā)生，從而降低營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間[24]。由于疾病影響，患者能量消耗和營(yíng)養(yǎng)需求增加，若不能及時(shí)補(bǔ)充，將會(huì)導(dǎo)致負(fù)氮平衡，自身代謝紊亂等一系列并發(fā)癥[25]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化能使患者盡快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，充足的營(yíng)養(yǎng)支持是促進(jìn)患者康復(fù)的基本保障[9]。同時(shí)，有研究報(bào)道，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化可以減少應(yīng)激性高血糖的發(fā)生，降低患者吸入性肺炎等感染性疾病的發(fā)生率，減少機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)而減少住院時(shí)間[13，15]。然而本研究納入3篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析的結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化對(duì)降低30 d死亡率并沒(méi)有顯著作用。可能是因?yàn)榧膊?yán)重程度不同，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于患者30 d內(nèi)的轉(zhuǎn)歸無(wú)法起到?jīng)Q定性作用，且本研究納入的文獻(xiàn)較少，結(jié)論具有局限性，后續(xù)可進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

本研究采用Meta分析的方法對(duì)納入的研究進(jìn)行整理總結(jié)，結(jié)果表明半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為一種簡(jiǎn)單可行的方式，通過(guò)改變營(yíng)養(yǎng)液在胃中的物理狀態(tài)，使其更符合人體生理特點(diǎn)，可以降低患者腹瀉、腹脹、嘔吐的發(fā)生率，減少住院時(shí)間，但尚未有足夠證據(jù)證明可以降低30 d死亡率。目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化的應(yīng)用在日本開(kāi)展的較為廣泛，中國(guó)僅有初步幾項(xiàng)研究，因此本研究通過(guò)循證方法分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化的作用，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。但本研究納入文獻(xiàn)較少，且僅檢索了中英文發(fā)表的文獻(xiàn)，未檢索灰色文獻(xiàn)，有可能產(chǎn)生漏檢。而且目前的研究中對(duì)果膠的使用量，輸入的速度、時(shí)間等問(wèn)題均不統(tǒng)一，這也是異質(zhì)性產(chǎn)生的原因之一，因此未來(lái)需要開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化的應(yīng)用效果及安全性等問(wèn)題，從而為臨床實(shí)踐提供更多可靠證據(jù)。