王 靜 費(fèi) 曜 邵龍芬 黃小超 達(dá)珍拉姆 成 楊 張 濤 呂 立

1.成都大學(xué)建筑與土木工程學(xué)院，四川 成都 610106;2.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016；3.四川省雅江縣農(nóng)牧農(nóng)村和科技局，四川 甘孜 627450;4.四川民族學(xué)院藏學(xué)學(xué)院，四川 甘孜 626000

1 背景

沙魯里山系位于青藏高原東南部的雅礱江上游與金沙江上游之間，屬橫斷山脈北端中部山脈，是橫斷山系中最為寬廣的一條山脈[1]。根據(jù)《中國(guó)生物多樣性保護(hù)優(yōu)先區(qū)域范圍》(環(huán)境保護(hù)部公告2015年第94號(hào))的區(qū)劃，橫斷山南段生物多樣性保護(hù)優(yōu)先區(qū)域的自然地理區(qū)域，川西南高山峽谷區(qū)的沙魯里山系地區(qū)包括巴塘縣、得榮縣、鄉(xiāng)城縣、稻城縣、理塘縣、木里縣、鹽源縣和雅江縣(跨山系)8個(gè)區(qū)縣(圖1)。除鹽源縣外，其余7縣民族主要以藏族為主，是康巴藏族文化的核心地區(qū)，該地區(qū)的民族醫(yī)藥以南派藏醫(yī)藥為特色，各縣均開(kāi)辦中藏醫(yī)院或藏醫(yī)院，為當(dāng)?shù)厝罕娞峁┽t(yī)療服務(wù)。

2006年5月20日，藏醫(yī)藥經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)列入第一批國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄。藏醫(yī)藥又有“南北派”之分，南派藏醫(yī)藥重點(diǎn)研究好發(fā)于溫?zé)釒У貐^(qū)疾病的瘟疫、赤巴病等常見(jiàn)疾病，擅長(zhǎng)治療因熱性導(dǎo)致的瘟熱疫癥，對(duì)治療胃炎、胃潰瘍、肝炎、膽囊炎、肝硬化等熱性疾病有獨(dú)特的療效,對(duì)寒熱交錯(cuò)、“三因失調(diào)”引起的風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕、中風(fēng)、癱瘓以及高原性心肺疾病等有顯著療效[2]。尿診和脈診是藏醫(yī)診斷疾病的重要手段。治療疾病方法有內(nèi)治法和外治法兩大類(lèi)，內(nèi)治法以飲食及藥物為主，強(qiáng)調(diào)根據(jù)季節(jié)調(diào)整飲食起居；外治法包括針刺、放血、按摩、外擦、火灸、拔罐、藥熏、敷燙、藥水浴、穿刺等，治療過(guò)程中常結(jié)合藏族天文歷算和藏傳佛教的儀規(guī)進(jìn)行。藏醫(yī)所用的藥物劑型多用丸、膏、散劑，丸劑又有水丸、蜜丸，還有具有民族特色的酥油丸[3]；南派藏醫(yī)藥應(yīng)用的藥物有2000多種，材料來(lái)源為植物、動(dòng)物和礦物，主要以植物藥為主[4]，組方中常常大量使用經(jīng)過(guò)特殊提煉和配制后的金屬類(lèi)礦物質(zhì)，具有“處方大、一方治多病”的特點(diǎn)。

課題組在進(jìn)行“沙魯里山系地區(qū)生物多樣性傳統(tǒng)知識(shí)調(diào)查與評(píng)估”項(xiàng)目調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該地區(qū)南派藏醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀和傳承不容樂(lè)觀(guān)，因此基于該地區(qū)南派藏醫(yī)藥學(xué)科體系、一線(xiàn)工作的藏醫(yī)院管理者和藏醫(yī)的視角和實(shí)際需要進(jìn)行討論分析并提出建議，以期為沙魯里山系地區(qū)各縣南派藏醫(yī)藥的傳承和發(fā)展和提供參考。

2 研究方法

本文主要采用關(guān)鍵人物訪(fǎng)談法和半結(jié)構(gòu)調(diào)查法，于2019年7～9月在沙魯里山系藏區(qū)7個(gè)縣，即巴塘縣、得榮縣、鄉(xiāng)城縣、稻城縣、理塘縣、木里縣和雅江縣進(jìn)行調(diào)查，實(shí)地走訪(fǎng)各縣中藏醫(yī)院，即巴塘縣中藏醫(yī)院、得榮縣中藏醫(yī)院、鄉(xiāng)城縣藏醫(yī)院、稻城縣中藏醫(yī)院、理塘縣藏醫(yī)院和木里縣中藏醫(yī)院(7個(gè)調(diào)查點(diǎn)位，見(jiàn)圖1)、藏藥材種質(zhì)基地、藏學(xué)研究所和著名寺廟，共訪(fǎng)問(wèn)27名關(guān)鍵信息報(bào)告人，主要為各縣中藏醫(yī)院或藏醫(yī)院負(fù)責(zé)人、藏醫(yī)、藏醫(yī)藥文化傳承人、藏學(xué)研究所專(zhuān)家、寺廟喇嘛。訪(fǎng)談信息報(bào)告人并詳細(xì)記錄以下內(nèi)容：①藏醫(yī)院的規(guī)模、科室組成、人員編制、人才培養(yǎng)機(jī)制、可提供的醫(yī)療服務(wù)類(lèi)型；②藏醫(yī)藥藥材的獲取和制備現(xiàn)狀；③藏醫(yī)常用的診療方式和治療有效案例；④藏醫(yī)藥傳承的現(xiàn)狀和困難。根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)傳承和發(fā)展南派藏醫(yī)藥文化提出建議和對(duì)策。此外，隨機(jī)對(duì)105名當(dāng)?shù)夭刈迦罕娺M(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)題有三，其一為：生病去哪里看醫(yī)生？其二為：去看過(guò)藏醫(yī)嗎？其三為：你知道藏醫(yī)的哪些治療方式？(藏藥成方、藥浴、烙療或其他)。用EXCEL軟件錄入調(diào)查問(wèn)卷的相關(guān)數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)計(jì)看過(guò)藏醫(yī)的人數(shù)占所有調(diào)查問(wèn)卷總?cè)藬?shù)的百分比，并統(tǒng)計(jì)知曉或體驗(yàn)過(guò)各種藏醫(yī)治療方式的人數(shù)和比例。

3 各縣藏醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀及問(wèn)題

3.1 硬件設(shè)施、特色科室和宣傳 沙魯里山系地區(qū)各縣均有中藏醫(yī)院或藏醫(yī)院(表1)，這些醫(yī)院大都是上世紀(jì)80年代開(kāi)始興建的，經(jīng)過(guò)近40年的發(fā)展和建設(shè)，醫(yī)院的占地規(guī)模、基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療儀器設(shè)備配置都有很大的改進(jìn)。如鄉(xiāng)城縣藏醫(yī)院成立于1983年，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，于2002年通過(guò)引進(jìn)外資新建藏醫(yī)院門(mén)診樓，建筑面積2000平方米，其中設(shè)有藏醫(yī)特色專(zhuān)科(心血管疾病、胃腸道疾病、腰腿風(fēng)濕疼痛)、針灸室和制劑室。得榮縣中藏醫(yī)院成立于1986年，2016年修建新門(mén)診樓，現(xiàn)已有藏醫(yī)特色專(zhuān)科，其中腦病、康復(fù)理療是州級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科，設(shè)有藏醫(yī)理療室、放血療法室、藏醫(yī)外治科、藏醫(yī)藥文化室、藏藥制劑室等科室；巴塘縣中藏醫(yī)院的藏醫(yī)康復(fù)理療科為省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科，藏醫(yī)腦病科為州級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科；2015年，木里中藏醫(yī)院新建院區(qū)9810平方米，設(shè)有名老藏醫(yī)工作室、藏藥浴室、藏醫(yī)傳統(tǒng)特色治療室、藏醫(yī)傳統(tǒng)治未病區(qū)等科室。通過(guò)政府提供配套經(jīng)費(fèi)、對(duì)口幫扶項(xiàng)目、愛(ài)心企業(yè)和民間基金會(huì)捐贈(zèng)等多種渠道，這些醫(yī)院大多配備了多種大型現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備，如洗胃機(jī)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、心電綜合分析儀、自動(dòng)生化儀等。理塘縣藏醫(yī)院也新建院區(qū)，于2019年3月正式投入使用。

表1 沙魯里山系地區(qū)藏醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀

在漫長(zhǎng)的歷史進(jìn)程中，藏醫(yī)學(xué)伴隨著佛教的發(fā)展而發(fā)展，藏醫(yī)藥與藏傳佛教密切相關(guān)，有濃厚的宗教色彩，其中包含了心理療法、暗示療法等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和心理學(xué)內(nèi)容，因此這些中藏醫(yī)院或藏醫(yī)院重視藏傳佛教在患者求醫(yī)問(wèn)藥中的精神需求，并積極宣傳藏醫(yī)藥文化知識(shí)，如木里縣中藏醫(yī)院新建門(mén)診大樓設(shè)置藏醫(yī)傳統(tǒng)朗誦室，并在二樓設(shè)置藏醫(yī)藥展覽室，布設(shè)藏醫(yī)外科學(xué)手術(shù)器械展柜，展示肛腸器械、口腔器械、穿刺針、探針、骨科器械、頭顱手術(shù)器械、胸部手術(shù)器械、分藥器等，礦物類(lèi)藥展柜(珍珠母、珊瑚、辰砂、瑪瑙、青金石、松石等)、植物類(lèi)藥展柜(大黃、刺柏、藏紅花、烈香杜鵑、當(dāng)歸等)。展覽室、診療室、門(mén)診大樓大廳、樓梯過(guò)道、走廊墻壁上均懸掛曼唐(以藏醫(yī)藥為主要內(nèi)容的醫(yī)學(xué)掛圖唐卡)(圖2)。得榮縣中藏醫(yī)院候診大廳設(shè)有轉(zhuǎn)經(jīng)筒墻，樓道墻上布置藏醫(yī)藥宣傳牌，從藏醫(yī)藥到生活保健治未病都有涉獵，并設(shè)有藏醫(yī)藥傳統(tǒng)器械和常用藏藥材展示柜。理塘縣藏醫(yī)院和雅江縣中藏醫(yī)院門(mén)診大廳設(shè)置藏醫(yī)藥文化宣傳欄，院內(nèi)墻面懸掛有關(guān)藏香、藏成藥、藏醫(yī)理療的宣傳板和曼唐，院內(nèi)開(kāi)放陳列有藏香、藏醫(yī)藥器械和常用藏藥的展覽室。

續(xù)表1 表1 沙魯里山系地區(qū)藏醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀

3.2 人才結(jié)構(gòu)和培養(yǎng) 沙魯里山系藏區(qū)各藏醫(yī)院或中藏醫(yī)院都面臨的尷尬局面：缺乏藏醫(yī)人才和藏藥制劑人才；現(xiàn)有的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)不盡合理；缺乏高、精、尖藏藥人才；普遍存在“有編制，卻招不到可用人才”。年輕藏醫(yī)醫(yī)術(shù)能力普遍不高，新培養(yǎng)的藏醫(yī)缺乏職業(yè)自豪感。同樣甘孜州藏醫(yī)院和德格縣藏醫(yī)院也存在缺乏藏藥制藥及藏藥植物栽培等學(xué)科高級(jí)人才，高級(jí)人才問(wèn)題成為南派藏醫(yī)藥發(fā)展的重要限制因素[5-6]。

沙魯里山系地區(qū)各中藏醫(yī)院或藏醫(yī)院中，鄉(xiāng)城縣、得榮縣、理塘縣和巴塘縣的藏醫(yī)人數(shù)占全院醫(yī)生總數(shù)超過(guò)一半以上，而木里縣、稻城縣、雅江縣藏醫(yī)人數(shù)僅占全院醫(yī)生總?cè)藬?shù)不到40%。七所醫(yī)院中，除得榮縣中藏醫(yī)院外，高級(jí)職稱(chēng)人數(shù)均為少數(shù)，人才結(jié)構(gòu)以未取得職稱(chēng)和初級(jí)職稱(chēng)人數(shù)為主，中級(jí)職稱(chēng)次之(表1)。從事西醫(yī)的醫(yī)生較藏醫(yī)有更多的進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，如木里縣中藏醫(yī)院多次派西醫(yī)去成都、浙江、廣東等對(duì)口幫扶醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行學(xué)習(xí)診療技能。

年齡在40～70歲左右的藏醫(yī)是各藏醫(yī)院的中堅(jiān)力量，具有精湛的藏醫(yī)技術(shù)、藏藥制藥技術(shù)，口碑良好。他們多以拜師學(xué)藝的方式獲得藏醫(yī)藥的知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)具有民間行醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)。該年齡段部分藏醫(yī)因其學(xué)歷較低的問(wèn)題、漢語(yǔ)和英語(yǔ)能力的問(wèn)題導(dǎo)致其不能通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和職稱(chēng)晉升的各種考試，因而失去在藏醫(yī)行業(yè)繼續(xù)發(fā)展的希望和動(dòng)力，產(chǎn)生消極工作或轉(zhuǎn)行的結(jié)果。如理塘縣當(dāng)?shù)匦嗅t(yī)多年、醫(yī)療技術(shù)精湛的名老藏醫(yī)面臨只會(huì)藏文不會(huì)漢文而無(wú)法考取醫(yī)師資格證的問(wèn)題。

年齡40歲以下的藏醫(yī)多畢業(yè)于四川省藏文學(xué)校藏醫(yī)專(zhuān)業(yè)或甘孜藏族自治州衛(wèi)生學(xué)校，多數(shù)為中專(zhuān)學(xué)歷，雖然藏醫(yī)理論知識(shí)和藏文水平較好，但因?yàn)檫_(dá)不到招收事業(yè)單位工作人員考試的學(xué)歷要求，很少有機(jī)會(huì)成為正式編制的醫(yī)生，以臨時(shí)聘用的方式在醫(yī)院工作，在藏醫(yī)事業(yè)和職稱(chēng)晉升上發(fā)展困難，可能也會(huì)失去在藏醫(yī)行業(yè)繼續(xù)發(fā)展的希望和動(dòng)力，產(chǎn)生消極工作或轉(zhuǎn)行的結(jié)果，而這種現(xiàn)狀導(dǎo)致選擇進(jìn)入中專(zhuān)學(xué)校學(xué)習(xí)藏醫(yī)的人越來(lái)越少，藏醫(yī)人才缺失。具有大專(zhuān)或大學(xué)本科及以上學(xué)歷的年輕藏醫(yī)，其學(xué)習(xí)經(jīng)歷多為經(jīng)過(guò)西醫(yī)和中醫(yī)的系統(tǒng)教育后再學(xué)習(xí)和研習(xí)藏醫(yī)，這三種醫(yī)學(xué)分屬不同的體系，這種學(xué)習(xí)方式可能會(huì)導(dǎo)致藏醫(yī)個(gè)人的藏醫(yī)藥技術(shù)混亂且膚淺。大多數(shù)年輕藏醫(yī)沒(méi)有師帶徒的藏醫(yī)學(xué)習(xí)經(jīng)歷，也無(wú)民間行醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，尚未取得醫(yī)師資格證書(shū)，少數(shù)具有初級(jí)職稱(chēng)，極少數(shù)具有中級(jí)職稱(chēng)，在藏醫(yī)院多從事理療、針灸、按摩等工作，技術(shù)和水平普遍不高，個(gè)別人員甚至出現(xiàn)過(guò)醫(yī)療事故。

3.3 診療方式和有效治療案例 藏醫(yī)的疾病診斷方法主要是“問(wèn)、望、切”三診，“問(wèn)”：?jiǎn)柶滹嬍?、病因、癥狀；“望”:以觀(guān)察舌、尿?yàn)橹?，其次觀(guān)察眼睛、面部表情和皮膚顏色。尿診是藏醫(yī)觀(guān)察疾病極為重要的手段之一。其觀(guān)察內(nèi)容包括尿的顏色、蒸氣大小、臭味濃淡，泡沫大小、多少、顏色濃淡、消失快慢，沉淀物的有無(wú)和形狀，漂浮物等?！扒小笔且郧忻}診斷其內(nèi)臟之病[7]。

藏醫(yī)在治療方法上，分內(nèi)治和外治。內(nèi)治以服藥為主，輔佐以營(yíng)養(yǎng)。藥物多為藏醫(yī)配制的藏藥成方，在服用營(yíng)養(yǎng)藥品時(shí)，必須根據(jù)病情輕重，病的性質(zhì)，選擇相應(yīng)的滋補(bǔ)藥品或食物，其目的是補(bǔ)虛除弱，扶正祛邪。在外治方面，有放血療法、按摩、擦身、針灸與艾灸、拔罐敷(熱敷與冷敷)、藥熏、穿刺、藥水浴等多種療法[8]。

根據(jù)訪(fǎng)談結(jié)果，沙魯里山系地區(qū)的中藏醫(yī)院或藏醫(yī)院中的藏醫(yī)診斷手段均為傳統(tǒng)的“問(wèn)、望、切”三診和“尿診”，治療方法也是內(nèi)治和外治兼有。求醫(yī)的當(dāng)?shù)夭孛癯Ｒ?jiàn)病為胃腸道疾病、風(fēng)濕病和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心腦血管疾病和神經(jīng)疾病。這與對(duì)四川南派藏醫(yī)藥的藏醫(yī)院中使用的672個(gè)醫(yī)院制劑的主治疾病研究結(jié)果一致，即當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)病排名前三為胃病、肝膽疾病和神經(jīng)疾病[4]。根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果，當(dāng)?shù)夭刈迦罕娚】瘁t(yī)生的第一選擇是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，如圖3所示，有75名藏族群眾去看過(guò)藏醫(yī)，知道或親身體驗(yàn)過(guò)藏醫(yī)治療手段，占調(diào)查總?cè)藬?shù)(105名)的71.42%，其中以服用過(guò)藏藥成方人數(shù)最多(47人，占看過(guò)藏醫(yī)總?cè)藬?shù)的62.67%)，其次為艾灸35人(46.67%)，藏藥浴33人(44%)，烙療28人(37.33%)，針灸8人(10.67%)，如圖3所示。由此可見(jiàn)，當(dāng)?shù)囟鄶?shù)藏族群眾對(duì)本民族的醫(yī)藥文化還是有一定的了解和信任，且配制藏藥成方、艾灸、藏藥浴和烙療是當(dāng)?shù)夭蒯t(yī)的常用治療手段。

沙魯里山系地區(qū)藏醫(yī)常用放血法治療高血壓和痛風(fēng)，用霍美療法(熱敷)治療虛癥和美尼爾氏綜合征，用烙療治療風(fēng)濕、眩暈、失眠、高血壓，鐵烙療法金針療法治療癲癇，藥浴法治療風(fēng)濕寒癥、中風(fēng)后遺癥和虛癥，效果明顯，副作用少甚至有補(bǔ)益作用。在實(shí)地調(diào)查過(guò)程中，本課題組發(fā)現(xiàn)部分傳統(tǒng)藏醫(yī)會(huì)根據(jù)患者的生肖和藏歷進(jìn)行推算，而后選擇某一天用特定材質(zhì)的烙器(常用四種：金、銀、銅、鐵)進(jìn)行施治。大多數(shù)藏醫(yī)院的臨床主治藏醫(yī)多用鐵烙器或銅烙器(因材質(zhì)便宜可共用)，少數(shù)名藏醫(yī)或院長(zhǎng)級(jí)別的專(zhuān)家藏醫(yī)會(huì)有個(gè)人私用的金烙器。部分藏醫(yī)認(rèn)為因金屬不同則熔點(diǎn)不同，溫度高低和散熱性亦有不同，故不同的病癥應(yīng)選用不同的烙器[9]。

理塘縣藏醫(yī)采用放血療法治療高血壓：先看病人生肖，再用藏歷推算日子，提前3天開(kāi)始吃藏成藥，理論上已將病灶推至穴位后，才放血。病人接受度高，治療效果好。一般可將就診前收縮壓為180 mmHg的病人通過(guò)放血治療降至140～150 mmHg。藏藥浴主要用于治未病，是一種保健療法，其治療過(guò)程中常伴隨誦經(jīng)進(jìn)行。藏醫(yī)認(rèn)為這樣可以增強(qiáng)治療疾病的效果，屬民族傳統(tǒng)醫(yī)藥文化中心理治療的一種表現(xiàn)。

目前中藏醫(yī)院使用的電腦就診軟件系統(tǒng)均為西醫(yī)系統(tǒng)或中醫(yī)藥系統(tǒng)，病名和癥狀都與藏醫(yī)藥理論體系不符，尤其是功能性病變西醫(yī)病名與藏醫(yī)病名無(wú)法一一對(duì)應(yīng)，只能生搬硬套，不適合臨床實(shí)際需求，也讓臨床藏醫(yī)師感受到該傳統(tǒng)文化的沒(méi)落和不被大眾所理解接受。

3.4 藏藥制劑 藏藥醫(yī)院制劑的處方大多來(lái)源臨床經(jīng)驗(yàn)方或名老藏醫(yī)驗(yàn)方，在臨床上使用多年，其療效和安全性均能得到保障。沙魯里山系地區(qū)中藏醫(yī)或藏醫(yī)院除稻城縣中藏醫(yī)院和雅江縣中藏醫(yī)院，其余五家都有藏藥制劑室，但是僅有鄉(xiāng)城藏醫(yī)院和得榮縣中藏醫(yī)院能生產(chǎn)院內(nèi)制劑(圖4)，其他五家醫(yī)院所需藏成藥都購(gòu)自甘孜州藏醫(yī)院或德格藏醫(yī)院。木里中藏醫(yī)院于1999年開(kāi)始生產(chǎn)院內(nèi)藏藥制劑，木里藏醫(yī)藥研究所所長(zhǎng)旺扎多吉帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)于2002年完成了名貴藏藥的重要組成部分“佐塔”的配制，2005年在中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)全國(guó)藏醫(yī)院院內(nèi)制劑室(GPP)試點(diǎn)項(xiàng)目的支持下，建成了2100平方米的現(xiàn)代藏藥制劑中心，2006年取得了124個(gè)品種的中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證，建成了符合國(guó)家GPP標(biāo)準(zhǔn)的奔珠亞藏藥制劑室，2007年9月又換發(fā)注冊(cè)“阿噶索昂”等129個(gè)藏藥品種的制劑批準(zhǔn)文號(hào)(川藥制字Z20070001—Z20070129)，“奔珠亞”藏藥商標(biāo)在藏醫(yī)藥界具或高知名度[10-11]。藏藥制劑中心雖然擁有現(xiàn)代化的設(shè)備，但是仍然面臨嚴(yán)重的人才匱乏，現(xiàn)有的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)不盡合理，缺乏高、精、尖藏藥人才，有批號(hào)129種院內(nèi)制劑中，正常生產(chǎn)的只有6種[10]?，F(xiàn)在由于制藥關(guān)鍵人才旺扎多吉調(diào)離木里縣中藏醫(yī)院，院內(nèi)藏藥生產(chǎn)停止。

鄉(xiāng)城縣藏醫(yī)院能生產(chǎn)院內(nèi)制劑132種。得榮縣中藏醫(yī)院目前能生產(chǎn)藏藥制劑114種，均有川藥制字批準(zhǔn)文號(hào)，如：扎嘎桑培、各求咔嚓、本穹覺(jué)昂等。此外，鄉(xiāng)城縣于2017年，引進(jìn)藏青蘭藥業(yè)有限公司，通過(guò)修建道路、土壤改良、灌溉建設(shè)等方式，將青麥鄉(xiāng)巴吾村荒地開(kāi)墾成公司中藏藥種植基地，栽種川西獐芽菜、甘蘭青蘭、板藍(lán)根和川黃芪等藥材。該公司研發(fā)中心研發(fā)中藏藥特色川黃芪、川西獐芽菜、獨(dú)一味和甘青青蘭直服飲片4個(gè)，并制定相應(yīng)的炮制標(biāo)準(zhǔn)。2019年4月，該公司研制的中藏藥品川西獐芽菜直服飲片炮制標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)四川省藥品標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)專(zhuān)家評(píng)審，已經(jīng)開(kāi)始量產(chǎn)。鄉(xiāng)城已建設(shè)4000平方米中藏藥飲片及直服飲片生產(chǎn)線(xiàn)，2019年產(chǎn)值達(dá)5000萬(wàn)元，預(yù)計(jì)在2020年產(chǎn)值可達(dá)1個(gè)億。同時(shí)，鄉(xiāng)城縣正在建設(shè)1000平方米中藏藥文化館，對(duì)中藏藥文化、學(xué)術(shù)交流和研發(fā)成果進(jìn)行展示，并以中藏藥文化及相關(guān)康養(yǎng)產(chǎn)品體驗(yàn)為主題，開(kāi)發(fā)藏藥浴、藏香、藥膳和藏藥養(yǎng)生茶等產(chǎn)品。

雅江縣中藏醫(yī)院由于藏醫(yī)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人數(shù)少(9人)，其中僅兩名藏醫(yī)有正式編制，6名都是臨時(shí)聘任，1名借調(diào)人員)，缺乏制劑人才和政府項(xiàng)目資金支持，沒(méi)有發(fā)展院內(nèi)制劑，提供給患者的藏藥均購(gòu)自甘孜州藏醫(yī)院或德格藏醫(yī)院。

巴塘縣中藏醫(yī)院有能力自制藏藥品種180余種，包括特色自制品種12種(如根據(jù)本地多發(fā)病研制的三種特色藥：皮膚病外用藥“波來(lái)根色”、心臟病藥“寧康得西”、絳蟲(chóng)病藥“白生日布”)，仿制品種54種(如該院生產(chǎn)的“達(dá)西得孜瑪”、“尤寧尼安”等成藥療效優(yōu)于其他地方生產(chǎn)的同類(lèi)藥)，但截至到2019年8月制劑許可證未能申報(bào)成功，院內(nèi)制劑除小規(guī)模試制外，不敢形成大規(guī)模生產(chǎn)，更不能開(kāi)展申報(bào)知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)等一系列工作。因此藏成藥多數(shù)外購(gòu)。

理塘縣院原有藏成藥資源112種，但因?yàn)獒t(yī)院搬遷原因，制劑室尚未建好，暫未開(kāi)展規(guī)范化生產(chǎn)，目前所用藏成藥是由康定州藏醫(yī)院和德格藏醫(yī)院購(gòu)進(jìn)，只重點(diǎn)打造保健用藏香和少量特色藏成藥。

除了以上因?yàn)橹扑幦狈θ瞬?、無(wú)制藥許可證、場(chǎng)地和儀器設(shè)備尚未配置完全、病患群體改變等原因外，藏藥制劑面臨的普遍問(wèn)題是藥材原料的缺乏問(wèn)題。四川南派藏藥所用來(lái)源主要有植物、動(dòng)物和礦物三大類(lèi)，其中以植物藥為主[4]。植物藥材原來(lái)缺乏原因有三，其一由于這些藏藥多數(shù)生長(zhǎng)在高海拔地區(qū)，生境及其脆弱，大量采挖后其種群數(shù)量很難在短時(shí)間內(nèi)得以恢復(fù)，經(jīng)過(guò)多年大量采挖，這些植物藥材野生資源逐年減少。經(jīng)初步調(diào)查，部分常用中藏藥材，如冬蟲(chóng)夏草、川貝母、羌活、大黃、紅景天等由于過(guò)度采集，天然資源已大幅度減少，產(chǎn)地自然生態(tài)環(huán)境已遭到一定程度的破壞[12]；其二、沒(méi)有開(kāi)展原料藥材的規(guī)模種植工作，藥材來(lái)源量不能穩(wěn)定供應(yīng)；其三，沙魯里山系地區(qū)培養(yǎng)藏醫(yī)人才的大專(zhuān)院校沒(méi)有開(kāi)設(shè)專(zhuān)門(mén)的藏藥專(zhuān)業(yè)，從事藏藥制劑工作的人員都是藏醫(yī)專(zhuān)業(yè)。缺乏認(rèn)識(shí)并能采挖藥材的專(zhuān)業(yè)藏藥人才。

3.5 門(mén)診量和病患選擇 鄉(xiāng)城縣藏醫(yī)院、得榮縣中藏醫(yī)院和巴塘縣中藏醫(yī)院的藏醫(yī)門(mén)診量均占全院門(mén)診量的60%以上。但其他四縣中藏醫(yī)院的門(mén)診量均未超過(guò)50%。雅江縣中藏醫(yī)院藏醫(yī)門(mén)診量占全院門(mén)診量的40%，理塘中藏醫(yī)院藏醫(yī)門(mén)診量占全院門(mén)診量的20%，木里縣中藏醫(yī)院藏醫(yī)門(mén)診量?jī)H占全院門(mén)診量的10%，稻城縣中藏醫(yī)院門(mén)診量?jī)H有5%。其原因如下：

雅江縣藏醫(yī)高級(jí)人才太少，僅有1名副高職稱(chēng)的藏醫(yī)，其余都是助理職稱(chēng)；理塘縣中藏醫(yī)院由于新建院區(qū)，正處于搬遷期間，各種醫(yī)療設(shè)施布置尚未完成；木里縣是22個(gè)民族混居的藏族自治縣，各民族文化互相影響交織，藏族人口僅占全縣總?cè)丝诘?2.82%，藏醫(yī)藥的社會(huì)影響力與其他藏區(qū)相比相差很大，許多木里群眾表示知道藏醫(yī)藥，但并不了解效果，就疾病治療的而言，他們更愿意選擇快速有效的西醫(yī)，藏醫(yī)的被冷落又造成了人才的流失，如冬嘎珠扎是木里縣民宗局的職員，他曾經(jīng)是木里縣中藏醫(yī)院的藏醫(yī)，他坦承自己轉(zhuǎn)行的原因之一是醫(yī)技長(zhǎng)期得不到施展，治病救人的抱負(fù)不能實(shí)現(xiàn)[10]；稻城縣中藏醫(yī)院位于著名的稻城亞丁風(fēng)景區(qū)所在地香格里拉鎮(zhèn)，由于當(dāng)?shù)芈糜螛I(yè)的發(fā)展，游客數(shù)量年年增長(zhǎng)，交通便利，外來(lái)文化的影響和沖擊，該醫(yī)院的業(yè)務(wù)主要以緩解游客的高原反應(yīng)和救治游客為主，院內(nèi)尚未取得醫(yī)師執(zhí)照的三名藏醫(yī)僅能為病人進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的針灸治療、或者開(kāi)具藏成藥處方。

3.6 藏醫(yī)藥傳承 寺廟傳承、民間私塾教育和家族傳承是藏醫(yī)藥傳承的傳統(tǒng)方式[13]，1952年，鄉(xiāng)城縣民間藏醫(yī)共有16人，大部分是寺廟里的喇嘛和尚，在民間行醫(yī)[14]。隨著《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《宗教事務(wù)條例》頒布和施行，寺廟不再也不可能為周?chē)傩仗峁┽t(yī)療服務(wù)，本來(lái)可以在寺廟里學(xué)習(xí)藏醫(yī)的年輕僧侶選修了別的課程，隨著老僧醫(yī)和民間老藏醫(yī)們的離世，藏醫(yī)技藝逐漸失傳[10]。

理塘縣囊索·嘉培藏醫(yī)是15世紀(jì)西藏著名的藏醫(yī)名家囊索·達(dá)杰所創(chuàng)立，傳承至今已經(jīng)過(guò)了八代醫(yī)師的傳承實(shí)踐，其尿診、切脈法、制藥等秘方獨(dú)具特色，第八代傳承人囊索·尖安益西在2018年被甘孜州政府認(rèn)定為此項(xiàng)州級(jí)非遺項(xiàng)目的傳承人。2013年6月18日甘孜藏族自治州第十一屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)公告第5號(hào)公布(自2013年8月1日起施行)的甘孜藏族自治州非物質(zhì)文化遺產(chǎn)條例中第二十八條規(guī)定：代表性傳承人和代表性傳承單位應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：按照師承形式或者其它方式選擇、培養(yǎng)新傳承人。囊索·尖安益西也按照此規(guī)定收徒，培養(yǎng)家族新的藏醫(yī)傳承人。

藏語(yǔ)和藏文在藏醫(yī)學(xué)的發(fā)展中起了重要作用，極大地促進(jìn)了原始藏醫(yī)學(xué)的誕生和發(fā)展?，F(xiàn)代高等學(xué)校中，藏醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)所使用的教材和教學(xué)語(yǔ)言都是藏文，藏醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作也大都是藏文的，很多典籍翻譯還不夠完善，所以扎實(shí)的藏語(yǔ)文基礎(chǔ)是學(xué)好藏醫(yī)藥知識(shí)的前提。由于沙魯里山系藏區(qū)各縣使用藏語(yǔ)方言與藏語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)差別較大，基礎(chǔ)教育中也長(zhǎng)期地忽視藏語(yǔ)文教育，當(dāng)?shù)貙W(xué)生和群眾學(xué)習(xí)藏醫(yī)藥知識(shí)存在較大的困難，年輕藏醫(yī)藏文化醫(yī)藥功底普遍較差，雖然當(dāng)?shù)卣罅Ψ龀植蒯t(yī)藥人才的培養(yǎng)，仍然不能較快地培養(yǎng)起接班人。

4 建議和對(duì)策

4.1 重視藏醫(yī)藥人才的培養(yǎng) 一種文化的繁榮和發(fā)展最關(guān)鍵的問(wèn)題就是人才問(wèn)題，南派藏醫(yī)藥創(chuàng)始人舒卡·郎尼多吉和其徒弟在著書(shū)立說(shuō)、培養(yǎng)人才、醫(yī)療救治等方面成就顯著，使南派藏醫(yī)藥得到空前的發(fā)展。公元18世紀(jì)初，藏醫(yī)藥大師班智達(dá)曲吉迥勒將失傳多年的“佐塔”煉制技術(shù)恢復(fù)，配置了以“仁青常覺(jué)”及“七十味珍珠丸”為主的各類(lèi)名貴藏藥，取得了新的重大成果，此后帶徒著書(shū)，使煉制“佐塔”技術(shù)得以進(jìn)一步傳承和發(fā)展[5]。藏醫(yī)早在公元八世紀(jì)就可以進(jìn)行復(fù)雜的外科手術(shù)，包括腦部開(kāi)顱手術(shù)[7]，比西醫(yī)要早1000多年，但現(xiàn)今已無(wú)人會(huì)使用這些傳統(tǒng)的手術(shù)器械，只能陳列在博物館里供人參觀(guān)。可見(jiàn)南派藏醫(yī)藥的傳承和發(fā)展歸根結(jié)底需要從培養(yǎng)人才方面去解決。

藏醫(yī)醫(yī)術(shù)的精進(jìn)源于對(duì)藏醫(yī)學(xué)典籍的研習(xí)、老師的手口傳授和臨床經(jīng)驗(yàn)，需要良好的藏文功底。因此，要加強(qiáng)當(dāng)?shù)刂行W(xué)生藏語(yǔ)文教育，出臺(tái)激勵(lì)政策鼓勵(lì)在藏文中專(zhuān)或高等院校中藏文功底好的學(xué)生學(xué)習(xí)藏醫(yī)專(zhuān)業(yè)，安排專(zhuān)項(xiàng)招生計(jì)劃，為藏醫(yī)藥發(fā)展儲(chǔ)備人才以逐步解決“人才匱乏”的問(wèn)題；對(duì)剛畢業(yè)從事藏醫(yī)工作的年輕醫(yī)生，應(yīng)鼓勵(lì)其跟隨名藏醫(yī)以“師帶徒”的方式學(xué)習(xí)2～3年；加強(qiáng)各中藏醫(yī)院之間的交流，從藏醫(yī)藥發(fā)展較好的醫(yī)院或機(jī)構(gòu)引進(jìn)技術(shù)和人才，開(kāi)展“傳、幫、帶”和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提供機(jī)會(huì)并鼓勵(lì)年輕藏醫(yī)參加各種有關(guān)藏醫(yī)藥的培訓(xùn)和進(jìn)修項(xiàng)目；引入靈活的地方醫(yī)師資格認(rèn)證機(jī)制，針對(duì)沙魯里山藏區(qū)的藏醫(yī)總體水平，制定能激勵(lì)當(dāng)?shù)夭蒯t(yī)提高醫(yī)術(shù)水平、積極鉆研弘揚(yáng)藏醫(yī)藥文化、增強(qiáng)其職業(yè)自信心和自豪感的地方醫(yī)師資格認(rèn)證機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)，這能給那些盡管中文和英文不太好、中西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)一般，但藏語(yǔ)藏文水平高、藏醫(yī)技術(shù)好、在病人中聲譽(yù)高的藏醫(yī)師在職業(yè)發(fā)展上一個(gè)較為公平的機(jī)會(huì)，也能激發(fā)他們的職業(yè)自豪感和傳承并發(fā)展藏醫(yī)藥文化的信心和動(dòng)力。

對(duì)民間尚存的名老藏醫(yī)，可制定一些優(yōu)惠政策幫助其申請(qǐng)“非物質(zhì)文化遺產(chǎn)”傳承人的身份或進(jìn)行“名藏醫(yī)資格認(rèn)證”工作，幫助其選配學(xué)生或徒弟，按3～5年/期，配以專(zhuān)項(xiàng)傳承經(jīng)費(fèi)，鼓勵(lì)名藏醫(yī)撰寫(xiě)經(jīng)驗(yàn)傳承記錄；為接受“師帶徒”學(xué)習(xí)方式的藏醫(yī)制定一些在醫(yī)師資格考試或職稱(chēng)評(píng)定方面的優(yōu)惠政策，設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)民間藏醫(yī)療站，鼓勵(lì)其定期定點(diǎn)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)坐診行醫(yī)，增加臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

4.2 加強(qiáng)藏醫(yī)藥文化的宣傳工作 首先，要充分地重視現(xiàn)有藏醫(yī)藥文化的發(fā)掘和保護(hù)，通過(guò)政府立項(xiàng)資助的方式鼓勵(lì)專(zhuān)家和專(zhuān)業(yè)人士實(shí)地調(diào)研，通過(guò)走訪(fǎng)民間藏醫(yī)、草醫(yī)、各大寺的僧醫(yī)，收集整理藏醫(yī)藥診療技術(shù)和藥物單方偏方秘方等，撰寫(xiě)并發(fā)表論文和報(bào)告，發(fā)表的期刊論文會(huì)擴(kuò)大藏醫(yī)藥文化的影響，并吸引更多專(zhuān)家學(xué)者前來(lái)研究。

沙魯里山系藏區(qū)各縣中藏醫(yī)院應(yīng)大力宣傳藏醫(yī)藥特色診療技術(shù)，將藏醫(yī)門(mén)診和藏藥打造成為中藏醫(yī)院的特色，通過(guò)各種新媒體手段對(duì)藏醫(yī)藥文化進(jìn)行宣傳，對(duì)名藏醫(yī)和成功醫(yī)案在公眾中進(jìn)行積極宣傳；舉辦藏醫(yī)藥展覽或宣傳會(huì)，定期開(kāi)展藏醫(yī)藥義診，切實(shí)深入到群眾普及藏醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)；采用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例傾斜等措施，激勵(lì)群眾嘗試性地接觸藏醫(yī)藥，提高群眾求醫(yī)問(wèn)藥的科學(xué)性和有效性。

盡快研發(fā)符合藏醫(yī)藥特色的專(zhuān)用臨床診療軟件，可設(shè)置為藏漢文雙語(yǔ)系統(tǒng)，便于各年齡段的臨床藏醫(yī)靈活使用，對(duì)癥治療，亦可增加藏醫(yī)的文化認(rèn)同感和自豪感；推廣藏醫(yī)藥科普APP、藏醫(yī)藥微課、藏醫(yī)藥養(yǎng)生講座等，通過(guò)手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、視頻等多種渠道讓青年一代的藏族人民認(rèn)識(shí)、認(rèn)同并接納藏醫(yī)藥。

4.3 發(fā)展藏藥材生態(tài)種植基地 藏醫(yī)藥用于治病的物質(zhì)基礎(chǔ)在于藏藥，目前沙魯里山系地區(qū)的藏醫(yī)制藥多以天然資源為主要原料。野生動(dòng)植物資源的商業(yè)采集會(huì)帶來(lái)的資源枯竭和生態(tài)環(huán)境破壞問(wèn)題，唯有發(fā)展藏藥材生態(tài)種植才是可持續(xù)發(fā)展的道路。首先應(yīng)組織專(zhuān)家對(duì)沙魯里山系地區(qū)野生藏藥材資源，特別是珍稀瀕危藏藥材進(jìn)行資源現(xiàn)狀調(diào)查和評(píng)價(jià)工作，建立并完善沙魯里山系地區(qū)野生藏藥材資源和珍稀瀕危藏藥材資源數(shù)據(jù)庫(kù)，做好藏藥材品種的原生地保護(hù)工作，制止過(guò)度采挖；出臺(tái)政策激勵(lì)藏藥材生產(chǎn)從傳統(tǒng)的野生采挖向規(guī)模化規(guī)范化種植和資源的保護(hù)性利用方向發(fā)展，選擇適宜地方，建立良種繁育基地和生態(tài)種植園，待充分積累經(jīng)驗(yàn)后，選擇有代表性的特色藥材逐步建立符合GAP要求的中藏藥材示范基地和生產(chǎn)基地，如，掌葉大黃(RheumpalmatumL.)、多花黃芪(AstragalusfloridulusPodlech)、秦艽(GentianamacrophyllaPall.)等常用且用量較大的藏藥材，為藏醫(yī)藥生產(chǎn)發(fā)展提供充足的原料，并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)利用的目標(biāo)。

5 結(jié)論

沙魯里山藏區(qū)各縣中藏醫(yī)院和藏醫(yī)院作為實(shí)踐、傳承和發(fā)展南派藏醫(yī)藥的平臺(tái)，為當(dāng)?shù)厝罕娞峁┎蒯t(yī)藥診療服務(wù)，不僅是當(dāng)?shù)匚麽t(yī)醫(yī)療體系的重要補(bǔ)充，其發(fā)展可弘揚(yáng)南派藏醫(yī)藥文化并推動(dòng)地區(qū)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展。經(jīng)過(guò)近40年的發(fā)展和建設(shè)，這些醫(yī)院的占地規(guī)模、基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療儀器設(shè)備配置都有很大的改進(jìn)，且重視藏傳佛教在患者求醫(yī)問(wèn)藥中的精神需求，并積極宣傳藏醫(yī)藥文化知識(shí)。這些醫(yī)院都面臨專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)不合理，缺乏高、精、尖藏醫(yī)藥藥人才，普遍存在“有編制，卻招不到可用人才”的尷尬局面。年輕藏醫(yī)醫(yī)術(shù)能力普遍不高，新培養(yǎng)的藏醫(yī)缺乏職業(yè)自豪感，而具有精湛藏醫(yī)技術(shù)的中老年藏醫(yī)因語(yǔ)言和計(jì)算機(jī)能力很難獲得官方認(rèn)證。建議剛畢業(yè)從事藏醫(yī)工作的年輕醫(yī)生應(yīng)跟隨名老藏醫(yī)以“師帶徒”的方式學(xué)習(xí)并實(shí)踐藏醫(yī)藥診療技術(shù)，地方政府應(yīng)引入靈活的地方醫(yī)師資格認(rèn)證機(jī)制，使名老藏醫(yī)可獲得官方認(rèn)證和職稱(chēng)晉升；各中藏醫(yī)院或藏醫(yī)藥應(yīng)用各種新技術(shù)，全方位宣傳藏醫(yī)藥特色診療技術(shù)，可持續(xù)利用野生藏藥材并逐步建立符合GAP要求的中藏藥材示范基地和生產(chǎn)基地以解決藏藥材短缺問(wèn)題。