周田田，王清，黃萍，陳雁

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院a.急診科；b.護(hù)理部，江蘇 南京210008）

醫(yī)院是患者診療及醫(yī)務(wù)人員工作的場(chǎng)所，噪聲污染受到越來(lái)越多的關(guān)注。國(guó)內(nèi)外調(diào)查[1-2]顯示，醫(yī)院內(nèi)噪聲等效聲級(jí)約在55～75 dB，顯著高于世界衛(wèi)生組織（WHO）[3]以及《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)聲環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》[4]提出的最高限定值[晝間≤40 dB（A），夜間≤30 dB（A）]。噪聲不僅增加人不舒適、煩躁、受干擾的感覺(jué)，甚至可引起內(nèi)分泌及心血管反應(yīng)等生理問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的情緒狀態(tài)和睡眠質(zhì)量，不利于患者康復(fù)[5-6]。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入推進(jìn)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)成為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要目標(biāo)之一。國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家聚焦改善醫(yī)院噪音，采取了改變環(huán)境設(shè)施、開(kāi)展“安靜時(shí)間”主題活動(dòng)、強(qiáng)化人員管理、建立健全相關(guān)制度流程、加強(qiáng)患者教育與對(duì)外宣傳等措施，其中“安靜時(shí)間”是一項(xiàng)有意義的干預(yù)措施，是指在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，醫(yī)患雙方均應(yīng)遵守規(guī)定，減少探視與醫(yī)療護(hù)理工作，達(dá)到保持安靜的目的[7]。目前關(guān)于安靜時(shí)間的相關(guān)研究較少，部分研究集中在重癥監(jiān)護(hù)單元，尚無(wú)研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)安靜時(shí)間與患者獲益的研究，因此，本研究對(duì)安靜時(shí)間干預(yù)的具體時(shí)間、干預(yù)內(nèi)容等進(jìn)行系統(tǒng)分析，旨在為病房開(kāi)展安靜時(shí)間干預(yù)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Web of Science、ScienceDirect、Scopus數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年7月。中文檢索詞為：“靜音時(shí)間/安靜時(shí)間/安靜干預(yù)/降低噪音/降低噪聲/噪音”、“住院患者/病區(qū)患者/在院患者”。英文檢索詞為：“quiettime/quiet intervention/reduce noise/noise”“inpatients/patients in wards/patients in hospital”，檢索策略以PubMed為例，見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)類(lèi)型為干預(yù)性研究；（3）研究對(duì)象為所有成人住院患者；（4）干預(yù)措施為實(shí)施安靜時(shí)間干預(yù)；（5）結(jié)局指標(biāo)包括至少1項(xiàng)為患者獲益的指標(biāo)，包括噪音聲級(jí)水平、睡眠情況、滿意度等；（6）文獻(xiàn)語(yǔ)種為英文、中文。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)數(shù)據(jù)發(fā)表或重復(fù)收錄的文獻(xiàn)（結(jié)局指標(biāo)相同保留1篇）；（2）通過(guò)各種途徑無(wú)法獲取全文或無(wú)法提取完整信息的文獻(xiàn)；（3）質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 采用Note Express軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理，根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。由2名研究者分別單獨(dú)對(duì)檢索出文獻(xiàn)的文題和摘要進(jìn)行閱讀，篩選出符合要求的文章，再閱讀全文進(jìn)行篩選，提取文獻(xiàn)信息。提取內(nèi)容如下：研究設(shè)計(jì)類(lèi)型、研究對(duì)象、安靜時(shí)間的設(shè)置、干預(yù)措施、測(cè)評(píng)指標(biāo)及研究結(jié)果等。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)由于部分研究異質(zhì)性大（測(cè)量工具、結(jié)局指標(biāo)的表述等不同），只對(duì)安靜時(shí)間干預(yù)對(duì)降低病房噪音水平進(jìn)行Meta分析，其余采用定性描述的方法對(duì)上述提取的信息進(jìn)行描述和綜合。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）對(duì)類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[8]，由2名研究者單獨(dú)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，在完成評(píng)價(jià)后，2名研究者就評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行討論，如有分歧，咨詢第3名研究者，最終達(dá)成一致。評(píng)價(jià)內(nèi)容共包括9項(xiàng)，每項(xiàng)以“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。納入研究若完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，其質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)；如果部分符合上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，其質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)；如果完全不符合，其質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（MD）及其95%可信區(qū)間表示。通過(guò)卡方檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，并對(duì)效應(yīng)值進(jìn)行異質(zhì)性分析，對(duì)研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.1，I2≥50%）的，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，對(duì)于異質(zhì)性過(guò)于明顯，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索共獲得文獻(xiàn)323篇，其中英文238篇，中文85篇。采用NoteExpress軟件剔除重復(fù)題錄57篇，初步納入266篇文獻(xiàn)。根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文題和摘要后，排除文獻(xiàn)241篇，初步納入25篇文獻(xiàn)并下載全文，經(jīng)全文閱讀后，最終篩選出10篇文獻(xiàn)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖2。

2.2 納入研究的基本特征 納入的10篇文獻(xiàn)均為類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，其中3項(xiàng)研究在內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室中[9-11]；3項(xiàng)研究在外科重癥監(jiān)護(hù)室中[12-14]；3項(xiàng)研究在普通病房中[15-17]，1項(xiàng)研究在綜合ICU中，涵蓋的患者包括神經(jīng)內(nèi)科患者、心內(nèi)科患者、神經(jīng)外科患者、骨科患者[18]。研究采用的測(cè)評(píng)指標(biāo)主要包括2大類(lèi)，一類(lèi)是主觀指標(biāo)，包括患者感知及滿意度；另一類(lèi)是客觀評(píng)價(jià)，包括噪音聲級(jí)水平、睡眠情況、鎮(zhèn)靜劑使用及生理指標(biāo)。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的10篇文獻(xiàn)中，在基線資料方面，3項(xiàng)研究的組間基線可比性不清楚[14，17-18]，1項(xiàng)研究組間基線無(wú)可比性[9]；在干預(yù)措施方面，2項(xiàng)研究在除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外[12，16]，各組接受的其他措施表述不清楚。在結(jié)局指標(biāo)測(cè)評(píng)方面，6項(xiàng)研究干預(yù)前后未實(shí)施多元化測(cè)量[10，12，14，16-18]，測(cè)量指標(biāo)單一。納入文獻(xiàn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，納入的10篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B，納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 安靜時(shí)間實(shí)施的時(shí)間段與干預(yù)措施 本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，10項(xiàng)研究的安靜時(shí)間設(shè)置不全相同，主要集中在以下時(shí)間段：（1）14：00-16：00[9，11，17-18]；（2）15:00-17:00[14]；（3）22：00-6：00[16]；（4）23：00-5：00[10，12-13]；（5）00:00-5:00[17]；（6）2:00-4:00[9，11]；（7）3:00-5:00[14]，其中有6項(xiàng)研究為每日進(jìn)行1次安靜時(shí)間干預(yù)[10，12-13，15-16，18]，4項(xiàng)研究為每日進(jìn)行2次安靜時(shí)間干預(yù)[9，11，14，17]。干預(yù)措施主 要涵 蓋調(diào)暗病房燈光、降低交談及儀器報(bào)警聲、張貼“安靜時(shí)間”告示、安裝噪音監(jiān)測(cè)儀、提供眼罩和耳塞、限制訪客及醫(yī)療護(hù)理措施最少化等。

2.5 安靜時(shí)間干預(yù)對(duì)病房噪音及患者影響

2.5.1 安靜時(shí)間干預(yù)對(duì)降低病房噪音的影響 5項(xiàng)研究對(duì)聲音水平進(jìn)行了測(cè)量[12-15，17]，聲音范圍為49.7～62.2 dB。對(duì)其中4項(xiàng)研究合并分析，研究間存在異質(zhì)性（P<0.001，I2=93%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，實(shí)施安靜時(shí)間干預(yù)的聲音水平明顯低于對(duì)照組[MD=-7.92，95%CI（-11.04，-4.80），P<0.001]，見(jiàn)圖3。

圖3 安靜時(shí)間干預(yù)對(duì)降低病房噪音水平的Meta分析

2.5.2 安靜時(shí)間干預(yù)對(duì)患者睡眠的影響 6項(xiàng)研究通過(guò)睡眠問(wèn)卷或睡眠評(píng)估量表對(duì)患者睡眠情況進(jìn)行了測(cè)評(píng)[9-12，16-17]，其中，3項(xiàng)研究結(jié)果表明實(shí)施安靜時(shí)間干預(yù)對(duì)改善患者睡眠有意義 （P<0.05）[9-10，12]，Olson等[9]將安靜時(shí)間干預(yù)與正常期間的睡眠頻率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)患者入睡的總概率是正常期間的1.5倍，認(rèn)為降低ICU中的聲音水平會(huì)增加患者能夠入睡的可能性。Dennis等[11]發(fā)現(xiàn)安靜時(shí)間干預(yù)下患者入睡的可能性是前半小時(shí)的4倍，安靜時(shí)間干預(yù)可以改善患者的休息情況。然而，另外3項(xiàng)研究則顯示實(shí)施安靜時(shí)間對(duì)改善患者睡眠狀況意義不大[11,16-17]。

2.5.3 安靜時(shí)間干預(yù)對(duì)患者的其他益處 除了降低噪音與改善睡眠情況外，有研究還指出了安靜時(shí)間干預(yù)的其他一些臨床益處，包括減少鎮(zhèn)靜劑的使用，減少譫妄的發(fā)生，對(duì)患者生理參數(shù)和自我感知噪音減少方面的積極影響等。McAndrew等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在安靜的時(shí)間干預(yù)后24 h內(nèi)，患者接受鎮(zhèn)靜劑的量較少（P=0.045），干預(yù)前后患者的呼吸頻率也有顯著差異（P=0.035）。Dennis等[11]研究顯示，干預(yù)前后，譫妄發(fā)生率存在顯著差異（P=0.02），干預(yù)組使用的睡眠誘導(dǎo)藥物明顯減少（P<0.001），患者感知噪音明顯減少。

3 討論

3.1 安靜時(shí)間干預(yù)可從整體上降低住院環(huán)境的噪音水平 安靜時(shí)間干預(yù)在降低病房噪音，改善病房環(huán)境方面具有一定的效果。5項(xiàng)研究結(jié)果顯示[12-15，17]，安靜時(shí)間干預(yù)后噪音水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），但依然高于WHO及《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)聲環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》建議的分貝值[3-4]。安靜時(shí)間干預(yù)期間并未按照標(biāo)準(zhǔn)降低電話、儀器報(bào)警等聲音的分貝，研究中部分病房使用的噪音監(jiān)測(cè)儀，也是在超過(guò)60 dBA時(shí)閃爍警告燈。賀芳等[19]建議使用具有視覺(jué)反饋功能噪聲計(jì)測(cè)量音量，當(dāng)聲音水平>45 dB時(shí)，儀表變成紅色，以提醒工作人員保持環(huán)境安靜。因此，按照國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)降低病房的噪音水平至關(guān)重要。

3.2 安靜時(shí)間干預(yù)可一定程度上改善住院患者的睡眠狀況 安靜時(shí)間干預(yù)對(duì)睡眠影響方面，3項(xiàng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者的研究顯示，實(shí)施安靜時(shí)間干預(yù)對(duì)改善患者睡眠有意義（P<0.05）[9-10，12]。 噪聲是一種惡性刺激，可增加體內(nèi)腎上腺素及血管緊張素濃度，使血管收縮、血壓升高，對(duì)心血管、睡眠等會(huì)產(chǎn)生不良影響[20-21]。Chahraoui等[22]質(zhì)性研究表明，45%的ICU患者會(huì)因?yàn)樵肼曤y以入睡或者睡眠紊亂。頻繁的覺(jué)醒，會(huì)導(dǎo)致患者的睡眠時(shí)相發(fā)生改變，對(duì)促進(jìn)患者體力恢復(fù)和傷口愈合有很大的影響[23]。重癥患者作為特殊人群，更需要充足的高質(zhì)量睡眠以促進(jìn)疾病恢復(fù)。但是，另外3項(xiàng)研究則顯示實(shí)施安靜時(shí)間對(duì)改善患者睡眠狀況意義不大[11，16-17]，安靜時(shí)間干預(yù)在有效改善患者睡眠質(zhì)量方面的證據(jù)尚不充分。因此，根據(jù)研究結(jié)果的異質(zhì)性，僅靠安靜時(shí)間進(jìn)行干預(yù)不足以顯著改善患者的睡眠質(zhì)量，國(guó)內(nèi)在實(shí)施安靜時(shí)間干預(yù)以提高患者的睡眠質(zhì)量時(shí)，應(yīng)與其他有效措施聯(lián)合實(shí)施，保證患者睡眠水平的提高。

3.3 安靜時(shí)間干預(yù)對(duì)住院患者的其他方面有積極影響 安靜時(shí)間干預(yù)對(duì)減少鎮(zhèn)靜劑的使用、減少譫妄的發(fā)生、患者生理參數(shù)和自我感知噪音減少等方面有積極影響。安靜時(shí)間干預(yù)后，患者使用鎮(zhèn)靜劑的頻率降低，這將有助于機(jī)械通氣患者早期脫機(jī)，從而減少患者在ICU的停留時(shí)間。另外，持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑會(huì)增加在ICU患者發(fā)生譫妄的可能性，因此，減少外部刺激及較少的睡眠中斷可有助于減少譫妄的發(fā)生。較高的噪音和照明水平會(huì)增加人的壓力水平，持續(xù)的噪音與心動(dòng)過(guò)速有關(guān)，并對(duì)人的行為產(chǎn)生負(fù)面影響[24]。因此，光照強(qiáng)度的降低可以給患者帶來(lái)更舒適的體驗(yàn)。

3.4 局限性 本研究尚存在3方面局限性：（1）為確保系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量，本研究納入研究類(lèi)型僅為類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，將觀察性研究排除，可能存在選擇偏倚。（2）本系統(tǒng)評(píng)價(jià)各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性較大，在樣本的基線、方法學(xué)上仍存在差異，所選擇的安靜時(shí)間、采用的干預(yù)措施、測(cè)量指標(biāo)等均存在差異，可能造成最終結(jié)局指標(biāo)有所誤差。（3）由于只檢索了公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)檢索不全而導(dǎo)致的發(fā)表偏倚。因此，未來(lái)仍需大樣本量、高質(zhì)量干預(yù)性研究來(lái)探究安靜時(shí)間干預(yù)對(duì)降低病房噪音及患者獲益方面的效果。

4 結(jié)論

安靜時(shí)間干預(yù)有利于降低病房噪音水平，對(duì)患者睡眠等方面有一定的積極影響。但從研究中來(lái)看，安靜時(shí)間的實(shí)施時(shí)間各不相同，實(shí)施次數(shù)與干預(yù)措施也不全相同，研究者需綜合考慮患者疾病特點(diǎn)、治療需要及患者偏好等采取個(gè)性化的安靜時(shí)間干預(yù)。另外，受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，部分結(jié)局指標(biāo)無(wú)法合并，研究結(jié)論還有待更多的實(shí)證研究加以驗(yàn)證，以期為病房開(kāi)展安靜時(shí)間干預(yù)提供循證依據(jù)。