張賀美 舒儀瓊

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038；2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱(chēng)甲減)臨床上常見(jiàn)于各種原因?qū)е碌难h(huán)中甲狀腺激素減少或甲狀腺激素抵抗引起的全身性代謝降低綜合征[1]。西醫(yī)根據(jù)其病變部位可分為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、中樞性甲狀腺功能減退癥和甲狀腺激素抵抗綜合征三種類(lèi)型，其中原發(fā)性甲減占全部甲減的90%以上，該部分甲減患者臨床可表現(xiàn)為畏寒、乏力嗜睡、體重增加等及多系統(tǒng)異常，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)昏迷、休克、心腎功能衰竭等危急癥狀，臨床上單純使用西藥治療效果局限[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲減的根本病機(jī)當(dāng)歸咎于脾腎陽(yáng)虛，臨床治療甲減時(shí)應(yīng)從此著手。近年來(lái)研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性甲減脾腎陽(yáng)虛型患者效果顯著。為了進(jìn)一步證實(shí)該療法的有效性，筆者對(duì)安徽中醫(yī)藥大學(xué)近年來(lái)門(mén)診及住院的96名脾腎陽(yáng)虛型原發(fā)性甲減患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年06月至2019年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的甲減患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分組成對(duì)照組和觀察組，每組各48 例。對(duì)照組男18例，女40例，年齡22～ 50歲，平均年齡(37.19±5.31)歲 ，病程0.3～10年，平均病程(2.26 ±1.21)年，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16.6～27.2,平均 (22.94±2.95)；觀察組男16例，女32例，年齡18～ 52歲,平均年齡(35.27±7.56)歲，病程0.2～12年，平均病程(2.34±1.19)年，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16.2～26.8，平均(22.39±2.87)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù) 《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》[5]關(guān)于甲狀腺功能減退癥標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查顯示促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)高于參考值正常范圍，游離四碘甲狀腺原氨酸(Free tetraiodothy roine4，F(xiàn)T4)及游離三碘甲狀腺原氨酸(Free tetraiodothy roine3，F(xiàn)T3)低于參考值正常范圍，伴隨甲減的癥狀和體征。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：依據(jù) 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]脾腎陽(yáng)虛證，即在以下主要癥狀和次要癥狀中，有三個(gè)主要癥狀和兩個(gè)次要癥狀。主要癥狀包括倦怠乏力、畏寒肢冷、納差腹脹、面色蒼白、身浮肢腫、腰膝酸軟、性欲減退。次癥包括表情淡漠、氣短懶言、夜尿頻多、或便秘或便溏、女子月經(jīng)不調(diào)等。舌脈可見(jiàn)舌質(zhì)淡、舌體胖大、苔白滑、脈沉遲。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)及脾腎陽(yáng)虛證中醫(yī)證型者；患者簽訂知情同意書(shū)；依從性較高的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺危象患者；各種甲狀腺炎；合并心、腎、肝功能障礙；有糖尿病、高血壓或冠心病基礎(chǔ)疾病者；正在哺乳或懷孕的人；對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏或體質(zhì)過(guò)敏者；精神病患者。

1.4 方法 在兩組入院后，均告知其注意休息，保持飲食均衡，補(bǔ)充充足的熱量和營(yíng)養(yǎng)。對(duì)照組給予左甲狀腺素鈉片口服[規(guī)格：50 μg/片，由德國(guó)默克公司生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)(H20140052)]。每天1次，初始劑量是25 μg，依據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果變化與臨床癥狀對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整，2～4周調(diào)整1次，每次可加 25 μg，最大劑量是每天150 μg。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬溫腎補(bǔ)脾方進(jìn)行治療。藥用：制附子5 g,熟地黃、當(dāng)歸、白術(shù)、菟絲子、茯苓12 g，黃芪20 g，山藥、山茱萸各15 g等。隨證加減：納差、乏力、畏寒明顯者加炒黨參15 g；浮腫明顯者加澤瀉、益母草各 15 g；反應(yīng)遲鈍、記憶力減退明顯者加郁金、益智仁10 g；伴有胸悶心慌可加瓜蔞皮15 g。每天1劑，分早晚2次水煎服。兩組均用藥觀察12周。觀察期間囑兩組禁食辛辣刺激性食物，禁飲濃茶，禁止使用其他治療原發(fā)性甲減的藥物。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前、治療后中醫(yī)癥候積分、血清FT3、FT4、TSH水平、血脂[甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]水平及臨床療效。以及在治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.6 療效評(píng)定 ①比較分析兩組治療前、后中醫(yī)癥候積分評(píng)分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，包括倦怠乏力、畏寒肢冷、納差腹脹、身浮肢腫、腰膝酸軟、性欲減退、表情淡漠、面色蒼白、氣短懶言、夜尿頻多、或便秘或便溏、女子月經(jīng)不調(diào)等，并按照臨床癥狀表現(xiàn)的嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕、中、重度，分別記為 0、1、2、3 分，患者得分越高說(shuō)明其癥狀越嚴(yán)重；②比較兩組治療前、治療后血清TSH、FT3、FT4水平，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)；③比較兩組治療前、治療后血脂水平。治療前、后均采用全自動(dòng)生化分析儀(OLY-MEAS AU600)測(cè)定；④臨床療效。顯效：患者上述臨床癥狀及體征痊愈或者顯著改善，激素水平指標(biāo)正常，中醫(yī)證候療效積分降低70%以上；有效：患者上述臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，激素水平指標(biāo)較治療前改善，中醫(yī)證候積分降低30%以上；無(wú)效：患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室激素指標(biāo)無(wú)明顯改善?？傆行?=(顯效 + 有效)例數(shù) / 總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、后中醫(yī)癥候積分比較 治療后，觀察組的中醫(yī)癥候積分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前、后中醫(yī)癥候積分比較 (分，

2.2 兩組治療前、治療后血清甲狀腺激素含量比較 治療后，兩組血清 TSH值均較治療前下降，F(xiàn)T3、FT4值較治療前上升，并且觀察組效果更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清甲狀腺激素含量比較

2.3 兩組治療前、治療后血脂水平的比較 治療后，兩組TC、LDL-C、TG含量均較治療前有所下降，但觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血脂水平比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療前后均無(wú)明顯不良反應(yīng)情況發(fā)生。

2.5 兩組臨床療效比較 治療后，對(duì)照組治療總有效率為70.83%，觀察組治療總有效率為89.58%，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥是甲減中常見(jiàn)的類(lèi)型，其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，臨床上常見(jiàn)病因包括甲狀腺組織受損及甲狀腺激素生物合成、釋放功能缺陷[8]。以甲狀腺激素分泌減少為主要臨床特點(diǎn)，因此激素替代是治療該病的首選治療方案，藥物以左甲狀腺素鈉應(yīng)用最為廣泛?，F(xiàn)代藥理研究[9]表明，左甲狀腺素鈉起效緩慢，但停藥后可持續(xù)數(shù)周。且該藥物的安全性與藥物劑量有關(guān)，在患者的耐受范圍內(nèi)是安全的，孕婦可以使用。但是，藥物過(guò)量會(huì)引起各種不良反應(yīng)，因此臨床劑量使用有所限制。而近年來(lái)中醫(yī)在調(diào)節(jié)甲狀腺的分泌系統(tǒng)上療效顯著，它可以通過(guò)調(diào)節(jié)激素分泌量，改善甲狀腺部分功能，且用藥多以溫腎陽(yáng)補(bǔ)脾藥為主，且臨床上能夠取得令人滿意的療效[10-15]。

原發(fā)性甲減可歸屬于“虛損”與“虛勞”范疇，發(fā)病與脾、腎兩臟密切相關(guān)。因日久飲食失?；蜻^(guò)食生冷，寒積胃脘，損及脾陽(yáng)，致水谷精氣不充，或用藥不當(dāng)，苦寒不過(guò)，吐瀉失司，損及脾胃，耗傷陽(yáng)氣，癥見(jiàn)食欲減退，健忘思睡，四肢乏力；或過(guò)度勞累，房事不節(jié)，縱情色欲，傷及腎氣，表現(xiàn)為腰膝酸軟，面目虛腫無(wú)華?；蚓貌　⑿录?，加之先天稟賦素不足，終致脾腎陽(yáng)虛。因此，脾腎陽(yáng)氣虛衰是其發(fā)病的根本病機(jī)。本文中自擬溫腎補(bǔ)脾方由制附子、白術(shù)、熟地、當(dāng)歸、、菟絲子、山藥、山茱萸、茯苓、黃芪為基本方組成，組方中制附子藥性大辛大熱，可溫腎陽(yáng)、補(bǔ)脾陽(yáng)，白術(shù)甘溫補(bǔ)氣，苦燥健脾，兩藥相合，奏溫腎補(bǔ)脾之功，共為君藥；熟地黃滋腎養(yǎng)陰填精，黃芪益氣固表，與附子、白術(shù)相伍可助附、白溫腎補(bǔ)脾之功效，為臣藥；山茱萸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，山藥補(bǔ)益肝脾,當(dāng)歸補(bǔ)血活血，菟絲子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益腎精，并能固腎精，對(duì)腎虛不固之證療效顯著，再加以茯苓利水滲濕，寓泄于補(bǔ)之中，共為佐藥。以上諸藥同用，溫腎兼顧補(bǔ)脾，使腎陽(yáng)得沖而虛損易復(fù)，共奏溫腎陽(yáng)、補(bǔ)脾氣之功效。且經(jīng)現(xiàn)代藥理研究[16]證實(shí)，附子具有鎮(zhèn)痛抗炎作用，附子入煎劑對(duì)急性炎癥有明顯抑制作用。實(shí)驗(yàn)亦表明，甲醛或蛋清可致小鼠關(guān)節(jié)腫脹。但在大量服用附子水或湯劑后，可有效緩解小鼠關(guān)節(jié)腫脹癥狀。附子的抗炎機(jī)制主要是因?yàn)樗茉谠鰪?qiáng)毛細(xì)血管通透性和充分抑制肉芽腫等問(wèn)題上發(fā)揮重要作用。當(dāng)歸、山藥亦具有顯著抗炎效果，可抑制炎癥因子釋放，黃芪、澤瀉可改善機(jī)體代謝，且上述諸藥均有免疫調(diào)節(jié)作用[17-20]。在上述藥物的共同作用下，不僅對(duì)于緩解其臨床癥狀作用明顯，還能有效抑制機(jī)體過(guò)度的免疫反應(yīng)，避免機(jī)體炎癥因子的大量釋放，同時(shí)結(jié)合西醫(yī)治療進(jìn)一步增強(qiáng)臨床療效。

本研究結(jié)果證實(shí)，自擬溫腎補(bǔ)脾方聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療脾腎陽(yáng)虛型原發(fā)性甲狀腺功能減退癥能有效改善其臨床癥狀和甲狀腺功能，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究尚未對(duì)其長(zhǎng)期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)深入研究，探索中西醫(yī)結(jié)合治療該病的療效。