靳永輝 張麗莉 王俊鶴

河南省鶴壁市人民醫(yī)院,河南 鶴壁 458030

甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺激素分泌、合成不足或缺少，所致的以甲狀腺功能減退為重要特征的疾病，臨床一般表現(xiàn)為易疲勞、怕冷、體重增加、反應(yīng)遲鈍等，嚴(yán)重者可引起心血管、呼吸、消化、神經(jīng)、肌肉骨骼等多個(gè)系統(tǒng)功能異常，甚至?xí)霈F(xiàn)粘液性水腫昏迷，對(duì)患者日常生活及生命造成嚴(yán)重影響[1]。甲狀腺素替代治療是臨床治療甲減首選方案，它在外周組織內(nèi)脫碘，產(chǎn)生足量T3以滿足生理需要，其治療效果已得到廣大患者的認(rèn)可。有研究[2]表明，外源性甲狀腺素并不能完全適應(yīng)人體需要，甲狀腺素替代治療后部分患者會(huì)因不適應(yīng)外源性甲狀腺素而產(chǎn)生神經(jīng)認(rèn)知障礙。鑒于此，本研究在甲狀腺素替代治療基礎(chǔ)上加用溫腎扶脾方治療，中醫(yī)治療甲減并非是直接補(bǔ)充甲狀腺激素，而是從調(diào)節(jié)全身陰陽(yáng)、調(diào)補(bǔ)先后天之本、調(diào)理免疫功能入手，以恢復(fù)患者甲狀腺分泌功能，從而提高甲狀腺激素水平，改善臨床癥狀[3]。本研究旨在分析其效果及對(duì)患者甲狀腺功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2019年8月期間我院住院治療的129例原發(fā)性甲狀腺功能減退患者作為本研究觀察對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組64例，男女比例30:34；年齡30～51歲，平均(40.38±3.06)歲；病程5～26個(gè)月，平均(15.71±0.94)個(gè)月；觀察組65例，男女比例33∶32；年齡32～48歲，平均(40.19±3.24)歲；病程7～25個(gè)月，平均(15.83±0.80)個(gè)月。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 兩組經(jīng)血清學(xué)檢查顯示促甲狀腺激素(TSH)升高>4.5mIU/L，T3攝取試驗(yàn)降低，符合原發(fā)性甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，中醫(yī)診斷參見(jiàn)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]脾腎陽(yáng)虛證：畏寒肢冷、乏力易疲、腰膝酸軟、水腫、大便溏，舌淡，苔薄白，脈沉無(wú)力。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)，年齡范圍18～70歲，通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除甲狀腺癌，排除近期采取相關(guān)藥物治療者，排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全者，排除對(duì)本研究所用藥物存在禁忌者者等。

1.4 治療方法 對(duì)照組接受左甲狀腺素鈉片(MerckKGaADarmstadt，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140052，規(guī)格：50 μg/片)治療，起始劑量25 μg/次，每天1次，2～4周后逐漸增加劑量至50 μg/次，每天1次。觀察組接受左甲狀腺素鈉片治療的同時(shí)，加用溫腎扶脾方治療，組方：附子9 g,干姜10 g,白術(shù)15 g,補(bǔ)骨脂12 g,菟絲子10 g,丹參10 g,陳皮12 g,茯苓10 g,生甘草10 g。水煎服，約取藥汁300 mL，分早晚兩次溫服，兩組均以15 d為1個(gè)療程，持續(xù)治療4個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) ①兩組均于治療前后采用全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀檢測(cè)患者血清中游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、TSH、甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)及甲狀腺過(guò)氧化酶抗體(TPO-Ab)水平；②兩組均于治療前后采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中髓過(guò)氧化物酶(MPO)及單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1);③依據(jù)脾腎陽(yáng)虛證之畏寒肢冷、腰膝酸軟、神疲乏力、水腫等證候無(wú)、輕、中、重計(jì)0、2、4、6分，得分越高提示證候越嚴(yán)重。

1.6 療效判定 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]結(jié)合中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)患者治療效果。治愈：臨床癥狀消失，中醫(yī)證候積分為0分或降低程度≥90%；顯效：臨床癥狀明顯減輕，中醫(yī)證候積分降低程度≥70%而<89%；有效：臨床癥狀減輕，中醫(yī)證候積分降低程度≥40%而<69%；無(wú)效：臨床癥狀未見(jiàn)改善，中醫(yī)證候積分降低程度<39%?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺功能比較 治療前，兩組FT3、FT4等甲狀腺功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組FT3、FT4高于對(duì)照組，TSH、TG-Ab及TPO-Ab均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較

2.2 MPO、MCP-1及中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組MPO、MCP-1及中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組MPO、MCP-1及中醫(yī)證候積分均明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后MPO、MCP-1及中醫(yī)證候積分比較

2.3 臨床療效 治療后，對(duì)照組總有效率76.56%，觀察組總有效率95.38%，兩組臨床療效比較，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

3 討論

甲狀腺功能減退癥是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是粘多糖在組織和皮膚內(nèi)堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫和全身性代謝降低[7]。甲狀腺功能減退可根據(jù)病變部位分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性，即由于甲狀腺本身病變引起的甲減稱為原發(fā)性甲減，由于垂體疾病引起的TSH分泌減少稱為繼發(fā)性甲減，由于下丘腦疾病引起的TRH分泌減少稱為三發(fā)性甲減[8]。其中原發(fā)性甲減在臨床較為多見(jiàn)，約占成人甲減的90%以上，而自身免疫性甲狀腺炎是引起原發(fā)性甲減的主要原因，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等，由于甲狀腺自身炎癥及免疫性損傷，造成甲狀腺萎縮或腫大，導(dǎo)致甲狀腺濾泡、膠質(zhì)部分減少或消失，嚴(yán)重影響甲狀腺功能，使甲狀腺激素合成分泌減少，從而導(dǎo)致甲減的發(fā)生[9]。在臨床治療上，甲狀腺素替代治療是首選方案，左甲狀腺素鈉片是人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉，它可在體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)變成三碘甲狀腺原氨酸，補(bǔ)充體內(nèi)甲狀腺素，促進(jìn)機(jī)體代謝，提高交感-腎上腺系統(tǒng)感受性，從而維持人體生理功能。有研究[10]顯示，外源性甲狀腺素并不能完全適應(yīng)機(jī)體需求，部分患者可產(chǎn)生神經(jīng)認(rèn)知障礙。

在中醫(yī)典籍文獻(xiàn)中，尚無(wú)與甲狀腺功能減退癥相對(duì)應(yīng)的病名記載，依據(jù)其乏力易疲、面色蒼白、畏寒肢冷、腰膝酸軟、水腫等證候特征，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)之“虛勞”范疇，所謂凡慢性虛弱性疾病或功能減退性疾病皆歸于虛勞。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病由先天稟賦不足、后天飲食損傷、外邪侵入、藥物中毒等多種原因?qū)е?，在這些因素作用下，損傷了機(jī)體陽(yáng)氣，造成臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，發(fā)為本病。其中陽(yáng)虛貫穿該病的發(fā)生始末，病變主要涉及脾腎二臟，脾為后天之本，其賴以命火之溫煦，腎為先天之本，須依靠脾土之滋養(yǎng)，二者互相資生，互相轉(zhuǎn)化。若腎陽(yáng)虛衰則命火衰微難以溫煦脾陽(yáng)，而致腎病及脾；若脾陽(yáng)先虛，則氣血生化無(wú)源，無(wú)以滋養(yǎng)腎精，而致脾病及腎，故無(wú)論脾陽(yáng)先虛或腎陽(yáng)先衰，則最終可發(fā)展至脾腎陽(yáng)虛之證，癥見(jiàn)疲倦乏力、形寒肢冷、腰膝酸軟、面色蒼白。該病以陽(yáng)虛為本，以痰濁、瘀血為發(fā)病為標(biāo)，脾虛則運(yùn)化失職，而致水濕停聚，聚而成痰，腎虛則無(wú)以溫煦血液運(yùn)行，而致血行不暢、瘀血內(nèi)阻，故而治療應(yīng)以溫陽(yáng)益腎、健脾益氣為主，以活血化瘀、健脾化痰、扶正固本為輔。溫腎扶脾方中附子為辛熱純陽(yáng)之品，歸心、脾、腎經(jīng)，其能上助心陽(yáng)、中補(bǔ)脾陽(yáng)、下壯腎陽(yáng)，為補(bǔ)火助陽(yáng)之要藥干姜辛熱溫散，歸脾、心、胃、肺經(jīng)，善助養(yǎng)脾胃之陽(yáng)氣，二者合為君藥，以補(bǔ)脾腎陽(yáng)虛；白術(shù)歸脾、胃經(jīng)，善健脾益氣、燥濕利水，補(bǔ)骨脂、菟絲子均歸脾、腎經(jīng)，善補(bǔ)脾益腎，三者合為臣藥，以補(bǔ)益脾腎、益氣扶正；佐以丹參、陳皮、茯苓，用以祛瘀、化痰、行水，以解標(biāo)實(shí)之證；生甘草為使，補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥；全方配伍，共奏溫補(bǔ)脾腎、益氣化痰、祛瘀扶正之功效。

TG-Ab是甲狀腺組織主要的自身抗體，它與甲狀腺組織的損傷密切相關(guān)，從而造成各種甲狀腺疾病，引發(fā)甲減[11]。TPO-Ab是自身免疫性甲狀腺疾病的重要的診斷指標(biāo)，它可以通過(guò)細(xì)胞介導(dǎo)和抗體依賴的細(xì)胞毒作用使甲狀腺激素分泌不足，從而造成自身免疫性甲狀腺疾病，引發(fā)甲減[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組FT3、FT4均高于對(duì)照組，TSH、TG-Ab及TPO-Ab均低于對(duì)照組，觀察組MPO、MCP-1及中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，表明西藥聯(lián)合溫腎扶脾方能明顯減輕自身免疫性甲狀腺疾病帶來(lái)的損傷，顯著改善甲狀腺分泌功能，提高甲狀腺激素水平。這可能與溫腎扶脾方之補(bǔ)腎益精、健脾益氣之功效有關(guān)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[13-14]表明，菟絲子、白術(shù)具有補(bǔ)精益腎、補(bǔ)脾益氣等功效，其能夠調(diào)節(jié)脾腎之陽(yáng)氣，調(diào)理機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-靶腺軸(腎上腺、甲狀腺、性腺)功能，改善甲狀腺分泌功能，提高甲狀腺激素水平。補(bǔ)骨脂具有溫陽(yáng)益腎之功效，其能夠顯著改善甲狀腺功能減退癥小鼠模型的甲狀腺功能，降低甲狀腺球蛋白抗體，減輕甲狀腺炎對(duì)甲狀腺的傷害，從而改善甲狀腺分泌功能[15]。

綜上所述，西藥聯(lián)合溫腎扶脾方能有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，顯著減輕甲狀腺炎對(duì)甲狀腺本身的損害，從而改善甲狀腺分泌功能，提高甲狀腺激素水平，緩解甲減癥狀，提高治療效果。